手衛(wèi)生依從性PDCA循環(huán)管理6頁

1、 手衛(wèi)生依從性PDCA循環(huán)管理醫(yī)院感染是當前醫(yī)院管理的一大難題，是影響醫(yī)療質(zhì)量的主要問題，也成為病人安全的一項重大威脅。其中，醫(yī)務(wù)人員的手是醫(yī)院外源性感染的主要傳播途徑，所以手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染散發(fā)和流行暴發(fā)非常重要的因素。手衛(wèi)生（handhygiene）：是指醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。從2012年起我院開展了手衛(wèi)生依從性調(diào)查，檢查發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生合格率低。為提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，我院于2013年將PDCA循環(huán)應用到醫(yī)院手衛(wèi)生管理中，使醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性有很大程度的提高。PDCA循環(huán)是能使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質(zhì)量管理中得到了廣泛的應用，

2、它是開展所有質(zhì)量活動的科學方法。改進和解決質(zhì)量問題，趕超先進水平的各項工作，都要運用PDCA循環(huán)的科學程序。它的運作模式如圖1所示： 根據(jù)PDCA要求，我院執(zhí)行手衛(wèi)生管理具體情況如下：一、Plan(計劃）1. 資料收集：通過每季度對各科室部分醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性情況進行抽查，得到一段時期內(nèi)我院醫(yī)護人員手衛(wèi)生合格率數(shù)據(jù)。如圖2： 2.分析原因：根據(jù)我院前期手衛(wèi)生依從性差的問題，我們從制度、培訓、環(huán)境、人員四個方面分析了原因，并以魚骨分析圖（圖3）方式展示如下： 培 訓 制 度 手衛(wèi)生依從性差 培訓形式單一 科室監(jiān)控欠有力 參加人員數(shù)量不足 考核機制不完善 新近人員未能及時培訓 獎懲制度落實不到

3、位 帶教實習生時未規(guī)范示范 未熟練掌握洗手指針 洗手設(shè)施不完善 缺乏正確洗手或擦手知識 手衛(wèi)生用品取得欠方便 擔心清潔用品的安全性 院內(nèi)洗手氛圍不足工作忙碌，無時間洗手 懷疑洗手價值 人 員 環(huán) 境3.確定目標：根據(jù)醫(yī)院管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范及二甲評審要求，加快醫(yī)院的洗手、干手等設(shè)施改造，營造良好洗手氛圍；加強手衛(wèi)生培訓，提高醫(yī)護人員對手衛(wèi)生重要性的認識，不斷提高手衛(wèi)生依從性，提高洗手正確率。爭取在二甲評審前，手衛(wèi)生依從性達到95%及以上，洗手正確率達到95%及以上。4.計劃：1）向上級領(lǐng)導提出逐步改造手衛(wèi)生設(shè)施申請，對把部分醫(yī)院水龍頭改造成感應式水龍頭提出具體建議，增設(shè)干

4、手、速干手消毒劑等設(shè)備；2）印制宣傳畫板，張貼于各科室；3）制定培訓計劃，由院感科和各科室定期培訓。4）各科室每月自查，自查情況以報表形式上報院感科；院感科每季度下科室抽查，抽查結(jié)果將反饋給各科室，結(jié)合考核制度，進行有效獎懲。 二、DO(實施） 1.改造洗手條件：2013年3月、5月、8月由院感科向上級領(lǐng)導提出申請，逐步對醫(yī)院洗手設(shè)備進行了改造，到8月末該任務(wù)基本完成。同時院感科也督促各科室在病房適當位置設(shè)置了速干手消毒劑。2.在各科室走廊、病房張貼手衛(wèi)生宣傳畫，包括洗手流程圖及洗手指針宣傳圖，提醒全體醫(yī)護人員時刻注意手衛(wèi)生。3. 培訓：院感科對全院職工每年定期進行手衛(wèi)生的培訓，包括定期開展培

5、訓講座和分別到各科室進行洗手和擦手知識與方法強化訓練，并舉辦手衛(wèi)生活動周，時間持續(xù)一月。 4. 依據(jù)成都長江醫(yī)院手衛(wèi)生質(zhì)量評價表及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)測表，每月科室進行自查、打分，并將兩表上交院感科。院感科根據(jù)兩表總體情況，計算出當月醫(yī)護人員手衛(wèi)生合格率。每月、每季度院感科到科室進行抽查，依據(jù)兩表評價、打分，計算當期醫(yī)護人員手衛(wèi)生合格率。院感科工作人員將對以上數(shù)據(jù)及時進行分析、總結(jié)，具體情況以每月、每季度簡報形式反饋給各科室，并根據(jù)考核制度對不合格科室做出一定程度上的經(jīng)濟懲罰。 三、check(檢查）自執(zhí)行以上措施以來，我院醫(yī)護人員整體的手衛(wèi)生意識已經(jīng)有了明顯增強，手衛(wèi)生依從性也有了很大提高

6、。從兩年間手衛(wèi)生合格率的季度監(jiān)測數(shù)據(jù)對比圖中看到（如圖4）：2012年數(shù)據(jù)增長緩慢，且整體水平較低（42.5%60%）。但到2013年運用PDCA進行管理以來，手衛(wèi)生依從性出現(xiàn)了大幅增高，第一季度就能達到81.5%，且到第三季度，已經(jīng)能達到二甲評審對手衛(wèi)生依從性的A級要求95%。PDCA管理的優(yōu)勢性逐漸顯現(xiàn)。圖4： 但是在實際抽查中，我們?nèi)园l(fā)現(xiàn)相對于醫(yī)生和護士，醫(yī)生對洗手的重視程度不夠，無菌觀念不強，自我保護意識欠缺，對引起醫(yī)院感染的環(huán)節(jié)認識不到位。護士雖然大多時候能夠做到手衛(wèi)生，但是對洗手指針、洗手時刻掌握得還不夠細致，還不能完全符合手衛(wèi)生規(guī)范要求。院感科在對上報的數(shù)據(jù)進行分析時發(fā)現(xiàn)，抽查的

7、醫(yī)師人數(shù)和護士人數(shù)差距較大，不能完全正確反映醫(yī)師對手衛(wèi)生知識的掌握程度。這可能與臨床醫(yī)師數(shù)量比例小于護士及抽查當時醫(yī)師忙于診療工作，不便于被抽查有關(guān)。同時對洗手液、速干手消毒劑的每人每床消耗量還沒有做到詳細數(shù)量統(tǒng)計，缺乏相應數(shù)據(jù)佐證手衛(wèi)生依從性的提高。另外，因為各種原因，目前我院洗手、干手設(shè)備等還不夠完善。 四、Action(處理）1.從前期監(jiān)測數(shù)據(jù)可以看出目前我院采取的提高手衛(wèi)生依從性的措施是行之有效的。通過硬件方面的改造，手衛(wèi)生知識的培訓、自查、抽查、評分、評價、總結(jié)、反饋、考核等方式，我院手衛(wèi)生依從性正逐步達到二甲評審要求。今后院感科將繼續(xù)運用以上措施，持續(xù)推進我院的手衛(wèi)生工作。2.對各種問題的總結(jié)：1）院感科將持續(xù)關(guān)注醫(yī)院洗手有關(guān)的硬件設(shè)備的改造和管理工作，向上級領(lǐng)導提出合理化建議，及時對這些設(shè)施進行改善。2）加強醫(yī)護人員，特別是醫(yī)師和各類新進人員的手衛(wèi)生培訓，今后也要偏重于對這部分人