2018年衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管所有表格匯總

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：填表人：填表日期：醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息登記表法人代表： _ 主要負(fù)責(zé)人： _主管單位_醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： _ 所有制形式： _經(jīng)營性質(zhì)： _詳細(xì)地址：_單位聯(lián)系電話： _ 負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話_執(zhí)業(yè)許可登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：_登記診療科目：_醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期：_ 年_ 月_ 日至_年 _ 月日實(shí)驗(yàn)室備案有效期：_ 年_ 月_ 日至_ 年_ 月_ 日職工總?cè)藬?shù)： _ 人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)： _人；醫(yī)技人員數(shù)： _人護(hù)士數(shù)：_人； 其他：_人。床位數(shù)： _ 牙科診椅數(shù)： _個(gè)體診所、村衛(wèi)生室醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書（鄉(xiāng)村醫(yī)生證）姓名 _ 編碼：_執(zhí)業(yè)類別_執(zhí)業(yè)范圍_ 。醫(yī)療廢物處置：自行處置、交醫(yī)療廢物集

2、中式處置單位處置口； 醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)有、無口；醫(yī)療廢物處置記錄 有、無口；非法行醫(yī)和非法米供血巡訪記錄表單位名稱（或者巡訪地點(diǎn)）_法定代表人/負(fù)責(zé)人_地 址_ 聯(lián)系電話_巡訪中發(fā)現(xiàn)：（注：是“否X） 1.1.未取得有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證擅自開展診療活動(dòng)。 1.11.1 無醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。 1.21.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證超過有效期。 1.31.3 實(shí)際執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與許可的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不一致。 2.2.未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書從事診療活動(dòng)。 3.3. _ 等人未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書從事護(hù)理活動(dòng)。 4.4.是否超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)診療科目范圍 開展診療活動(dòng)。 5.5.是否存在非法買賣血液或血漿的現(xiàn)象。 6

3、.6.是否存在在社區(qū)、農(nóng)村以“義診”名義，開展非法診療活動(dòng)。 7.7.未取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，從事鄉(xiāng)村醫(yī)療活動(dòng)。備注：存在其它問題的另附詳細(xì)情況說明。衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管員:年 月 日陪同檢查人員:醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：填表人：填表日期：計(jì)劃生育基本信息登記表法人代表： _ 主要負(fù)責(zé)人： _ 主管單位_醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： _ 所有制形式： _ 經(jīng)營性質(zhì)： _詳細(xì)地址：_單位聯(lián)系電話： _ 負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話_執(zhí)業(yè)許可登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：_醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期：_ 年_ 月_ 日至_ 年 _月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證（副本）核準(zhǔn)有計(jì)劃生育專業(yè)：無，有口；計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證有效期 _年_月 日至_ 年_月

4、日：計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和隨訪口、避孕藥具服務(wù)口、避孕和節(jié)育的醫(yī)學(xué)檢查口、 放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器（環(huán)）、人工流產(chǎn) （吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)、藥物流產(chǎn)術(shù)口）、其他生殖保健服務(wù)項(xiàng)目口 母嬰保健執(zhí)業(yè)許可證有效期：_ 年月日至年月日母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：終止妊娠、助產(chǎn)技術(shù)口母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員數(shù)： _ 人；計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員數(shù)： _人超聲診斷設(shè)備臺(tái)數(shù)： _ 臺(tái)； 床位數(shù)： _計(jì)劃生育相關(guān)信息巡查記錄表單位名稱（或者巡查地點(diǎn)） _法定代表人/負(fù)責(zé)人_地 址_ 聯(lián)系電話_巡查中發(fā)現(xiàn)：（注：是“否X） 1.1.未取得有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證擅自開展 B B 超、終止妊娠、放取環(huán)等診療活動(dòng)

5、。 1.11.1 無醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。 1.21.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證超過有效期。 1.31.3 實(shí)際執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與許可的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不一致。 2.2.未取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證擅自開展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務(wù)。 3.3.未取得計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證或未核準(zhǔn)登記計(jì)劃生育專業(yè)開展放取環(huán)等計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。 4.4.是否超出核準(zhǔn)登記的計(jì)劃生育項(xiàng)目開展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。 5.5.是否超出核準(zhǔn)登記范圍開展 B B 超、不育癥診治等診療活動(dòng)。 6.6.醫(yī)療機(jī)構(gòu) B B 超室、婦產(chǎn)科等相關(guān)科室是否張貼有禁止“兩非”標(biāo)識(shí)。 7.7.醫(yī)師是否未經(jīng)注冊婦產(chǎn)科專業(yè)而從事婦科診療、終止妊娠手術(shù)、放取環(huán)

6、等診療活動(dòng)。 8.8.護(hù)士未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書從事終止妊娠手術(shù)、放取環(huán)等診療活動(dòng)。備注：存在其它問題的另附詳細(xì)情況說明。衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管員:陪同檢查人員:年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：填表人：填表日期：年 月 日衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記機(jī)構(gòu)名稱：_年度序號(hào)巡杳地點(diǎn)與內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的主要問題巡杳日期巡杳人備注、計(jì)劃生育開展巡查，填寫本表。備注欄填寫發(fā)現(xiàn)注：對食源性疾病、飲用水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血） 問題后的處置方式（如報(bào)告衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)或幫助整改等內(nèi)容）。學(xué)?；拘畔⒌怯洷韺W(xué)校名稱_地 址組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人（負(fù)責(zé)人） _聯(lián)系電話_教職工人數(shù)_ 人_ 身份證_電子郵箱_學(xué)生人數(shù)_人男生_

7、人女生_ 人1 1、是否寄宿制學(xué)校是 住校人數(shù)_ 人否2 2、是否設(shè)立衛(wèi)生室是否（若否直接進(jìn)入第 3 3 條） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有無衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員_ 人 有效執(zhí)業(yè)證、資格證_ 人3 3、是否設(shè)立保健室是否（若否直接進(jìn)入第 4 4 條）專職或兼職保健教師_ 人4 4、 學(xué)校生活飲用水供水方式：市政供水自建設(shè)施集中式供水二次供水分散式供水；5 5、 提供學(xué)生飲水：是（開水、桶裝水、直飲水 其他_）否6 6、 學(xué)生教室_間人均面積_ （標(biāo)準(zhǔn)：小學(xué)1.151.15 平方米 中學(xué)1.121.12 平方米）教室最少設(shè) 2 2 種不同型號(hào)的課桌椅或可調(diào)式課桌椅是否7 7、 學(xué)生宿舍有_ 間無填表人：填表

8、日期：&廁所有無（若無直接進(jìn)入是否為無害化衛(wèi)生廁所是蹲位設(shè)置符合國家標(biāo)準(zhǔn)是生 1 1 個(gè)/30/30 人）洗手設(shè)施有無9 9、 圖書館（閱覽室）口有間1010、 體育館有間9 9 條）否否（標(biāo)準(zhǔn)：女生 1 1 個(gè)/15/15 人、男無無學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督巡訪記錄表學(xué)校名稱：_ 負(fù)責(zé)人：_地 址：電 話： 巡訪中發(fā)現(xiàn)：（注:有“無X）1.1.制度制定情況：有傳染病疫情報(bào)告登記及管理制度專人負(fù)責(zé)疫情報(bào)告有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案2 2傳染病防控工作落實(shí)措施：班級晨檢登記本；因病缺勤追蹤登記本（若無則直接進(jìn)入第條）， 病因登記，傳染病患者追蹤，患傳染病學(xué)生康復(fù)登記，患傳染病學(xué) 生返校時(shí)間登記；傳染

9、病報(bào)告登記本；新生入學(xué)接種證查驗(yàn)登記記 錄本學(xué)生健康檔案 每年實(shí)施學(xué)生健康體檢3.3. 醫(yī)療廢棄物：（若無則直接進(jìn)入 4 4 條）自行焚毀，專業(yè)公司回收，直接丟垃圾池，有處置記錄。4.4. 學(xué)生宿舍衛(wèi)生：（若無則直接進(jìn)入 5 5 條）人均面積3m23m2, 口一人一床，通風(fēng)良好，干凈整潔，有廁所，有盥洗設(shè)施5.5. 健康教育：開設(shè)健康教育課，有教師，教案，有固定的衛(wèi)生知識(shí)宣傳欄，每學(xué)期出版預(yù)防傳染病等衛(wèi)生知識(shí)。6.6. 學(xué)校生活飲用水：供水方式：（若無則以下留空）市政供水；自建設(shè)施集中式供水：水源有防護(hù)設(shè)施，周圍環(huán)境衛(wèi)生良好，有消毒設(shè)施，水質(zhì)檢測報(bào)告；二次供水：蓄水池井 加蓋，上鎖，定期清洗、

10、消毒記錄本，水質(zhì)檢測報(bào)告；分散式 供水；提供學(xué)生飲水：（若無則以下留空）開水保溫桶加蓋，上鎖，有清洗記錄；生產(chǎn)許可證，水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告，飲水機(jī)清洗消毒記錄本;生產(chǎn)許可證，衛(wèi)生許可批件水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告其他:_衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管員:年 月曰保溫桶桶裝水直飲水陪同檢查人員:年 月曰填表人：填表日期：集中式供水單位基本信息登記表供水單位名稱： _ 法定代表人或負(fù)責(zé)人： _供水單位主管部門： _ 聯(lián)系電話： _供水單位成立時(shí)間： _投產(chǎn)時(shí)間： _日設(shè)計(jì)最大供水量： _噸_日平均供水量 _噸，供水人口： _人在崗職工人數(shù)：_人 其中：供、管水_人、持健康合格證_人衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格_人衛(wèi)生許可證有（有效期限 _ 年_

11、月日至 _ 年_月日）無水源類型：江河 水庫湖泊 泉水井水 其他_水源取水點(diǎn)衛(wèi)生防護(hù)情況：_水處理：完全處理 不完全處理 沒有處理水處理設(shè)施：沉淀池、混凝池、過濾池、消毒設(shè)施 消毒方式_ 涉水產(chǎn)品（包括管材、管件、凈水劑、消毒劑、消毒設(shè)施等名稱）：涉水產(chǎn)品是否取得衛(wèi)生許可批件_水質(zhì)檢驗(yàn)：有無 檢驗(yàn)方式：自檢 送檢自檢項(xiàng)目：_送檢項(xiàng)目：_生活飲用水衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表單位名稱 _ 法定代表人/負(fù)責(zé)人 _地 址_ 水源類型：地表水地下水聯(lián)系電話_ 供水人口（萬人）： _巡查中發(fā)現(xiàn)：（注：是“否X） 1 1、供水單位取得有效生活飲用水衛(wèi)生許可證。 2 2、建立有生活飲用水衛(wèi)生管理制度。 3 3

12、、有水質(zhì)污染事件報(bào)告制度和應(yīng)急處理預(yù)案。 4 4、衛(wèi)生許可批件等相關(guān)資料索取情況：輸、配水設(shè)備，水質(zhì)處 理劑，防護(hù)材料，消毒劑，產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證明。 5 5、水源地取水點(diǎn)衛(wèi)生防護(hù)符合要求。 6 6、水源周圍是否有污染源。污染源： _ 7 7、對水質(zhì)采取凈化處理措施。&對二次供水設(shè)施進(jìn)行清洗、消毒。消毒方式： _ 作好記錄。9 9、 口直接從事供、管水人員取得有效的健康證明，衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合 格證明。1010、建立有水質(zhì)檢測實(shí)驗(yàn)室，配備專業(yè)的檢驗(yàn)人員，能出具水質(zhì) 檢驗(yàn)原始記錄。 1111、能出具有資質(zhì)的部門檢驗(yàn)記錄。 1212、生產(chǎn)區(qū)域范圍內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生符合要求。陪同檢查人員：年 月 日衛(wèi)生計(jì)生

13、監(jiān)督協(xié)管員:年 月 日其中專業(yè)理論知識(shí)內(nèi)容包括：保安理論知識(shí)、消防業(yè)務(wù)知識(shí)皿、職業(yè)道德、法律常識(shí)、保安禮儀、救護(hù)知識(shí)。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。9 9、發(fā)生事故，應(yīng)立即報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)，按照“四不放過”的原則召開事故分析會(huì)，提出整改措施和對責(zé)任者的處理意見，并填寫事故登記表，嚴(yán)禁隱瞞不報(bào)或降低對責(zé)任者的處罰標(biāo)準(zhǔn)。二培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的目標(biāo)值:1 1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2 2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3 3、每月足額提取安全生產(chǎn)費(fèi)用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4 4、安全培訓(xùn)合格率為100%100%。二、本單位安全工作上必

14、須做到以下內(nèi)容:1 1、對本單位的安全生產(chǎn)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必須模范遵守公司的各項(xiàng)安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴(yán)格履行本人的安全職責(zé)，確保安全責(zé)任制在本單位全面落實(shí)，并全力支持安全工作。2 2、保證公司各項(xiàng)安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實(shí)施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3 3、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當(dāng)“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時(shí)，堅(jiān)持安全第一的原則。4 4、參加生產(chǎn)碰頭會(huì)時(shí)，首先匯報(bào)本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問題落實(shí)情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時(shí)，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。5 5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6 6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7 7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負(fù)有查禁的責(zé)任，同時(shí)要予以查處。為了進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)我公司安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)