出血性腦卒中

1、.1.2 出血性腦卒中：是指非創(chuàng)傷性的自發(fā)性顱內(nèi)出血,常見病 因包括高血壓腦動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形、腦淀 粉樣血管病、煙霧病以及凝血障礙性疾病等。 急性腦血管疾?。悍Q為腦血管意外（腦卒中、中風(fēng) ）分為: 缺血性和出血性兩大類,出血性腦卒中主要分為：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血.3是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血發(fā)病率高，占全部腦卒中203080%以上由高血壓性腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈病變引起,固又 稱高血壓動(dòng)脈硬化性腦出血.4 高血壓性腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈硬化 高血壓性腦動(dòng)脈硬化時(shí)可有腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈透明變性、纖維 素樣壞死，病變管壁在血流沖擊下形成微動(dòng)脈瘤 導(dǎo)致腦動(dòng)脈管壁薄弱的其它疾病 血液系統(tǒng)疾病腫瘤卒中 其它危

2、險(xiǎn)因素 1.高血壓 2.心臟病 3.糖尿病 4.短暫性腦缺血與腦血管疾病史 5.吸煙和酗酒 6.高脂血癥.5 多為腦動(dòng)脈深穿支破裂所致 豆紋動(dòng)脈最為常見，次為丘腦穿通動(dòng)脈 多發(fā)于大腦半球基底核區(qū)，次為腦葉、腦橋、小腦和腦室 等 出血可直接破壞腦組織 血腫擠壓周圍組織，引起腦組織水腫、顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重 可引起腦疝.6 基底節(jié)區(qū)出血：50%60% 殼核出血 內(nèi)囊外側(cè)型出血，為高血壓性腦出血最常見的類型 丘腦出血 尾狀核頭出血 腦葉出血：5%10% 腦干出血 腦橋出血：10% 延髓出血 小腦出血：10% 腦室出血：3%5%.7 頭顱CT MIR（磁共振檢查） 腦血管造影 MRA（磁共振血管造影）、C

3、TA（血管成像） 、 DSA（數(shù)字減影血管造影技術(shù)） 腰穿腦脊液檢查 血、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)等檢查.8 大于50歲，多有長期高血壓病史 活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全身癥狀 偏癱、偏身感覺障礙、失語等局灶神經(jīng)體征 CT見腦內(nèi)出血病灶與其他類型腦卒中、腦外傷后硬膜下出血、內(nèi)科疾病鑒別.9 一、基本原則 脫水降顱內(nèi)壓 調(diào)控血壓 防止繼續(xù)出血 防治并發(fā)癥 二、內(nèi)科治療 1、 一般治療 2、 脫水降顱 3、 調(diào)控血壓 4、 亞低溫治療 5、 并發(fā)癥處理 6、上消化道出血 7、肺部感染 三、外科治療 1、微創(chuàng)顯微鏡手術(shù)治療 2、CT引導(dǎo)下定向血腫抽取和血凝決溶解治療 3、利用Me

4、te分析研究出血性腦卒中手術(shù)治療 .10 與出血部位、量及是否有合并癥有關(guān)，出血量大、全身情況差者，病死率高 腦干出血病死率高達(dá)70% 大腦半球出血約為20% 總病死率為30%40% 存活患者中，病殘率達(dá)70%.11 蛛網(wǎng)膜下腔出血： 是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表 面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性SAH 。此外，臨床還可見因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā)性SAH。.12 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤： 好發(fā)于30歲以上成年人，占50%85% 腦動(dòng)靜脈畸形： 多見于青少年和兒童 腦底異常血管網(wǎng)病 其他： 高血壓腦動(dòng)脈硬化、

5、血管炎等.13 內(nèi)容積增加 顱內(nèi)壓增高 腦疝 血顱液刺激腦膜 劇烈頭痛及腦膜刺激征 刺激丘腦下部和腦干 高熱、植物神經(jīng)功能紊亂 急慢性梗阻性腦積水、交通性腦積水 腦動(dòng)脈痙攣 腦梗死.14絕大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)，尤其是Wills環(huán)的動(dòng)脈分叉處 青壯年多見 突然起病，可有劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因，少數(shù)起病前有頭痛、頭暈、視 物模糊或長期間歇慢性頭痛史 主要癥狀 突然發(fā)生的頭部劇烈脹痛，位于前額、枕部或全頭部，常伴有惡心、噴射性嘔吐，意識(shí)障礙定位體征 腦膜刺激征 眼底改變.15 并發(fā)癥 再出血，4周內(nèi)，第2周尤多見 腦血管痙攣，發(fā)病早期或1-2周出現(xiàn) 腦積水 其他：癲癇發(fā)作、低鈉血癥、上消化道出血，發(fā)熱

6、等.16頭顱CT或（MIR檢查（磁共振檢查）CT是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血快速、安全的手段，作為診斷本病的首選檢查腰穿腦脊液檢查腦血管造影DSA（數(shù)字減影血管造影技術(shù)）、MRA（磁共振血管造影）、CTA（血管成像）經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）.17 診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、CT檢查和CSF的檢查結(jié)果，可進(jìn)行確診 鑒別診斷 各種原因引起的腦膜炎 其他類型腦卒中.18 急性期治療原則上是制止繼續(xù)出血、降低顱內(nèi)壓、去除病 因、防治并發(fā)癥，降低病死率和致殘率 一般治療及對(duì)癥治療 避免繼續(xù)出血或再出血誘因 對(duì)癥處理 降低顱內(nèi)壓 防治再出血 安靜休息，絕對(duì)臥床4-6周 調(diào)控血壓 止血治療 外科手術(shù) 防治腦血管痙攣

7、 維持正常血容量和血壓 早期使用鈣通道阻滯劑：尼莫地平.19早期手術(shù)防治腦積水藥物治療腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)腦脊液置換治療腦脊液分流術(shù).20 （動(dòng)脈瘤首次出血約25%死亡；再出血病死率約50% 腦血管畸形和動(dòng)脈硬化引起的預(yù)后較好。）由和于病變部位、病灶大小的不同，腦卒中導(dǎo)致的障礙及嚴(yán)重程度也 不同。其起引的障礙具有多樣性復(fù)雜性。：偏癱 70-85% 移動(dòng)障礙 70-85% 視知覺障礙 60-75%日常生活活動(dòng)能力 完全依賴40-65% 需要幫助 20-60% 構(gòu)音障礙 55% 坐位平衡 45% 抑郁 40% 本體感覺障礙 40% 偏盲 20% 失語 2-35% 吞咽困難 15-35% 偏側(cè)忽略

8、 10-35% 近記憶喪失 10-20%.21 .22 （一） 肌力評(píng)定（國際上普遍應(yīng)用的Lovett方法，將肌力檢查結(jié)果分為六 級(jí)） （二） 關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定 （三) 肌張力的評(píng)定 痙攣是指在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，腦干和脊髓不受大腦 控制而反射性地亢進(jìn)，而使局部對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的阻力增大的一種狀 態(tài)。痙攣的評(píng)定，一般使用改良Ashworth痙攣量表 （Burnnstrom）腦卒中運(yùn) 動(dòng)功能評(píng)定及恢 復(fù)六階段） （六）步行能力評(píng)定 （七）協(xié)調(diào)與平衡評(píng)定 （八）心肺功能評(píng)定 （九）日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定（ 日常生活能力是指人們 在每日生活中，為了完成自己的衣、食、住、行，保持個(gè)人的衛(wèi)生整潔和獨(dú)立地

9、 在社會(huì)中生活所必須進(jìn)行一系列基本活動(dòng) ） .23.24階段階段前臂前臂手手下肢下肢 無任何 運(yùn)動(dòng)，肌張力低遲緩。開始出現(xiàn)痙攣，肢體出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng) 痙攣明顯，可隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，并有一定的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動(dòng)的分離運(yùn)動(dòng)：（1）手能置于腰后部。（2）肩在0，前臂可旋前旋后。（3）在肘關(guān)節(jié)伸直的情況下，肩關(guān)節(jié)可前屈90（1） 痙攣明顯減弱，基本脫離共同運(yùn)動(dòng)，能完成比較復(fù)雜的分離運(yùn)動(dòng)：（1）肘伸直肩關(guān)節(jié)可外展90（2）在肘關(guān)節(jié)伸直，肩關(guān)節(jié)前屈30-90時(shí)，前臂可旋前和旋后。（3）肘關(guān)節(jié)伸直、前臂中立位，臂可上舉過頭。痙攣基本消失，分離運(yùn)動(dòng)正常或接近正常，但速度比健側(cè)慢（5秒）無

10、任何運(yùn)動(dòng)，肌張力低遲緩。僅有輕微的屈曲。能勸止曲屈，呈半握拳狀，手指不能伸直。能側(cè)捏及松開拇指，手指可有半隨意的小范圍的伸展。手能抓握球狀物和圓柱狀物，手指可能集體伸展，但不能單獨(dú)伸展。能進(jìn)各種抓握動(dòng)作，但比健側(cè)稍差。無任何運(yùn)動(dòng)，肌張力低遲緩。出現(xiàn)小范圍的隨意運(yùn)動(dòng)。隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，再戰(zhàn)為何坐位時(shí)，有髖、膝、踝的共同性屈曲。在坐位時(shí)，可屈膝90以上，可使足滑到椅子下方。在足根不離地的情況下能做足背屈。能完成更復(fù)雜的分離運(yùn)動(dòng)：（1）直立位，髖伸展位，能屈膝（2）直立位，膝伸直，足可背屈。分離運(yùn)動(dòng)大致正常，髖、膝、踝關(guān)節(jié)各種運(yùn)動(dòng)能做出。.25 階段：為腦卒中急性期，為發(fā)病后數(shù)日至2 周，患側(cè)上下肢

11、體呈遲緩性癱瘓，肌力多為0級(jí)，這是由于錐體系休克所至。 階段：為發(fā)病后約2周后，出現(xiàn)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、劑量開始增加，肌張力開始增高，痙攣、共同運(yùn)動(dòng)開始出現(xiàn)。 階段：痙攣加重，可隨意進(jìn)行共同運(yùn)動(dòng)， 階段：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)。 階段：痙攣明顯減弱，軀體運(yùn)動(dòng)以分離運(yùn)動(dòng)為主。、階段相當(dāng)于病后第五周至3個(gè)月。 階段：痙攣基本消失，共同運(yùn)動(dòng)消失，分離運(yùn)動(dòng)基本正常。.26中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后（大腦損傷），由于大腦對(duì)低級(jí)中樞（脊髓、腦干）調(diào)節(jié)和控制的喪失，導(dǎo)致原始反射出現(xiàn)，即正常的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)和執(zhí)行受到干擾、破壞，而異常情況出現(xiàn) 異常情況： 1. 肌張力降低（肌弛緩、軟癱） 2. 肌痙攣（肌張力增高、硬癱）

12、 3. 運(yùn)動(dòng)方式（模式）異常 4. 正常的姿勢反射喪失 5. 運(yùn)動(dòng)控制能力喪失 注意： 1. 防止一切引起肌痙攣的訓(xùn)練方式。如：增加肌力的訓(xùn)練、讓病人多走、多練。 2. 防止強(qiáng)化共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)的異常運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練方法。 3. 根據(jù)患者所處的不同階段，障礙的性質(zhì)和程度，在評(píng)定的基礎(chǔ)上，采用相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練方法。.27最大限度地改善、提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，提高患者的ADL能力，回歸家庭和社會(huì)。1. 抗痙攣模式（患者在仰臥位時(shí)）頭部：患側(cè)頸部側(cè)屈，面部轉(zhuǎn)向健側(cè)。 軀干： 患側(cè)軀干向患側(cè)側(cè)屈并向后方旋轉(zhuǎn)。肩胛骨： 后撤，下沉。 骨盆： 上抬并向后方旋轉(zhuǎn)。肩關(guān)節(jié)： 內(nèi)收、內(nèi)旋。 髖關(guān)節(jié)： 伸展、外收、外旋。

13、肘關(guān)節(jié)： 屈曲。 膝關(guān)節(jié)： 伸展或過伸。前臂： 旋前。 踝關(guān)節(jié)： 跖屈內(nèi)翻。腕關(guān)節(jié)： 屈、尺偏。 趾： 屈、內(nèi)收。拇指： 內(nèi)收、屈曲。手指： 屈曲。.28.29由于患側(cè)軀干的背闊肌，使肩關(guān)節(jié)下降的肌肉（斜方 ?。┑寞d攣和患側(cè)軀干的感覺減弱或喪失常常導(dǎo)致患側(cè)軀干短縮，牽 拉患側(cè)軀干的屈肌將緩解 臥位俯臥位（向健側(cè)翻身） 軀異常的肌張力，從而達(dá)到矯正患者的姿勢牽拉患側(cè)軀干 使之伸展。 A. 牽拉軀干 患者健側(cè)臥位，治療師站立于患者身后一只手扶其肩部，另一手扶起髖部，雙手作相反方向的牽拉動(dòng)作，再最大牽拉范圍內(nèi)停留數(shù)秒鐘。 B. 橋式運(yùn)動(dòng) C. 患者被動(dòng)從仰 D. 中心關(guān)鍵點(diǎn)的控制.30.31 （2）

14、肩部抗痙攣模式： A.肩向前、向上方伸展。 B.巴氏握手，向前向上舉。 C.患者仰臥位，治療師一手抓住患側(cè)上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活動(dòng)肩胛。 D.患者臥位上肢向上舉900 向上伸。 E.治療師將患側(cè)上肢外旋位并充分上提。.32.33 （3）上肢抗痙攣模式：是患側(cè)上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。 （4）下肢抗痙攣模式：輕度屈髖、屈膝、內(nèi)收、內(nèi)旋下肢，踝關(guān)節(jié)背屈、伸趾。 （5）手的抗痙攣模式： a 巴氏握手 b 將患側(cè)腕關(guān)節(jié)、手指伸展，拇指外展并使之處于負(fù)重位 c 將腕關(guān)節(jié)處于伸展位，再牽拉拇指和手指 d 患手屈曲痙攣時(shí)，治療師將該腕屈曲使手指打開并牽拉 e 雙

15、手抱膝運(yùn)動(dòng).34.352.仰臥位訓(xùn)練 （1）.關(guān)節(jié)和肌肉的被動(dòng)運(yùn)動(dòng) （2）.關(guān)節(jié)和肌肉的主動(dòng)+被動(dòng)運(yùn)動(dòng) （3）.關(guān)節(jié)和肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng) （4）.關(guān)節(jié)和肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)+阻力.363. 坐位訓(xùn)練 （1）正確的坐姿與頭、頸、軀干的訓(xùn)練： a. 正確的坐姿：軀干直立、兩肩平放、頭端正、重心放在兩則臀部之中位。 b. 頭/頸/軀干的訓(xùn)練：頭和軀干向健側(cè)轉(zhuǎn)（牽拉患側(cè)軀干?。?骨盆屈伸運(yùn)動(dòng)（軀干的屈伸運(yùn)動(dòng)） 雙手推巴氏球訓(xùn)練 向患側(cè)重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練.37（2）上肢的訓(xùn)練： a.上肢抗痙攣模式負(fù)重 b.頭、軀干向健側(cè)旋轉(zhuǎn)：雙手交叉抱肩，用健手帶動(dòng)患肩向健側(cè)旋轉(zhuǎn)。 c. 巴氏握手臂伸直，向健側(cè)移動(dòng)。（3）下肢的訓(xùn)練：

16、a. 足著地踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練 b. 患腿上抬訓(xùn)練 c. 內(nèi)收、內(nèi)旋訓(xùn)練 d. 夾球訓(xùn)練 e. 翹二郎腿訓(xùn)練.384.從坐位到站立位的訓(xùn)練：5.站立位的訓(xùn)練：.396.步行訓(xùn)練7.上下樓梯訓(xùn)練.40 1.上肢多練肩關(guān)節(jié)伸，肘關(guān)節(jié)伸，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)伸，手指張開。盡量少練上述相反的運(yùn)動(dòng)。 2.下肢多練屈髖屈膝，內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，背屈踝關(guān)節(jié)。 3.患者臥位時(shí)應(yīng)及時(shí)擺放抗痙攣的體位。 4.患者盡量少練力量型的訓(xùn)練，少練可引起肌張力增高，痙攣加重的項(xiàng)目。 5.患者功能改善后，應(yīng)定期進(jìn)行維持性的康復(fù)訓(xùn)練。.41吞咽功能障礙主要的原因是： 1.面部肌肉控制能力差，表現(xiàn)為張頜（嘴）、閉唇差； 2.舌肌控制、協(xié)調(diào)能力差，表現(xiàn)為舌的伸縮、抬高、卷舌、舌尖上下運(yùn)動(dòng)差； 3.呼吸控制能力差，表現(xiàn)為呼吸淺，屏住呼吸差。.42 能與康復(fù)治療師配合，并能理解其口令、動(dòng)作。 應(yīng)能保持坐位或半臥位。.43.44 1 閉頜訓(xùn)練（患者坐位、直立，康復(fù)治療師幫助患者閉頜并使其 保持正確的閉頜位置（中立位） 2 閉唇訓(xùn)練（患者坐位、直立，康復(fù)治療師讓患者閉頜并用手指 指出其活動(dòng)能力差的唇的區(qū)域，讓其輕輕閉唇） 3 舌運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練（患者坐位、直立，康復(fù)治療師用食指（或壓舌 板）壓舌前三分之一部位，并做水平震顫，震顫幅度應(yīng)小