急性冠脈綜合癥幻燈

1、急性冠脈綜合癥幻燈21定義3分類 一、定義與分類：急性冠脈綜合征(ACS)是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括ST段抬高急性心肌梗塞與非ST段抬高急性心肌梗塞（acute myocardial infarction,AMI,Q波與非Q波）以及不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina,UA）。第1頁(yè)/共31頁(yè)33 3分層分層二、二、ACSACS危險(xiǎn)分層和治療策略選擇危險(xiǎn)分層和治療策略選擇早期危險(xiǎn)分層1.低危病人：以前無(wú)心絞痛發(fā)作,入院后心絞痛自動(dòng)消失；未用過(guò)或很少用抗缺血治療；心電圖正常；心肌酶正常；小

2、于40歲的年輕病人。2.中危病人：新出現(xiàn)并進(jìn)行性加重的心絞痛；靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛或持續(xù)超過(guò)20分鐘的心絞痛；第2頁(yè)/共31頁(yè)4小貼士(心肌酶） CK(正常值242 mmol/L)。 CKMB(正常值13 mmol/L) CtnI(正常值0.1 ng/ml 臨床意義 1CKMB（CKMB是肌酸激酶同工酶之一。CK由及兩種亞基組成，有MM、MB、BB三種同工酶。 是檢測(cè)心肌梗塞急性期的重要指標(biāo)，出現(xiàn)心肌梗塞時(shí)陽(yáng)性率很高。）升高常被當(dāng)作心肌損害的特異性指標(biāo)，對(duì)急性心肌梗塞早期診斷很有價(jià)值，CKMB大幅度增加往往提示心肌梗塞面積大，頂后較差。 2腦外傷、腦血管意外、腦手術(shù)后均可出現(xiàn)CK-BB增高。

3、 3肌肉損傷及肌肉注射時(shí)CK同工酶CKMM增高，故血清CKMM是骨骼肌損傷的特異性指標(biāo)。 第3頁(yè)/共31頁(yè)5心電圖無(wú)ST段改變；無(wú)心肌酶的改變。 3.高危病人：靜息性、持續(xù)超過(guò)分鐘的心絞痛；心梗后出現(xiàn)的心絞痛；以前應(yīng)用過(guò)積極的抗缺血治療；高齡病人；缺血性ST段改變；CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnT)升高,(心肌鈣蛋白T、I的快速檢測(cè)： 陽(yáng)性：在試驗(yàn)區(qū)和對(duì)照區(qū)均有色帶出現(xiàn)。 陰性：僅在對(duì)照區(qū)有色帶出現(xiàn)。 無(wú)效：試驗(yàn)區(qū)和對(duì)照區(qū)都沒(méi)有色帶出現(xiàn)。 (2)心肌鈣蛋白T的ELISA法測(cè)定：0.1g/L。)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 第4頁(yè)/共31頁(yè)6首選抗缺血，抗血小板和抗凝治療首選抗缺血，抗血小板和抗凝治療急

4、性期的治療根據(jù)病人的臨床情況進(jìn)行綜合分析,合理應(yīng)用抗血小板藥物、抗凝藥、阻滯劑、硝酸酯類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑及積極的介入治療。首先應(yīng)抗缺血、抗血小板和抗凝治療。 靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，應(yīng)進(jìn)行床旁心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常。 第5頁(yè)/共31頁(yè)7含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及其相關(guān)癥狀。對(duì)有紫紺或呼吸困難的患者，應(yīng)給予吸氧。對(duì)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，注射硫酸嗎啡。抗血小板治療應(yīng)迅速及時(shí)。首選阿司匹林。對(duì)過(guò)敏或不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。對(duì)不接受早期介入治療的住院患者，入院時(shí)，除了使用阿司匹林外，還應(yīng)當(dāng)盡可能用氯吡格雷，用藥時(shí)間為19

5、個(gè)月。 第6頁(yè)/共31頁(yè)8除使用阿司匹林或氯吡格雷外，還應(yīng)當(dāng)靜脈滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。血小板糖蛋白GPba受體拮抗劑。如阿昔單抗、埃替非巴肽、拉米非班和替羅非班。 早期介入治療 危險(xiǎn)分層病人的治療：1.高危病人:聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療；皮下注射低分子量肝素或靜滴普通肝素；第7頁(yè)/共31頁(yè)9靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白受體拮抗劑；及早介入干預(yù)。2.中危病人:應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療至少個(gè)月。皮下注射低分子肝素或靜滴普通肝素；同時(shí)使用阻滯劑和靜脈給硝酸酯類藥物，必要時(shí)可加用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如異搏定、恬爾心），密切監(jiān)測(cè)病情變化。 3.低危病人：應(yīng)口服阿

6、司匹林，并定期隨訪。 第8頁(yè)/共31頁(yè)10 4.盡早介入治療的指征是： 在藥物治療的情況下，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的靜息性心絞痛或低活動(dòng)量下的心絞痛。CKMB和（或）TnT升高；新出現(xiàn)的ST段壓低；復(fù)發(fā)性心絞痛伴心功能不全（射血分?jǐn)?shù)40%）或低血壓（9060mmHg）；第9頁(yè)/共31頁(yè)11 低運(yùn)動(dòng)量下的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；持續(xù)性室速；個(gè)月前接受過(guò)PCI或CABG治療。(PCI，全稱Percutaneous Coronary Intervention ，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。一般包括PTCA-經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和支架植入術(shù)。 CABG：體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) ） 長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療 阿司匹林（75325)mg

7、d；如果存在阿司匹林禁忌證，應(yīng)用氯吡格雷75mgd；第10頁(yè)/共31頁(yè)12 對(duì)于高危UA及NSTEMI病人，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療9個(gè)月； 使用阻滯劑；降脂治療，使LDL降至100mgdl以下（一般情況下，成人的總膽固醇正常值為2.86-5.98nmol/L，兒童的總膽固醇的正常值為3.12-5.20nmol/L）對(duì)于射血分?jǐn)?shù)下降的病人，應(yīng)該使用ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 。) 控制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素 戒煙；控制體重至理想體重；堅(jiān)持每天鍛煉；進(jìn)食低脂飲食； 第11頁(yè)/共31頁(yè)13 控制血壓，使之低于13085mmHg;糖尿病病人嚴(yán)格控制甘油三酯水平；控制膽固醇，使LDL100m

8、gdl,HDL40mgdl。血脂高密度脂蛋白（HDL）正常參考值：1.16-1.55mmol/L 第12頁(yè)/共31頁(yè)14輸液反應(yīng)的輸液反應(yīng)的 防治防治一、定義：指輸液引起的或輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱。二、原因及分類輸液反應(yīng)的原因：有藥物質(zhì)量、用藥不當(dāng)、操作、病人等方面的原因,每例輸液反應(yīng)可能是一種或多種原因引起。 第13頁(yè)/共31頁(yè)15 藥物方面：一般具有發(fā)生面積大、范圍較廣、規(guī)律性強(qiáng)、重現(xiàn)性好、改變藥物方案輸液反應(yīng)就消失的特點(diǎn)。 在貯存、搬運(yùn)、使用中發(fā)生破裂,出現(xiàn)細(xì)小裂紋或瓶蓋松動(dòng)、漏氣等均可導(dǎo)致微生物污染引起輸液反應(yīng)發(fā)生。 添加藥物不合格 、劑量過(guò)大 、添加中草藥注射液引發(fā)輸液反應(yīng)、添加藥

9、物后的理化變化 、藥物性致熱 、輸液品種選擇不當(dāng) 、熱原累加。 第14頁(yè)/共31頁(yè)16 輸液器質(zhì)量：一次性醫(yī)用材料如輸液器,注射器若內(nèi)毒素檢測(cè)不合格,破裂等均可導(dǎo)致輸液反應(yīng)。 輸液速度：靜注含K+、Ca2+、Mg2+等離子液體時(shí),速度過(guò)快,可引發(fā)患者不適或病情惡化,且滴速過(guò)快也可引發(fā)內(nèi)毒素閥值低的敏感患者發(fā)生輸液反應(yīng)。 其他因素：輸液環(huán)境；患者因素:疾病、年齡、個(gè)體差異等。 第15頁(yè)/共31頁(yè)17 輸液反應(yīng)分類：按引起反應(yīng)的原因可分為四類。 熱原反應(yīng)：熱原是細(xì)菌內(nèi)毒素,大多數(shù)細(xì)菌都能產(chǎn)生,致熱能力最強(qiáng)的是革蘭氏陰性菌,霉菌甚至病毒也能產(chǎn)生熱原。其化學(xué)成份是由磷脂、蛋白質(zhì)和脂多糖所組成的復(fù)合物,

10、其中脂多糖致熱性最強(qiáng)。 熱原樣反應(yīng)：是由液體中不溶性微粒增多引起的一種類似熱原反應(yīng)的反應(yīng)。第16頁(yè)/共31頁(yè)18 過(guò)敏藥物添加引起的輸液反應(yīng)：某些含有蛋白質(zhì)、氨基酸、肽類、右旋糖酐等成份的藥物與輸液配伍后所產(chǎn)生。 細(xì)菌污染引起的輸液反應(yīng)由多種原因?qū)е螺斠罕患?xì)菌或真菌污染,輸入人體后,引起嚴(yán)重的急性細(xì)菌性反應(yīng)。第17頁(yè)/共31頁(yè)19三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 引起皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過(guò)敏反應(yīng),臨床上還常見(jiàn)有類似熱原反應(yīng)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),主要表現(xiàn)為頭痛、呼吸急促、心率加快、發(fā)熱等,甚至發(fā)寒顫、惡心嘔吐；嚴(yán)重的表現(xiàn)為紫疳、瞳孔散大、血壓快速升高或四肢冰涼、白細(xì)胞下降、出現(xiàn)昏迷甚至導(dǎo)致休克死亡。第1

11、8頁(yè)/共31頁(yè)20四、輸液反應(yīng)的處理四、輸液反應(yīng)的處理輸液反應(yīng)發(fā)生后,應(yīng)立即停止輸液,根據(jù)患者的體征,及時(shí)對(duì)癥處理。糖皮質(zhì)激素：常用的是靜推地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍,抑制抗原抗體反應(yīng),減少內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損傷,解除血管痙攣,改善微循環(huán),達(dá)到抗炎、抗毒、抗過(guò)敏、抗休克的作用。也可肌肉注射異丙嗪。第19頁(yè)/共31頁(yè)21五、輸液反應(yīng)的五、輸液反應(yīng)的 5 5個(gè)個(gè) 預(yù)防預(yù)防使用山莨菪堿（654-2),可解除輸液反應(yīng)所致的微循環(huán)痙攣,改善微循環(huán)灌注,升高體表溫度,抑制皮膚冷感受器,抑制寒戰(zhàn)反應(yīng),中止發(fā)熱過(guò)程。 其他如安定，安絡(luò)血等 嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)：使用前要認(rèn)真查看標(biāo)簽是否清晰,是否過(guò)期。第20頁(yè)/共31頁(yè)22

12、 檢查瓶蓋有無(wú)松動(dòng)及缺損,瓶身、瓶底及瓶簽處有無(wú)裂紋,藥液有無(wú)變色、沉淀、雜質(zhì)。輸液前認(rèn)真檢查輸液器具包裝袋是否破損、是否漏氣和是否超過(guò)使用期。 防止加藥過(guò)程中造成的污染: 對(duì)配液室的空氣凈化,在條件許可的情況下使用層流罩或超凈工作臺(tái)進(jìn)行配藥。配液室定期進(jìn)行紫外線消毒。配藥及輸液操作過(guò)程中,減少室內(nèi)人員流動(dòng),以減少空氣污染。第21頁(yè)/共31頁(yè)23 合理用藥,注意配伍。液體中應(yīng)嚴(yán)格控制加藥種類與數(shù)量。多種藥物配伍,要觀察藥液是否變色、沉淀、混濁。配制粉劑藥品要充分振搖,使藥物完全溶解方可使用。 靜脈輸入過(guò)程要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。瓶塞、皮膚穿刺部位消毒要徹底。控制輸液瓶和靜脈穿刺次數(shù),以減少微粒

13、的產(chǎn)生。第22頁(yè)/共31頁(yè)24 輸液前充分與患者溝通,消除他們的緊張情緒,合理調(diào)整輸液速度,對(duì)老人和小孩,滴速不可過(guò)快。 第23頁(yè)/共31頁(yè)25第24頁(yè)/共31頁(yè)26靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白受體拮抗劑；及早介入干預(yù)。2.中危病人:應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療至少個(gè)月。皮下注射低分子肝素或靜滴普通肝素；同時(shí)使用阻滯劑和靜脈給硝酸酯類藥物，必要時(shí)可加用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如異搏定、恬爾心），密切監(jiān)測(cè)病情變化。 3.低危病人：應(yīng)口服阿司匹林，并定期隨訪。 第25頁(yè)/共31頁(yè)27 對(duì)于高危UA及NSTEMI病人，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療9個(gè)月； 使用阻滯劑；降脂治療，使LDL降至100

14、mgdl以下（一般情況下，成人的總膽固醇正常值為2.86-5.98nmol/L，兒童的總膽固醇的正常值為3.12-5.20nmol/L）對(duì)于射血分?jǐn)?shù)下降的病人，應(yīng)該使用ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 。) 控制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素 戒煙；控制體重至理想體重；堅(jiān)持每天鍛煉；進(jìn)食低脂飲食； 第26頁(yè)/共31頁(yè)28輸液反應(yīng)的輸液反應(yīng)的 防治防治一、定義：指輸液引起的或輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱。二、原因及分類輸液反應(yīng)的原因：有藥物質(zhì)量、用藥不當(dāng)、操作、病人等方面的原因,每例輸液反應(yīng)可能是一種或多種原因引起。 第27頁(yè)/共31頁(yè)29 輸液器質(zhì)量：一次性醫(yī)用材料如輸液器,注射器若內(nèi)毒素檢測(cè)不合格,破裂等均可導(dǎo)致輸液反應(yīng)。 輸液速度：靜注含K+、Ca2+、Mg2+等離子液體時(shí),速度過(guò)快,可引發(fā)患者不適或病情惡化,且滴速過(guò)快也可引發(fā)內(nèi)毒素閥值低的敏感患者發(fā)生輸液反應(yīng)。 其他因素：輸液環(huán)境；患者因素:疾病、年齡、個(gè)體差異等。 第28頁(yè)/共31頁(yè)30 輸液反應(yīng)分類：按引起反應(yīng)的原因可分為四類。 熱原反應(yīng)：熱原是細(xì)菌內(nèi)毒素,大多數(shù)細(xì)菌都能產(chǎn)生,致熱能力最強(qiáng)的是革蘭氏陰性菌,霉菌甚至病毒也能產(chǎn)生熱原。其化學(xué)成份是由磷脂、蛋白質(zhì)和脂多糖所組成的