急性冠脈綜合征診斷及治療

1、急性冠脈綜合征診斷及治療概念 不穩(wěn)定性心絞痛（UA） 無Q波型急性心肌梗死（NQAMI） Q波型急性心肌梗死（QAMI） 心臟缺血性猝死（CISD） 第1頁/共50頁病理生理基礎(chǔ) 穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。 不穩(wěn)定斑塊 特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂時，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。第2頁/共50頁病理生理基礎(chǔ) 急性血栓形成 研究發(fā)現(xiàn)： 男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄50%的病例 女性中5

2、0%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄50%的病例第3頁/共50頁病理生理基礎(chǔ) 一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。 當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。 當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主白色血栓。形成白色血栓時，冠脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。第4頁/共50頁轉(zhuǎn)歸 急性冠脈綜合征無ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI第5頁/共50頁STEMISTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、 必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： 1、缺血性胸痛的臨床病史； 2、心電圖的動態(tài)演變； 3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變； 注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無痛，且多見于老年人、糖尿病患者。第6頁/共50頁心電圖演變第7頁/共50頁盡可能作出相關(guān)診斷盡可能作出相關(guān)診斷 1、病因診斷：如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 2、解剖及病理診斷：如急性前壁心肌梗死 3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 4、心臟大?。喝缧呐K擴(kuò)大 5、心律情況：短陣室速 6、心功能情況（Killip分級） 7、合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤第8頁/共50頁鑒別診斷鑒別診斷 ST段抬高時：早期復(fù)

4、極綜合征？急性重癥心肌炎？ 缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？ 心肌壞死標(biāo)記物增高時：急性重癥心肌炎？ 還要注意鑒別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等第9頁/共50頁STEMISTEMI的處理一般處理的處理一般處理 吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測； 建立靜脈通路；除顫儀床旁備用； 臥位與活動控制； 充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡510mg皮下注射或2.55mg靜注，必要時重復(fù)； 鎮(zhèn)靜 保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑， 飲食少量多餐，清淡為主第10頁/共50頁STEMISTEMI的處理抗血小板治療的處理抗血小板治療 應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林

5、，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg 1/日） 阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷，第一天300mg，以后75mg/d； 靜脈使用血小板Gpb/a受體拮抗劑（如替羅非班）第11頁/共50頁STEMISTEMI的處理肝素的處理肝素第12頁/共50頁STEMISTEMI的處理抗心肌缺血的處理抗心肌缺血 硝酸酯類： 作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對冠脈也有擴(kuò)張作用； 藥物及用法：硝酸甘油510ug/min開始，以后每510min增加510ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量

6、200ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥； 禁忌癥：收縮壓90mmHg、心率110次/min以及右室梗死的患者第13頁/共50頁STEMISTEMI的處理抗心肌缺血的處理抗心肌缺血 -受體阻滯劑 作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。 藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個體化。如倍他樂克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100200mg/d或靜息心率6070次/min，也可控制在55次/min左右。 禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。第14頁/共50頁STEMISTEMI的處

7、理抗心肌缺血的處理抗心肌缺血 鈣離子拮抗劑 作用機(jī)理：擴(kuò)張動脈而降低后負(fù)荷，并通過擴(kuò)張冠狀動脈提高血流量，但無臨床試驗(yàn)顯示降低病死率。 藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與-受體阻滯劑合用。 適應(yīng)癥：-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。第15頁/共50頁STEMISTEMI的處理的處理ACEIACEI的應(yīng)用的應(yīng)用 適應(yīng)癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF40%）時； EF50%，無心衰表現(xiàn)，46周后停藥；第16頁/共50頁他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用 作用機(jī)理：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減

8、輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。 藥物與用法：辛伐他汀（舒降之）20 40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg 口服，日一次； 近期臨床試驗(yàn)顯示AMI早期使用他汀類藥物明顯改善預(yù)后；第17頁/共50頁STEMISTEMI的處理溶栓目的的處理溶栓目的 盡早、充分開放梗塞相關(guān)冠狀動脈 盡可能搶救缺血瀕臨死亡的心肌，保存左室功能 降低死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后 預(yù)防缺血或梗塞的延展、復(fù)發(fā)第18頁/共50頁STEMISTEMI的處理溶栓適應(yīng)癥的處理溶栓適應(yīng)癥 持續(xù)性胸痛30分鐘，含NTG不緩解 心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯 癥狀出現(xiàn)時間：最好6小時，次之6

9、12小時,12小時依情況定第19頁/共50頁STEMISTEMI的處理溶栓禁忌癥的處理溶栓禁忌癥 出血性腦卒中史 最近6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中 3周內(nèi)有頭部外傷史 顱內(nèi)腫瘤 一月內(nèi)有消化道出血 主動脈夾層 10分鐘） 晚期肝臟疾病第21頁/共50頁STEMISTEMI的處理溶栓的處理溶栓高危人群 高齡：75歲 ：70%劑量 高血壓：數(shù)值 病程 控制情況 女性：月經(jīng)期 低體重者（70Kg） ：70%劑量第22頁/共50頁纖溶過程 激活物（溶栓劑） 纖溶酶原 纖溶酶 抑制劑 纖維蛋白（纖維蛋白原）降解產(chǎn)物第23頁/共50頁纖溶劑的分類 按對纖溶酶激活方式分為 直接： rt-PA ,UK , sc

10、u-PA 間接：SK 按對纖維蛋白的選擇性分為 選擇性：rt-PA, scu-PA 非選擇性：SK，UK第24頁/共50頁鏈激酶 由C組溶血性鏈球菌產(chǎn)生 半衰期1033分鐘 需與纖溶酶原結(jié)合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用） 抗原性(抗體持續(xù)約10年)，過敏反應(yīng)，低血壓 FIB非特異性：血液循環(huán)（血漿）及血栓處纖溶酶原 用法：150萬U，60分鐘靜滴第25頁/共50頁尿激酶 腎臟產(chǎn)生，可從尿中提取 血管內(nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生uPA，因而無抗原性 UK直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，半衰期1822分 非FIB特異性纖溶激活劑 使用方法：150萬單位 30分鐘內(nèi)滴入第26頁/共50頁rt-PA 人血管內(nèi)皮合

11、成 絲氨酸類蛋白酶 有纖維蛋白特異性 半衰期48分鐘 使用方法：總劑量100mg,先靜脈注射15mg，隨后30分鐘內(nèi)滴注50mg，然后60分鐘滴注35mg，即90分鐘100mg（加速法）. 第27頁/共50頁溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn) ST段2小時內(nèi)下降50以上 胸痛2小時緩解70以上 2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，有室性早搏，加速性室性自主心律，竇緩，一過性低血壓，或房室傳導(dǎo)，束支阻滯消失 酶峰提前：CKMB14小時；CK高限兩倍）。 UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別第36頁/共50頁NSTEMI/UANSTEMI/UA的處理原則的處理原則 1、一般內(nèi)科治療 2、藥物治

12、療： （1）抗血栓治療 抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、替格 瑞洛） 抗凝治療（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治療 硝酸酯類、-受體阻滯劑、 鈣拮抗劑 3、介入治療 注意：NSTEMI/UA抗栓是一項(xiàng)主要措施，但禁忌 溶栓治療！第37頁/共50頁P(yáng)CI的適應(yīng)癥 UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI -盡管已經(jīng)采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者 -TnT/TnI濃度升高 -新出現(xiàn)的ST段下移 -復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全第38頁/共50頁出院后長期藥物治療

13、出院后長期藥物治療 無禁忌癥時，阿司匹林75-325mg/d 阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，并且無禁忌癥時，使用氯吡格雷75mg/d UA/NSTEMI后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9個月 無禁忌癥時使用-blocker ACS患者，包括血管重建治療患者，如果LDL-C130mg/dl（1mg/dl=0.02586mmol/L），控制飲食并口服他汀類降脂藥 充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEF0.4）、高血壓或糖尿病患者口服ACEI第39頁/共50頁消除危險因素消除危險因素 控制高血壓130/85mmHg 戒煙，保持適當(dāng)?shù)捏w重、日?；顒雍惋嬍?他汀藥物治療LDL-C130mg/dl（3

14、.36mmol/L） 如果單獨(dú)出現(xiàn)HDL-C40mg/dl或同時存在其他血脂指標(biāo)異常，使用貝特類或煙酸類藥物 糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平 重視患者的健康教育第40頁/共50頁第41頁/共50頁病理生理基礎(chǔ) 穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。 不穩(wěn)定斑塊 特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂時，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。第42頁/共50頁病理生理基礎(chǔ) 急性血栓形成 研究發(fā)現(xiàn)： 男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠

15、脈狹窄50%的病例 女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄50%的病例第43頁/共50頁STEMISTEMI的處理一般處理的處理一般處理 吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測； 建立靜脈通路；除顫儀床旁備用； 臥位與活動控制； 充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡510mg皮下注射或2.55mg靜注，必要時重復(fù)； 鎮(zhèn)靜 保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑， 飲食少量多餐，清淡為主第44頁/共50頁STEMISTEMI的處理溶栓禁忌癥的處理溶栓禁忌癥 高血壓180/110mmHg以上 消化性潰瘍活動期 半年內(nèi)TIA 正用抗凝治療 DM出血性視網(wǎng)膜病 妊娠或產(chǎn)后一周 長時間的心肺

16、復(fù)蘇 （10分鐘） 晚期肝臟疾病第45頁/共50頁rt-PA 人血管內(nèi)皮合成 絲氨酸類蛋白酶 有纖維蛋白特異性 半衰期48分鐘 使用方法：總劑量100mg,先靜脈注射15mg，隨后30分鐘內(nèi)滴注50mg，然后60分鐘滴注35mg，即90分鐘100mg（加速法）. 第46頁/共50頁溶栓的不良反應(yīng) 出血 腦出血發(fā)生率0.4-1.2%, 容易出現(xiàn)在用溶栓劑后336小時，70歲以上的病人，高血壓、女性、身材瘦小者、院前用抗凝劑者易出血 過敏 SK由組溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取，因此,可發(fā)生過敏反應(yīng)，但過敏休克發(fā)生率0.3-0.6%，大部分不需處理 低血壓 溶栓可能使緩激肽，補(bǔ)體激活和分泌前列腺素，導(dǎo)致低血壓發(fā)生率:SK 6.8% rt-PA 4.3%第47頁/共50頁P(yáng)CI的適應(yīng)癥 UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI -盡管已經(jīng)采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者 -TnT/TnI濃度升高 -新出現(xiàn)的ST段下移 -復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出