壓瘡braden評(píng)分表PPT參考幻燈片

1、十五院外二科安峰銳1 Braden評(píng)分表評(píng)分內(nèi)容評(píng)分內(nèi)容評(píng)佑計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)佑計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分評(píng)分1分2分3分4分1.感知完全受限非常受限輕度受限無損害2.潮濕持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動(dòng)能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動(dòng)能力完全不能移動(dòng)非常受限輕微受限不受限5.營養(yǎng)非常差可能不足充足良好6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題2 應(yīng)用Braden評(píng)分效果評(píng)價(jià)1、所有患者責(zé)任護(hù)士均要在入院時(shí)使用braden壓瘡護(hù)理評(píng)估單對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。2、braden評(píng)分：15-18分提示輕度危險(xiǎn)，13-14分提示部度危險(xiǎn)，10-12分提示高危風(fēng)險(xiǎn)，9分以下提示極度危險(xiǎn)。3、患者轉(zhuǎn)科，新轉(zhuǎn)科室責(zé)任護(hù)

2、士需對(duì)患者重新進(jìn)行評(píng)估。4、braden評(píng)分12分，應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部上報(bào)壓瘡高危，如符合難免性壓瘡，應(yīng)一并上報(bào)難免壓瘡。3 應(yīng)用Braden評(píng)分表注意事項(xiàng)1.評(píng)分力求客觀，準(zhǔn)確。2.如果患者病情發(fā)生變化，需隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，如病情平穩(wěn)，根據(jù)要求按時(shí)進(jìn)行評(píng)估。3.評(píng)估后應(yīng)對(duì)壓瘡高危人群的患者及家屬進(jìn)行宣教，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況采取合適的預(yù)防措施。4 感知能力（機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力）1、完全受限完全受限：患者對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)。（如：患者對(duì)疼：患者對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)。（如：患者對(duì)疼痛沒有呻吟、深昏迷患者）痛沒有呻吟、深昏迷患者）機(jī)體絕大部分對(duì)疼痛感覺障礙。機(jī)體絕大部分對(duì)疼痛感覺障礙。2、非

3、常受限非常受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)?；颊咧荒芡ㄟ^呻吟和：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)?；颊咧荒芡ㄟ^呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適。煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適。機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛感機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛感覺障礙。覺障礙。3、輕度受限輕度受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有問題都可以用：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有問題都可以用語言表達(dá)，或語言表達(dá)，或機(jī)體一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛感覺障礙。機(jī)體一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛感覺障礙。4、無損害無損害：對(duì)其講話有反應(yīng)，：對(duì)其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適的感機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適的感覺缺失。覺缺失。5 潮濕（皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度）1、持續(xù)潮濕持續(xù)潮濕：由于出汗、小便等原

4、因皮膚：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮一直處于潮濕狀態(tài)濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。的皮膚是濕的。2、非常潮濕非常潮濕：皮膚經(jīng)常但：皮膚經(jīng)常但不是總處于潮濕狀態(tài)不是總處于潮濕狀態(tài)。3、偶爾潮濕偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕。：皮膚偶爾潮濕。4、罕見潮濕罕見潮濕：皮膚通常是干的。：皮膚通常是干的。6 活動(dòng)能力（軀體活動(dòng)的能力）1、臥床臥床：限制在床上。：限制在床上。2、坐椅子坐椅子：步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，不能：步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，不能耐受自身的體重或必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。耐受自身的體重或必須借助椅子或輪椅活

5、動(dòng)。3、偶爾步行偶爾步行：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。大部分時(shí)間在床上或椅子上。以走很短的一段路。大部分時(shí)間在床上或椅子上。4、經(jīng)常步行經(jīng)常步行：在白天清醒時(shí)室外步行每日至少：在白天清醒時(shí)室外步行每日至少2次。次。7 移動(dòng)能力（改變或控制軀體位置的能力）1、完全不能移動(dòng)完全不能移動(dòng)：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。（肌力改變身體或四肢的位置。（肌力0-1級(jí)）級(jí)）2、非常受限非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，或不能：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，或不能獨(dú)立完成軀體位置

6、變動(dòng)。（肌力獨(dú)立完成軀體位置變動(dòng)。（肌力2級(jí)）級(jí)）3、輕微受限輕微受限：能獨(dú)立改變軀體位置，偶爾需要幫助。（肌：能獨(dú)立改變軀體位置，偶爾需要幫助。（肌力力3級(jí)）級(jí)）4、不受限不受限：可獨(dú)立隨意改變軀體的位置，不需要任何幫助。：可獨(dú)立隨意改變軀體的位置，不需要任何幫助。（肌力（肌力4級(jí)及以上）級(jí)及以上）8 營養(yǎng)（食物的攝入模式）1、非常差非常差：從未吃過完整的一餐；很少能攝入所給食物量從未吃過完整的一餐；很少能攝入所給食物量的的1/3。禁食或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液禁食或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液5天。天。2、可能不足可能不足：罕見吃完一餐；一般僅吃所供食物的罕見吃完一餐；一般僅吃所供食物的1/2；如

7、如少量流質(zhì)軟食的患者或鼻飼飲食的患者。少量流質(zhì)軟食的患者或鼻飼飲食的患者。3、充足充足：可攝入供給量一半以上，可攝入供給量一半以上，偶爾少吃一餐，但常常偶爾少吃一餐，但常常會(huì)加餐；在鼻飼或會(huì)加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。4、良好良好：每餐均能吃完或基本吃完；每餐均能吃完或基本吃完；從來不拒絕食物，兩從來不拒絕食物，兩餐間偶爾進(jìn)食，不需要補(bǔ)充其它食物。餐間偶爾進(jìn)食，不需要補(bǔ)充其它食物。9 .摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力1.存在問題存在問題：移動(dòng)時(shí)需要得到大量幫助移動(dòng)時(shí)需要得到大量幫助。不可能做到完全抬。不可能做到完全抬空而不碰到床單。如：病人坐床上或椅子

8、時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下空而不碰到床單。如：病人坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動(dòng)；肌肉痙攣，收縮或躁動(dòng)不安時(shí)會(huì)產(chǎn)生持續(xù)存在的摩滑動(dòng)；肌肉痙攣，收縮或躁動(dòng)不安時(shí)會(huì)產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。擦力。2、潛在問題潛在問題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助。在移動(dòng)。在移動(dòng)過程中，皮膚一定程度上會(huì)碰到床單，椅子。過程中，皮膚一定程度上會(huì)碰到床單，椅子。3、不存在問題不存在問題：能獨(dú)立在床上和椅子上移動(dòng)，能獨(dú)立在床上和椅子上移動(dòng)，并具有足夠并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上或椅子上總能的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上或椅子上總能保持良好的位置。保持良好的位置。10 案例一患者

9、男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，食欲差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單元數(shù)次。11 案例解析1、感知能力：對(duì)疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)不舒適。（非常受限2分）2、潮濕度：大小便失禁，每日更換數(shù)次床單元。（非常潮濕2分）3、活動(dòng)能力：每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走。（坐椅子2分）4、移動(dòng)能力：翻身移位需要護(hù)士幫助，不能行走。（完全不能移動(dòng)1分）5、營養(yǎng)：有糖尿病，食欲差，每日進(jìn)食1/3量。（非常差1分）6、摩擦力和剪切力：翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐

10、4小時(shí)，不能行走。（存在問題1分）12 案例二患者男性，28歲，因“高處墜落傷致肋骨骨折，血?dú)庑兀桥韫钦邸比朐?，患者體型偏胖，進(jìn)食好，因有骨盆骨折需要絕對(duì)臥床休息?；颊吒杏X正常，大小便正常，床上可自行移動(dòng)位置。13 案例解析1、感知能力：患者感覺正常，床上可自行移動(dòng)位置。（無損害4分）2、潮濕度：大小便正常。（罕見潮濕4分）3、活動(dòng)能力：床上可自行移動(dòng)位置。因有骨盆骨折需要絕對(duì)臥床休息。（臥床1分）4、移動(dòng)能力：雖然床上可自行移動(dòng)位置，但因有骨盆骨折，肋骨骨折，疼痛可使活動(dòng)輕微受限。（輕微受限3分）5、營養(yǎng)：進(jìn)食好（良好4分）6、摩擦力和剪切力：患者雖可床上自行移動(dòng)位置，但因有骨盆骨折，需要絕對(duì)臥床休息。（潛在問題2分）14 評(píng)分1、感知能力：4分2、潮濕：4分3、活動(dòng)能力：1