徐遠糖尿病神經(jīng)病變的臨床診治

1、會計學1徐遠糖尿病神經(jīng)病變的臨床診治徐遠糖尿病神經(jīng)病變的臨床診治 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學與發(fā)病機制流行病學與發(fā)病機制糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變定義定義糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標準診斷標準糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變分型分型糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變危害危害糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變早期篩查、管理及流程早期篩查、管理及流程糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變治療治療糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的足部護理患者的足部護理 隨著社會的發(fā)展及生活水平的提高，糖尿病隨著社會的發(fā)展及生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率也逐年增

2、加，已成為繼心、腦血管疾的發(fā)病率也逐年增加，已成為繼心、腦血管疾病后危害人類健康的重大疾病。糖尿病周圍神病后危害人類健康的重大疾病。糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一最常見的慢性并發(fā)癥之一，會，會導(dǎo)致患者感覺異常、疼痛、睡眠障礙、抑郁等導(dǎo)致患者感覺異常、疼痛、睡眠障礙、抑郁等等而等而嚴重影響患者的生活質(zhì)量嚴重影響患者的生活質(zhì)量。由于對糖尿病。由于對糖尿病周圍神經(jīng)病變的周圍神經(jīng)病變的認識不足認識不足和和處理不當處理不當，嚴重者，嚴重者導(dǎo)致導(dǎo)致巨額醫(yī)療花費及不必要的死亡巨額醫(yī)療花費及不必要的死亡。因此要。因此要全全面了解面了解糖尿病周圍神經(jīng)病變，做到糖尿病周圍神經(jīng)病變，

3、做到早期預(yù)防和早期預(yù)防和治療治療對于提高患者的壽命和生活質(zhì)量是非常重對于提高患者的壽命和生活質(zhì)量是非常重要的。要的。5抑制解除抑制解除糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病神經(jīng)病變分型12345遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變局灶性單神經(jīng)病變多發(fā)神經(jīng)根病變自主神經(jīng)病變u 是糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見最常見類型類型u 或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng)u 同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對稱性多神經(jīng)病變)u 最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變u 主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變u 糖尿病自主神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥u 可累及心血管、消化、

4、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。 神經(jīng)病變是神經(jīng)病變是發(fā)病率高的慢性并發(fā)癥發(fā)病率高的慢性并發(fā)癥 感覺神經(jīng)病變最常見感覺神經(jīng)病變最常見占占62% 其中又以其中又以麻木和疼痛癥狀最多見麻木和疼痛癥狀最多見 88%的感覺神經(jīng)病變患者均有不同程度的麻木癥狀的感覺神經(jīng)病變患者均有不同程度的麻木癥狀 自主神經(jīng)病變次之自主神經(jīng)病變次之，占，占35% 其中以便秘、腹瀉、心動過速為多見其中以便秘、腹瀉、心動過速為多見 運動神經(jīng)病變少見運動神經(jīng)病變少見，僅占，僅占3%16n心血管功能障礙心血管功能障礙n胃腸道功能紊亂胃腸道功能紊亂n泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)n汗液分泌障礙汗液分泌障礙 糖尿病自主神經(jīng)病變的危害 n胃腸道功能紊

5、亂糖尿病自主神經(jīng)病變的危害 n泌尿生殖系統(tǒng)n汗液分泌障礙糖尿病自主神經(jīng)病變的危害 27相關(guān)的臨床檢查：相關(guān)的臨床檢查：單絲檢查單絲檢查音叉檢查音叉檢查針刺痛覺針刺痛覺溫度覺溫度覺踝反射踝反射肌電圖肌電圖相關(guān)的癥狀和相關(guān)的癥狀和(或或)體征及電生理體征及電生理結(jié)果來診斷糖尿病周圍結(jié)果來診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變神經(jīng)病變較為準確較為準確。通過篩查和評估早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn)通過篩查和評估早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn) 目前目前DPNDPN最常用評估手段主要為神經(jīng)電生理檢最常用評估手段主要為神經(jīng)電生理檢查中的查中的NCVNCV檢查。但是由于給患者帶來諸多不適，檢查。但是由于給患者帶來諸多不適，增加感染可能，且需要專

6、業(yè)醫(yī)師操作，費時、費增加感染可能，且需要專業(yè)醫(yī)師操作，費時、費力，成本高。因此篩查時，力，成本高。因此篩查時，不建議將電生理作為不建議將電生理作為常規(guī)檢查。常規(guī)檢查。 因因NCVNCV檢測是國內(nèi)較多用于檢測是國內(nèi)較多用于DPNDPN診斷的方法，有診斷的方法，有 研究用這一研究用這一“金標準金標準”對周圍神經(jīng)損傷評分量表對周圍神經(jīng)損傷評分量表進行比較，提示：進行比較，提示：下肢神經(jīng)損害評分下肢神經(jīng)損害評分(NIS-LL)(NIS-LL)、密西根神經(jīng)病變篩選表密西根神經(jīng)病變篩選表(MNSI)(MNSI)和密西根糖尿病性和密西根糖尿病性周圍神經(jīng)病變評分周圍神經(jīng)病變評分(MDNS)(MDNS)的診斷價

7、值較好，且與的診斷價值較好，且與神經(jīng)電生理檢查結(jié)果有較高的一致性。神經(jīng)電生理檢查結(jié)果有較高的一致性。NIS-LL 肌力檢查正常記肌力檢查正常記0分，減少分，減少25%記記1分，減少分，減少50%記記2分，減少分，減少75%記記3分，完全分，完全不能活動記不能活動記4分。感覺（觸覺、針刺覺、音叉震動覺、關(guān)節(jié)位置覺）檢測部位為雙側(cè)分。感覺（觸覺、針刺覺、音叉震動覺、關(guān)節(jié)位置覺）檢測部位為雙側(cè)大腳趾，腱反射檢查（膝反射、踝反射），各項正常記大腳趾，腱反射檢查（膝反射、踝反射），各項正常記0分，減退記分，減退記1分，消失記分，消失記2分分。NIS-LL2分為異常分為異常 MNSI 足外觀：正常足外觀：

8、正常0分，不正常分，不正常1分分(畸形、干燥、胼胝、感染、開裂畸形、干燥、胼胝、感染、開裂)，若有潰瘍再加，若有潰瘍再加1分。踝反射和大腳趾震動覺分別為：正常分。踝反射和大腳趾震動覺分別為：正常0分，減退分，減退0.5分，消失分，消失1分。分。MNSI 2分為分為異常異常 MDNS：大腳趾感覺：大腳趾感覺(包括震動覺、觸覺、針刺覺包括震動覺、觸覺、針刺覺)和腱反射各項，正常和腱反射各項，正常0分，減退分，減退1分，分，消失消失2分；四肢遠端肌力，正常分；四肢遠端肌力，正常0分，輕分，輕-中度減退中度減退1分，嚴重減退分，嚴重減退2分，不能動分，不能動3分。分。MDNS 6分為異常分為異常 NI

9、S-LL的靈敏度為的靈敏度為47.9%，特異度為，特異度為95.5%（漏漏診率較高而誤診率小診率較高而誤診率小）；）；MNSI的靈敏度為的靈敏度為98.5%，特異度為特異度為61.2%（漏診率比漏診率比NIS-LL小很多，但誤小很多，但誤診率較診率較NIS-LL高高）；）；MDNS的靈敏度為的靈敏度為87.5%，特異度為特異度為62.7%（漏診率小于漏診率小于NIS-LL，略大于，略大于MNSI，而誤診率大于，而誤診率大于NIS-LL并且小于并且小于MNSI）。）。 應(yīng)該選用高靈敏度的應(yīng)該選用高靈敏度的MNSI或者或者MDNS。 有人建議安全、快捷、準確地篩查及初步診斷。有人建議安全、快捷、準

10、確地篩查及初步診斷。MNSI因為診斷效率好、靈敏度高且操作簡單、快因為診斷效率好、靈敏度高且操作簡單、快速、檢查時患者無不適，所以更適合用于速、檢查時患者無不適，所以更適合用于DPN的的初步篩查以及流行病學調(diào)查。初步篩查以及流行病學調(diào)查。糖尿病周圍神經(jīng)病變檢查表多倫多評分多倫多評分(TCSS)TCSS6分分與神經(jīng)電生理檢查的一致性較好；與神經(jīng)電生理檢查的一致性較好；TCSS神經(jīng)病變分神經(jīng)病變分級與糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期呈級與糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期呈線性正相關(guān)線性正相關(guān) Current Treatment Options in Neurology. 2011;13:143

11、-159糖尿病神經(jīng)病變要糖尿病神經(jīng)病變要早發(fā)現(xiàn)，早治療早發(fā)現(xiàn)，早治療神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷在糖尿病神經(jīng)病變的在糖尿病神經(jīng)病變的亞臨床階段就已出亞臨床階段就已出現(xiàn)現(xiàn)，應(yīng)重視糖尿病神經(jīng)病變患者進行，應(yīng)重視糖尿病神經(jīng)病變患者進行早期治療早期治療，以使早期神經(jīng)病變恢復(fù)正常以使早期神經(jīng)病變恢復(fù)正常臨床階段亞臨床神 經(jīng) 損 傷對 因 治 療控制血糖針對糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機制的治療針對糖尿病周圍神經(jīng)病變針對糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的臨床治療對 癥 治 療390510152025303540患者的百分比神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)傳導(dǎo)調(diào)查自主神經(jīng)調(diào)查常規(guī)療法強化治療P = 0.04P 0.001P 0.001明確的臨床

12、神明確的臨床神經(jīng)病變的進展經(jīng)病變的進展下降達下降達64%自主神經(jīng)功能自主神經(jīng)功能異常的發(fā)生率異常的發(fā)生率下降了下降了53%神經(jīng)傳導(dǎo)異常神經(jīng)傳導(dǎo)異常的發(fā)生率下降的發(fā)生率下降了了44%50改善代謝紊亂：針對改善代謝紊亂：針對多元醇通路、多元醇通路、己糖胺通路及糖基化終末產(chǎn)物的己糖胺通路及糖基化終末產(chǎn)物的藥物藥物補充神經(jīng)生長因子：補充神經(jīng)生長因子：神經(jīng)節(jié)苷神經(jīng)節(jié)苷脂、維生素脂、維生素B等等神經(jīng)組織神經(jīng)組織缺血缺氧缺血缺氧神經(jīng)生長因子缺乏神經(jīng)生長因子缺乏 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激代謝異常代謝異?？寡趸瘎嚎寡趸瘎?硫辛硫辛酸、維生酸、維生素素C、維生素、維生素E等等改善微循環(huán)：前列腺素改善微循環(huán)：前列腺素-

13、1、鈣、鈣拮抗劑及活血化瘀類中藥等拮抗劑及活血化瘀類中藥等針對發(fā)病機制的治療Content 03Content 02Content 01ARIS可降低細胞內(nèi)山可降低細胞內(nèi)山梨醇和果糖濃度梨醇和果糖濃度,恢復(fù)恢復(fù)細胞內(nèi)肌醇的濃度細胞內(nèi)肌醇的濃度,改改善神經(jīng)血供善神經(jīng)血供,加快神經(jīng)加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度,使使DPN的組的組織結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)織結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)。臨床臨床常用常用依帕司他依帕司他50毫克毫克(1片片)，每日，每日3次，于飯前次，于飯前口服?？诜?。肌醇能通過神經(jīng)細胞肌醇能通過神經(jīng)細胞膜肌醇代謝調(diào)節(jié)蛋白膜肌醇代謝調(diào)節(jié)蛋白激酶，激酶，供給細胞營養(yǎng)，供給細胞營養(yǎng)，維持神經(jīng)組織能量代維持神經(jīng)組織能量代

14、謝，改善神經(jīng)沖動傳謝，改善神經(jīng)沖動傳導(dǎo)及患者自覺癥狀。導(dǎo)及患者自覺癥狀。每日攝取每日攝取250500mg。大多復(fù)合維。大多復(fù)合維生素生素B中含中含100mg肌肌醇和膽堿。臨床應(yīng)用醇和膽堿。臨床應(yīng)用需進一步研究。需進一步研究。AG通過生成替代性的通過生成替代性的無病理致病性的化合無病理致病性的化合物而物而阻斷阻斷晚期糖基化晚期糖基化終末產(chǎn)物終末產(chǎn)物AGEs的形的形成成。另外它在不影響。另外它在不影響血糖的情況下，通過血糖的情況下，通過抑制體內(nèi)抑制體內(nèi)AGEs的形的形成，成，改善糖尿病微血改善糖尿病微血管病變管病變。有可能成為有可能成為糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變的的前景藥物前景藥物。醛糖

15、還原酶抑制劑ARIS肌 醇氨基胍（AG）改善代謝紊亂改善代謝紊亂李紅等醛糖還原酶抑制劑治療DPN的臨床研究J中國糖尿病雜志，2007，15(11 國內(nèi)一項研究，將國內(nèi)一項研究，將158158例患者例患者 隨機分為對照組和治療組，隨機分為對照組和治療組，治療組加用依治療組加用依帕司他帕司他50 mg50 mg，每天，每天3 3次，飯前口服，連續(xù)服用次，飯前口服，連續(xù)服用1212周。肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度周。肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快，加快，ETET水平下降水平下降 。補充神經(jīng)營養(yǎng)因子補充神經(jīng)營養(yǎng)因子綜述賈海燕,田浩明. 中國循證醫(yī)學雜志 2005; 5(8): 609-618改善神經(jīng)微循環(huán)抗氧化應(yīng)激

16、Kilpatrick ES，The Diabetes Control and Complications Trial：the gift that keeps givingNat RevEndocrinol，2009，5：537-545凌冰玉等，痛性糖尿病神經(jīng)病變的診斷與治療中華內(nèi)分泌與代謝雜志。2013糖尿病神經(jīng)病變對癥治療一線治療藥物一線治療藥物一線藥物聯(lián)合治療一線藥物聯(lián)合治療加用二線藥物加用二線藥物若疼痛無明顯緩解若疼痛無明顯緩解一線藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥 抗抑郁藥主要有 -三環(huán)類抗抑郁藥(TCA) -5-HTNE再攝取抑制劑(SNRI) - N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑 抗驚厥藥

17、-加巴噴丁 -普瑞巴林二線藥物主要有：阿片類其他輔助用藥： -辣椒素乳膏 -硝酸異山梨酯(消心痛)噴劑、 -利多卡因膠等 痛性糖尿病神經(jīng)病變的診斷與治療，國際內(nèi)分泌與代謝雜志，2013,5糖尿病神經(jīng)病變對癥治療 抗抑郁藥抗抑郁藥糖尿病神經(jīng)病變對癥治療糖尿病神經(jīng)病變對癥治療李梅茹卡馬西平應(yīng)用中的臨床損害明中華醫(yī)藥雜志，2003，3：9對癥治療 抗驚厥藥糖尿病神經(jīng)病變對癥治療糖尿病神經(jīng)病變對癥治療非藥物治療糖尿病神經(jīng)病變的治療李明 糖尿病性肌萎縮癥 國外醫(yī)學神經(jīng)病學神經(jīng)外科學分冊 2000 ，27（1）王清珍 糖尿病性肌萎縮33例報道 中國糖尿病雜志 1996,4 （4）糖尿病神經(jīng)病變的治療 糖尿

18、病周圍神經(jīng)病變理想的治療藥物糖尿病周圍神經(jīng)病變理想的治療藥物一個理想的治療藥物應(yīng)該是作用于與其發(fā)病機制相關(guān)的制劑。目前，現(xiàn)代醫(yī)學認為糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，主要與神經(jīng)組織缺血缺氧，多元醇代謝通路的激活，山梨醇的蓄積，蛋白非酶糖化及神經(jīng)營養(yǎng)因子的減少等因素有密切的關(guān)系，所以單純的降血糖、抑制多元醇代謝等都不可能完全逆轉(zhuǎn)或預(yù)防其發(fā)生和發(fā)展。而這些正是中藥綜合作用的特色所在。 糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療u病名：消渴病痹證病名：消渴病痹證u屬于古代屬于古代 “麻木麻木”、“血痹血痹”、“痹證痹證”、“痛證痛證”、“痿證痿證”等范疇等范疇u癥狀：表現(xiàn)為四肢

19、末端麻木，感覺異常，或痛癥狀：表現(xiàn)為四肢末端麻木，感覺異常，或痛如針刺、肌肉痿軟等。如針刺、肌肉痿軟等。糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療u病機：消渴日久，氣耗陰傷，氣血陰陽俱虛，臟腑功能失調(diào)，氣血運行不暢，經(jīng)脈不通所致，也就是久病入絡(luò)、久病必瘀、絡(luò)脈失養(yǎng)、不通則痛。u病位：臟腑涉及肝、脾、腎，在脈絡(luò)，u氣血陰陽虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標。u“氣不致則麻”、 “血不榮則木”、“氣血失充則萎”糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療u病機演變規(guī)律：氣虛是遷延不愈的癥結(jié)；陽虛是發(fā)展的必然趨勢；血瘀是造成本病的主要原因。u癥候的不同階段：麻木為主期；疼痛為主期；肌肉萎縮為主期；與糖尿病足并存期。滋補肝腎、益精填髓糖尿病周圍神

20、經(jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療 糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療 糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療丹紅注射液丹紅注射液功能主治功能主治 活血化瘀，通脈舒絡(luò)。用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風，證見：胸痛，胸悶，心悸，口眼歪斜，言語蹇澀，肢體麻木，活動不利等癥。 研究和臨床實踐證實，可應(yīng)用于內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、骨科、外科、眼科等各類缺血性疾病的治療。循證醫(yī)學研究循證醫(yī)學研究丹紅注射液聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變隨機對照試驗的 Meta 分析

21、1 臨床綜合療效：臨床綜合療效：丹紅注射液聯(lián)合甲鈷胺較對照組單獨使用甲鈷胺可顯著改善患者癥狀，提高臨床綜合療丹紅注射液聯(lián)合甲鈷胺較對照組單獨使用甲鈷胺可顯著改善患者癥狀，提高臨床綜合療效效OR=4.01， 95%CI （2.90， 5.53），），P 2分為分為異常異常 MDNS：大腳趾感覺：大腳趾感覺(包括震動覺、觸覺、針刺覺包括震動覺、觸覺、針刺覺)和腱反射各項，正常和腱反射各項，正常0分，減退分，減退1分，分，消失消失2分；四肢遠端肌力，正常分；四肢遠端肌力，正常0分，輕分，輕-中度減退中度減退1分，嚴重減退分，嚴重減退2分，不能動分，不能動3分。分。MDNS 6分為異常分為異常 NIS

22、-LL的靈敏度為的靈敏度為47.9%，特異度為，特異度為95.5%（漏漏診率較高而誤診率小診率較高而誤診率?。?；）；MNSI的靈敏度為的靈敏度為98.5%，特異度為特異度為61.2%（漏診率比漏診率比NIS-LL小很多，但誤小很多，但誤診率較診率較NIS-LL高高）；）；MDNS的靈敏度為的靈敏度為87.5%，特異度為特異度為62.7%（漏診率小于漏診率小于NIS-LL，略大于，略大于MNSI，而誤診率大于，而誤診率大于NIS-LL并且小于并且小于MNSI）。）。 應(yīng)該選用高靈敏度的應(yīng)該選用高靈敏度的MNSI或者或者MDNS。 有人建議安全、快捷、準確地篩查及初步診斷。有人建議安全、快捷、準確

23、地篩查及初步診斷。MNSI因為診斷效率好、靈敏度高且操作簡單、快因為診斷效率好、靈敏度高且操作簡單、快速、檢查時患者無不適，所以更適合用于速、檢查時患者無不適，所以更適合用于DPN的的初步篩查以及流行病學調(diào)查。初步篩查以及流行病學調(diào)查。Content 03Content 02Content 01ARIS可降低細胞內(nèi)山可降低細胞內(nèi)山梨醇和果糖濃度梨醇和果糖濃度,恢復(fù)恢復(fù)細胞內(nèi)肌醇的濃度細胞內(nèi)肌醇的濃度,改改善神經(jīng)血供善神經(jīng)血供,加快神經(jīng)加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度,使使DPN的組的組織結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)織結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)。臨床臨床常用常用依帕司他依帕司他50毫克毫克(1片片)，每日，每日3次，于飯前次，于飯前口服?？诜?。肌醇能通過神經(jīng)細胞肌醇能通過神經(jīng)細胞膜肌醇代謝調(diào)節(jié)蛋