重大危險(xiǎn)源備案申報(bào)材料格式

1、附件：危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源單位備案申報(bào)材料生產(chǎn)經(jīng)營單位名稱（黑體二號字）重大危險(xiǎn)源備案申報(bào)材料（黑體一號字）二一一年十二月一日（宋體三號字）目錄1.重大危險(xiǎn)源備案申請表72.重大危險(xiǎn)源單位概況82.1.基本情況82.2.辨識、分級記錄82.3.重大危險(xiǎn)源安全管理措施82.3.1安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、措施說明、檢測、檢驗(yàn)結(jié)果82.3.2重大危險(xiǎn)源關(guān)鍵裝置、重點(diǎn)部位的責(zé)任人、責(zé)任機(jī)構(gòu)名稱82.3.3重大危險(xiǎn)源安全管理規(guī)章制度及安全操作規(guī)程清單82.3.4重大危險(xiǎn)源場所安全警示標(biāo)志的設(shè)置情況82.4.應(yīng)急救援82.4.1.應(yīng)急預(yù)案82.4.2.演練和評估92.4.3.應(yīng)急救援隊(duì)伍、裝備和物資儲備93.重

2、大危險(xiǎn)源基本特征表93.1.重大危險(xiǎn)源單位基本情況表93.2.危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表113.3.特種設(shè)備重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表123.4.重大危險(xiǎn)源周邊環(huán)境基本情況表124.重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況134.1.涉及的所有化學(xué)品安全技術(shù)說明書134.2.區(qū)域位置圖、平面布置圖、工藝流程圖和主要設(shè)備一鑒表134.3.重大危險(xiǎn)源影像（圖片）資料及其他文件、資料135.其它說明131.重大危險(xiǎn)源備案申請表(按照網(wǎng)上實(shí)際填報(bào)情況打印)河北省重大危險(xiǎn)源備案申請表單位名稱單位地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話 傳 真電子信箱按照河北省重大危險(xiǎn)源備案工作要求，現(xiàn)將危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督

3、管理總局令2011第40號）第二十二條中規(guī)定的重大危險(xiǎn)源有關(guān)資料報(bào)上，請予審查備案。 （申請備案單位公章） 年 月 日2.重大危險(xiǎn)源單位概況2.1.基本情況單位名稱、法定代表人、地址、職工總數(shù)、主要生產(chǎn)裝置、主要產(chǎn)品及生產(chǎn)能力、重大危險(xiǎn)源單位坐標(biāo)及采集坐標(biāo)所使用的坐標(biāo)系等基本信息。2.2.辨識、分級記錄現(xiàn)場勘查原始記錄、辨識、分級計(jì)算過程記錄、收集的設(shè)備、設(shè)施、工藝裝置技術(shù)參數(shù)、各種檢測、檢驗(yàn)報(bào)告及重大危險(xiǎn)源評估作業(yè)指導(dǎo)書附件要求的資料。其中現(xiàn)場勘查原始記錄、辨識、分級計(jì)算過程記錄的格式如下：項(xiàng)目名稱記錄日期年 月 日評估組成員記錄內(nèi)容評估組簽字記錄人簽字2.3.重大危險(xiǎn)源安全管理措施2.3.

4、1安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、措施說明、檢測、檢驗(yàn)結(jié)果說明重大危險(xiǎn)源采用的監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、技術(shù)手段、管理措施，監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)的檢測、檢驗(yàn)結(jié)果。2.3.2重大危險(xiǎn)源關(guān)鍵裝置、重點(diǎn)部位的責(zé)任人、責(zé)任機(jī)構(gòu)名稱關(guān)鍵裝置重點(diǎn)部位責(zé)任人責(zé)任機(jī)構(gòu)122.3.3重大危險(xiǎn)源安全管理規(guī)章制度及安全操作規(guī)程清單（只列目錄）2.3.4重大危險(xiǎn)源場所安全警示標(biāo)志的設(shè)置情況2.4.應(yīng)急救援2.4.1.應(yīng)急預(yù)案包括危險(xiǎn)化學(xué)品單位安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案備案登記表和預(yù)案文檔，重大危險(xiǎn)源事故應(yīng)急預(yù)案的編制、評審、備案按照生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法（安監(jiān)總局令第17號）和河北省生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法實(shí)施細(xì)則（冀安辦200913號）的相關(guān)規(guī)定執(zhí)

5、行.2.4.2.演練和評估重大危險(xiǎn)源演練計(jì)劃和評估報(bào)告，按照國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)突發(fā)事件應(yīng)急演練指南的通知（安監(jiān)總廳應(yīng)急2009166號）的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.4.3.應(yīng)急救援隊(duì)伍、裝備和物資儲備1、應(yīng)急救援隊(duì)伍說明本單位應(yīng)急救援隊(duì)伍是有資質(zhì)的救護(hù)隊(duì)、兼職救援隊(duì)，或與專業(yè)救護(hù)隊(duì)簽訂救護(hù)協(xié)議等情況。與專業(yè)救護(hù)隊(duì)簽訂救護(hù)協(xié)議的單位，請附救護(hù)協(xié)議復(fù)印件。2、救援裝備本單位主要應(yīng)急救援裝備的名稱和數(shù)量。3、救援物資儲備本單位主要救援物資儲備情況。3.重大危險(xiǎn)源基本特征表3.1.重大危險(xiǎn)源單位基本情況表重大危險(xiǎn)源單位基本情況表單位名稱單位代碼通訊地址郵政編碼法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話聯(lián)系人

6、聯(lián)系電話傳 真經(jīng)濟(jì)類型所屬行業(yè)隸屬關(guān)系成立時(shí)間 占地面積 職工人數(shù) 人固定資產(chǎn)總值 萬元年總產(chǎn)值 萬元年利潤 萬元主要產(chǎn)品及產(chǎn)量（貯存量）安全生產(chǎn)許可證名稱安全生產(chǎn)許可證編號重大危險(xiǎn)源單元情況重大危險(xiǎn)源類別重大危險(xiǎn)源編號近三年來是否發(fā)生過重傷以上事故應(yīng)急救援隊(duì)伍情況1專職 2兼職 3無廠區(qū)平面圖共 張重大危險(xiǎn)源圖片共 張?zhí)畋砣耍篲 聯(lián)系電話：_ 填表日期：_3.2.危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表單位名稱生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)類型1生產(chǎn) 2經(jīng)營 3使用 4存儲主要產(chǎn)品生產(chǎn)存儲場所產(chǎn)權(quán)1自有 2租賃壓力容器共 臺（套），其中三類壓力容器 臺（套）重大危險(xiǎn)源編號重大危險(xiǎn)源詳細(xì)地址

7、經(jīng)度緯度qiQi申報(bào)等級序號危險(xiǎn)化學(xué)品名稱危規(guī)號存儲的危險(xiǎn)化學(xué)品總量工藝過程中的危險(xiǎn)化學(xué)品量存在量（噸）qiQi是否涉及危險(xiǎn)工藝，是則注明危險(xiǎn)工藝名稱 危險(xiǎn)工藝的安全控制情況危險(xiǎn)工藝名稱采用的自動(dòng)化安全控制系統(tǒng)填表人：_ 聯(lián)系電話：_ 填表日期：_3.3.鍋爐重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表鍋爐重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表單位名稱重大危險(xiǎn)源編號申報(bào)等級經(jīng) 度緯 度重大危險(xiǎn)源詳細(xì)地址鍋爐型號鍋爐名稱編 號注冊編號使用證編號具體位置制造廠名制造日期安裝完工日期投入使用日期設(shè)計(jì)工作壓力MPa許可使用壓力MPa額定供熱量或額定出力KCal/ht/h介質(zhì)出口溫度水處理方法鍋爐用途備注（移裝、檢修、改造、事故記錄）填表人：

8、聯(lián)系電話： 填表日期： 3.4.壓力容器重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表壓力容器重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表單位名稱重大危險(xiǎn)源編號申報(bào)等級經(jīng) 度緯 度重大危險(xiǎn)源詳細(xì)地址壓力容器名稱編 號注冊編號使用證編號類 別設(shè)計(jì)單位使用單位投用年月制造單位制造年月出廠編號材 料筒體封頭內(nèi)襯內(nèi) 徑 mm壁厚mm高（長） mm容 積 m3有、無保溫、絕熱操作條件設(shè)計(jì)壓力 MPa安全條件是否有安全閥最高工作壓力 MPa是否有爆破片設(shè)計(jì)溫度 是否有緊急切斷閥是否有壓力表介 質(zhì)是否有液面計(jì)安全狀況等級定期檢驗(yàn)情況備注注: 1. 換熱器的換熱面積填寫在壓力容器規(guī)格的容積一欄內(nèi)。 2. 兩個(gè)壓力腔的壓力容器的操作條件分別填寫在斜線前后并加以

9、說明。填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 3.5.壓力管道重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表壓力管道重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表單位名稱重大危險(xiǎn)源詳細(xì)地址重大危險(xiǎn)源編號申報(bào)等級經(jīng) 度緯 度管道名稱管道編號管道類別公稱直徑mm材 質(zhì)壁 厚mm管道長度m工作壓力MPa強(qiáng)度試驗(yàn)壓力MPa嚴(yán)密性試驗(yàn)壓力MPa輸送介質(zhì)工作溫度投用日期敷設(shè)方式1 架空 2 埋地防腐方式1 陰極保護(hù) 2 無陰極保護(hù)絕熱方式1 絕熱措施 2 無絕熱措施設(shè)計(jì)規(guī)范設(shè)計(jì)單位安裝規(guī)范安裝單位管道圖號管道經(jīng)過地區(qū)（廠區(qū)）與管道相聯(lián)的調(diào)壓站（箱）數(shù)量填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 3.6.重大危險(xiǎn)源周邊環(huán)境基本情況表重大危險(xiǎn)源周邊環(huán)境基本情況表所處環(huán)境中單位類型數(shù)量(個(gè))單位名稱人數(shù)與危險(xiǎn)源最近距離住 宅 區(qū)生產(chǎn)單位機(jī)關(guān)團(tuán)體公共場所交通要道其 它填表人：_聯(lián)系電話：_填表日期：_4.重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況4.1.涉及的所有化學(xué)品安全技術(shù)說明書4.2.區(qū)域位置圖、平面布置圖、工藝流程圖和主要設(shè)備一鑒表4.3.重大危險(xiǎn)源影像（圖片）資料及其他文件、資料5.其它說明1、重大危險(xiǎn)源影像資料，請?jiān)诓杉Y料后，把