急診醫(yī)學(xué)和急診科的建設(shè)實用教案

1、美國急診(jzhn)(jzhn)醫(yī)師協(xié)會（ACEPACEP）對急診(jzhn)(jzhn)醫(yī)學(xué)的定義 急診醫(yī)學(xué)是一個專業(yè)，其主要任務(wù)是評估、處理、治療和預(yù)防不可預(yù)測的疾病與創(chuàng)傷。 臨床急診醫(yī)學(xué)實踐于急診科、2424小時門診部及其他場所。 急診醫(yī)學(xué)的臨床工作包括對任何人、在任何時間、對任何癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)、任何事件及病人自己認(rèn)為的急癥，進行初始評估、治療和處置，或某人對他（她）的傷害，需要迅速給予內(nèi)科、外科及精神科的關(guān)注。 急診醫(yī)學(xué)對院外急救系統(tǒng)進行有效的臨床與管理服務(wù)。第1頁/共73頁第一頁，共74頁。美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(xihu)(xihu)（AAMCAAMC）對

2、急診醫(yī)學(xué)的定義 立即制定決策，并采取必要行動防止處于健康危機的患者死亡(swng)或任何進一步功能喪失。 可概括為：- 搶救生命- 穩(wěn)定病情- 緩解癥狀- 安全轉(zhuǎn)移第2頁/共73頁第二頁，共74頁。急診(jzhn)(jzhn)醫(yī)學(xué)的特點多學(xué)科(xuk) 邊緣學(xué)科(xuk) 新興學(xué)科(xuk) 第3頁/共73頁第三頁，共74頁。急診(jzhn)(jzhn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容 急診醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門年輕的學(xué)科包括：1.1.院前急救：常稱為“急救醫(yī)學(xué)”，是急診醫(yī)學(xué)所屬的重要專業(yè)和操作手段。2.2.院內(nèi)急救：是接收院前急救中心或急救站，或自行來的急、危重癥傷、病人員。 3.3.危重癥醫(yī)學(xué)：作為研究和處理危及

3、患者生命的病傷的專科，與急診醫(yī)學(xué)密切相連，但各有側(cè)重國內(nèi)外。4.4.災(zāi)害醫(yī)學(xué)：是研究災(zāi)害發(fā)生(fshng)(fshng)前如何進行預(yù)防工作，使損失減少到最低程度；以及災(zāi)害發(fā)生(fshng)(fshng)后如搶救受災(zāi)群眾的專業(yè)，一般由院前急救中心或急救站負(fù)責(zé)，該方面易被忽視。5.5.毒物學(xué)：6.6.急診醫(yī)療體系管理學(xué)：建立完善的EMSSEMSS可以說是急診醫(yī)學(xué)的核心工作。 第4頁/共73頁第四頁，共74頁。急診(jzhn)(jzhn)醫(yī)學(xué)的前景 國際上承認(rèn)急診醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一門獨立學(xué)科，是適應(yīng)社會發(fā)展需要而成立的。 急診醫(yī)學(xué)和其它學(xué)科相同，也有偏重的基礎(chǔ)理論和臨床實踐，它的成立和發(fā)展是符合醫(yī)

4、學(xué)科學(xué)發(fā)展規(guī)律的。 急診醫(yī)學(xué)專業(yè)隊伍正逐漸成長 ，各大中城市將成立完善的、適合本城市的“急診醫(yī)療體系”。 有關(guān)急診醫(yī)學(xué)各種主要問題的研究工作將廣泛開展，并將陸續(xù)取得成就，從而有可能改進(gijn)急診的臨床處理效果。 隨著對急診醫(yī)學(xué)認(rèn)識的深入，衛(wèi)生部門的各級領(lǐng)導(dǎo)對急診科才有可能重視，急診科在醫(yī)院中才能取得與其它科室同等的地位，有關(guān)的法規(guī)也才可能制定。 第5頁/共73頁第五頁，共74頁。我國急診醫(yī)學(xué)(yxu)(yxu)的主要任務(wù) 普及和提高急診醫(yī)學(xué)的知識水平，培訓(xùn)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。 急診醫(yī)學(xué)教學(xué)。 推廣組建(z jin)“急診醫(yī)療體系”。 進行急診醫(yī)學(xué)的研究工作。 第6頁/共73頁第六頁，共74

5、頁。急救醫(yī)療(ylio)(ylio)體系 建立起正確、有效的急救反應(yīng)系統(tǒng)是一個社會文明的重要標(biāo)志。 急救鏈?zhǔn)羌本鹊倪B續(xù)過程，其目標(biāo)是盡可能減少損傷加重，避免發(fā)生死亡。 急救鏈的關(guān)鍵點就是(jish)高效利用急救手段，來盡快解決患者的問題 。 急救鏈的兩個階段：院前急救階段 、院內(nèi)急救階段 。第7頁/共73頁第七頁，共74頁。急診醫(yī)學(xué)臨床(ln chun)(ln chun)模式 急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)學(xué)會(SAEM) 對急診醫(yī)學(xué)臨床實踐進行分析，從而制定出急診醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容，列出常見癥狀、病癥及疾病。 主要(zhyo)內(nèi)容 評估病人的危重程度；提供急診醫(yī)療服務(wù)所必須要作的工作；列舉常見病狀、癥狀及疾病表現(xiàn)；

6、 第8頁/共73頁第八頁，共74頁。急診科的模式(msh) (msh) 急診科是醫(yī)院救治最快的反應(yīng)單位 1.1.急診只有內(nèi)科醫(yī)生，他們只承擔(dān)接收患者、保證患者生命(shngmng)(shngmng)體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)往其它科室治療；2.2.急診科有自己的急診醫(yī)生，除接收患者、保證患者生命(shngmng)(shngmng)體征平穩(wěn)外，還可以根據(jù)病情在其他?？漆t(yī)生的幫助下開展?？菩约本裙ぷ?；3.3.急診科里有不同側(cè)重專科的醫(yī)生，可以根據(jù)病情需要開展各種救治，并在各專科的協(xié)助下開展更復(fù)雜的多?？凭戎巍?尚無一個適合所有醫(yī)院使用的最理想的急診模式 第9頁/共73頁第九頁，共74頁。急診科的任務(wù)(rn wu

7、)(rn wu)和范疇 負(fù)責(zé)接診、搶救急、危重病患者；對即刻危及(wij)生命的患者進行搶救；對危重病生命體征不穩(wěn)定者穩(wěn)定生命體征；對一般急診就診患者識別潛在威脅生命的危險因素；為?？戚斔筒≡?；培養(yǎng)訓(xùn)練一支急救專業(yè)隊伍，以適應(yīng)突發(fā)事件的緊急醫(yī)療救援。 第10頁/共73頁第十頁，共74頁。急診(jzhn)(jzhn)工作方法 第11頁/共73頁第十一頁，共74頁。急診(jzhn)(jzhn)工作方法 急診病人一般分為3種類型：A類：瀕死，即患者隨時有生命危險。B類：危重病，生命體征不穩(wěn)定或相對(xingdu)穩(wěn) 定，但如不仔細檢查可能會威脅到 生命。C類：一般的急診病人。 第12頁/共73頁第十

8、二頁，共74頁。急診(jzhn)(jzhn)工作方法 對于A類病人要實行先搶救后診斷的原則(yunz)。 對B類病人或A 類病人經(jīng)搶救暫時轉(zhuǎn)為B類階段的病人，堅持維持生命體征與明確診斷檢查并重的原則(yunz)。 C類病人一時難以明確診斷，采取留觀處理。第13頁/共73頁第十三頁，共74頁。急診病人特點(tdin)(tdin)及對策 急發(fā)癥狀：急診就是對急發(fā)癥狀的診斷與處理(chl)(chl)，急診是對急癥的診斷與鑒別診斷。多年來一貫均以診斷學(xué)的癥狀學(xué)為依據(jù)，這已遠不能滿足臨床診斷的需要。從癥狀到診斷的困難在于癥狀包含范圍大，特異性差。 措施：把癥狀學(xué)作為急診醫(yī)學(xué)中心內(nèi)容之一，結(jié)合臨床學(xué)習(xí)、總

9、結(jié)與研究。 第14頁/共73頁第十四頁，共74頁。急診病人特點(tdin)(tdin)及對策 急診病人處于急發(fā)、進展階段：發(fā)病時間短、主要疾病征象尚未完全(wnqun)(wnqun)表露，病情處于初發(fā)階段，發(fā)病時間愈短、病情進展的可能性愈大。 措施：放寬留觀標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)密觀察病情進展。第15頁/共73頁第十五頁，共74頁。急診病人特點(tdin)(tdin)及對策 疾病表現(xiàn)的多樣性或臨床表現(xiàn)不典型：任何一種疾病都存在許多不典型表現(xiàn)，教課書所描寫(mioxi)(mioxi)的典型表現(xiàn)只是其中一部分 。 措施：熟悉不典型臨床表現(xiàn)，熟透疾病本質(zhì)，多檢索誤診和不典型報告，可把不典型的表現(xiàn)變?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)。 第

10、16頁/共73頁第十六頁，共74頁。急診病人特點(tdin)(tdin)及對策 疾病譜廣、病情輕重懸殊：目前我國急診科多分大內(nèi)科和大外科，包羅各種疾病。為方便病人，目前基本是完全開放，來者不拒，節(jié)假日代替門診；急診病人的病情，輕者傷風(fēng)感冒、小傷小??；重者呼吸心跳(xn tio)(xn tio)呼吸驟停；這構(gòu)成急診科（室）工作量大、負(fù)荷重。 措施：分清主次，分清輕重緩急。第17頁/共73頁第十七頁，共74頁。急診病人特點(tdin)(tdin)及對策 急診病人流量(liling)(liling)是隨機的，且有季節(jié)性：有時閑著等病人，有時可同時來幾個重病人，工作量難以預(yù)測，人員安排困難是急診科常事

11、。 措施：嚴(yán)格登記統(tǒng)計，預(yù)測病人流量(liling)(liling)，預(yù)先安排人員。第18頁/共73頁第十八頁，共74頁。急診病人特點(tdin)(tdin)及對策 病人與家屬的心理狀態(tài)變化：發(fā)生急癥后，病人及家屬往往(wngwng)(wngwng)焦慮不安，失去平靜的心態(tài)，他們求治、求愈心切 。 措施：加強急診科人員素質(zhì)的培養(yǎng)。第19頁/共73頁第十九頁，共74頁。急診病人特點(tdin)(tdin)及對策 涉及法律的醫(yī)療問題多：急診科人員既要處理醫(yī)療問題，又要處理涉法問題，無疑增加(zngji)(zngji)工作難度。 措施：加強與當(dāng)?shù)嘏沙鏊?lián)系。第20頁/共73頁第二十頁，共74頁。急診

12、臨床(ln chun)(ln chun)工作的關(guān)鍵問題 生命指征：急診科醫(yī)師應(yīng)把掌握生命指征放在首位，應(yīng)先救命后治病。 病史和體征是診斷的主要基石； 全面收集臨床資料； 應(yīng)用自重到輕的診斷思路； 應(yīng)用正反診斷思路； 事求是與全面詳盡的診斷：不能明確診斷的不要(byo)(byo)勉強給以診斷能確診的疾病盡量寫出診斷，但診斷不清問題可寫待查，以示后人繼續(xù)確定診斷。第21頁/共73頁第二十一頁，共74頁。急診臨床(ln chun)(ln chun)工作的關(guān)鍵問題 善于和相關(guān)科室聯(lián)系； 加強心理素質(zhì)的培養(yǎng)； 交代與解釋病情及病人教育；一定要重視交代病情與解釋病情工作，亦就是尊重病人的自主權(quán)與知情權(quán)只有

13、這樣才能得到病人與家屬的信任(xnrn)(xnrn)。同時我們一定要客觀的、如實的介紹有關(guān)檢查與治療，說明其風(fēng)險與利益，供病人和家屬選擇。 建立值班志及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)； 第22頁/共73頁第二十二頁，共74頁。美國(mi u)(mi u)大型醫(yī)院急診科第23頁/共73頁第二十三頁，共74頁。急診科醫(yī)生(yshng)(yshng)和護士培訓(xùn) 目前全美大約有17，000急診醫(yī)生獲得了相應(yīng)的急診行醫(yī)執(zhí)照 醫(yī)務(wù)人員安排一般根據(jù)患者流量來決定 急診科護士一般是具有(jyu)急救經(jīng)驗的注冊護士第24頁/共73頁第二十四頁，共74頁。急診(jzhn)(jzhn)患者的急救過程 分診臺人員收集患者的基本信息

14、分診臺護士根據(jù)病人的過去史、過敏史、用藥史、疼痛程度，生命體征，血壓等等決定檢查的程度 護士的初步檢查 將病人的信息輸入電腦網(wǎng)絡(luò) 醫(yī)生咨詢、檢查和輔助檢查，以及體檢等 醫(yī)生定期的重新評估和根據(jù)患者的反應(yīng)來增減治療(zhlio) 醫(yī)生決定病人是否進一步治療(zhlio)或回家第25頁/共73頁第二十五頁，共74頁。第26頁/共73頁第二十六頁，共74頁。第27頁/共73頁第二十七頁，共74頁。第28頁/共73頁第二十八頁，共74頁。第29頁/共73頁第二十九頁，共74頁。第30頁/共73頁第三十頁，共74頁。?？漆t(yī)生咨詢(zxn)(zxn)會診 雖然急診科醫(yī)生是建立在醫(yī)學(xué)其他學(xué)科之上的科學(xué)，急診

15、科醫(yī)生也需要在相應(yīng)情況下請各科室醫(yī)生進行進一步的明確診斷 每個急診科需要合理安排以確保7天24小時的工作(gngzu) 其他相關(guān)科室也需要輔助會診配合第31頁/共73頁第三十一頁，共74頁。急診科患者(hunzh)(hunzh)的病歷記錄 記錄(jl)涉及相應(yīng)的法律責(zé)任，因此美國醫(yī)生在記錄(jl)上花了大量的時間 如下是一些記錄(jl)樣本第32頁/共73頁第三十二頁，共74頁。第33頁/共73頁第三十三頁，共74頁。第34頁/共73頁第三十四頁，共74頁。第35頁/共73頁第三十五頁，共74頁。對開展(kizhn)(kizhn)急救系統(tǒng)的一些建議 綜合評估，尤其是對地區(qū)醫(yī)療資源能力的評估 建

16、立ACLS 培訓(xùn)(pixn)， 加強個別科室，如心內(nèi)科、急診和創(chuàng)傷的早期治療能力的評估和加強 同時增加相關(guān)急救課程的培訓(xùn)(pixn)， 如BLS、AED、PALS和APCS等 協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)學(xué)院的急救醫(yī)學(xué)的?？婆嘤?xùn)(pixn)等第36頁/共73頁第三十六頁，共74頁。美國(mi u)(mi u)急救和急救醫(yī)療系統(tǒng)第37頁/共73頁第三十七頁，共74頁。急救(jji)(jji)醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)(EMS)介紹 急救醫(yī)療系統(tǒng)是一個綜合性醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，覆蓋醫(yī)院內(nèi)外服務(wù)部分 主要包括特別的器材、人員、資源和培訓(xùn) 目的是向人群提供及時性醫(yī)療救治和社區(qū)急救 醫(yī)院外部分包括經(jīng)過CPR和急救專業(yè)培訓(xùn)的社區(qū)成員(chn

17、gyun)、911急救、EMS的第一反應(yīng)團隊，如警察、救火員以及相應(yīng)的生命支持和先進的救護傳送等第38頁/共73頁第三十八頁，共74頁。醫(yī)學(xué)(yxu)(yxu)主任 醫(yī)學(xué)主任是具有急救醫(yī)療相關(guān)經(jīng)驗的專家，負(fù)責(zé)(fz)患者醫(yī)療治療 院前醫(yī)療提供包括獨立行醫(yī)的醫(yī)生或者是醫(yī)院聘用的醫(yī)生 醫(yī)學(xué)主任的職責(zé)包括： 1 教育和培訓(xùn)EMS醫(yī)療服務(wù)人員 2 幫助選擇人員和器材 3 發(fā)展和評估臨床規(guī)范 4 參與質(zhì)量管理 5 困難解決6 患者醫(yī)療服務(wù) 7 向其他醫(yī)療機構(gòu)提供EMS服務(wù) 8 負(fù)責(zé)(fz)書面規(guī)范、操作、指南、審核和評估以及在線的 醫(yī)療指導(dǎo)第39頁/共73頁第三十九頁，共74頁。急救(jji)(jji)

18、醫(yī)療隊 培訓(xùn)內(nèi)容包括了技術(shù)和有效交流和溝通技巧(jqio) 規(guī)范和認(rèn)證課程培訓(xùn) 向患者提供直接的醫(yī)療服務(wù) 在EMS和醫(yī)學(xué)主任的指導(dǎo)下進行服務(wù) 其他包括問題的規(guī)范性處理方案、反應(yīng)方式、系統(tǒng)狀態(tài)管理和EMS醫(yī)療指導(dǎo)等第40頁/共73頁第四十頁，共74頁。人員培訓(xùn) 知識結(jié)構(gòu)、心里學(xué)、簡單化驗技術(shù)和臨床服務(wù)技術(shù)等培訓(xùn) 認(rèn)證 第一急救者： 以穩(wěn)定患者病情為主的基礎(chǔ)培訓(xùn)，之后進行進一步的EMS評估、CPR、脊柱穩(wěn)定、出血控制、孕婦生產(chǎn)(shngchn)急救等內(nèi)容的培訓(xùn) 急救技術(shù)員(EMT)： 有同第一急救相同的培訓(xùn)內(nèi)容，同時還包括移動程序操作、操作救護車，以及用藥培訓(xùn)等 課程目的，130小時培訓(xùn)時間，基本

19、能力包括：病情評估、創(chuàng)傷、急救處理、器材使用、心肺復(fù)蘇、出血控制、骨折和脊柱穩(wěn)定、急救外界環(huán)境控制、孕婦生產(chǎn)(shngchn)急救和半自動心臟除顫等 EM技術(shù)員- 中級水平(1)： 中級技術(shù)員必須能夠處理通氣、靜脈點滴治療，同時也可以是心臟復(fù)蘇技術(shù)員和經(jīng)過授權(quán)的用藥使用人員等 EM輔助醫(yī)療人員： 具備相當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)要求第41頁/共73頁第四十一頁，共74頁。第42頁/共73頁第四十二頁，共74頁。第43頁/共73頁第四十三頁，共74頁。專業(yè)機構(gòu)的雜志(zzh)(zzh)介紹第44頁/共73頁第四十四頁，共74頁。第45頁/共73頁第四十五頁，共74頁。第46頁/共73頁第四十六頁，共74頁。第47

20、頁/共73頁第四十七頁，共74頁。病人(bngrn)(bngrn)轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移(zhuny)工具包括車輛和直升機 第48頁/共73頁第四十八頁，共74頁。第49頁/共73頁第四十九頁，共74頁。第50頁/共73頁第五十頁，共74頁。第51頁/共73頁第五十一頁，共74頁。美國醫(yī)療反應(yīng)(fnyng)(fnyng)救護(AMR)(AMR) AMR 是美國最大的私立救護系統(tǒng)，每年購買450輛救護車 18000醫(yī)療和輔助人員， 250個社區(qū)為主動操作中心，每年救治四百多萬人次 全國分為3個中心， 分別是東部、西南(xnn)和西北部地區(qū) 輔助911急救系統(tǒng)向邊遠地區(qū)提供急救醫(yī)療第52頁/共73頁第五十二頁

21、，共74頁。美國大型醫(yī)院(yyun)ACLS(yyun)ACLS介紹第53頁/共73頁第五十三頁，共74頁。目的(md)(md) 符合目前美國心臟學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)指南 確定急診醫(yī)務(wù)人員的角色和責(zé)任 有效(yuxio)組織對心臟驟停患者的搶救 第54頁/共73頁第五十四頁，共74頁。主要(zhyo)(zhyo)重癥病分類的團隊成員組成 ICU 醫(yī)生(團隊指揮) 兩名住院醫(yī)生 重癥科護士 靜脈(jngmi)點滴護士 兩名呼吸理療師 藥劑師 行政主管 化驗室人員 第55頁/共73頁第五十五頁，共74頁。輔助支持(zhch)(zhch)團隊人員的組成 值班(zh bn)麻醉醫(yī)生 主要護理人員 第56頁/共73

22、頁第五十六頁，共74頁。教育(jioy)(jioy)和培訓(xùn) 醫(yī)生必須根據(jù)美國心臟學(xué)會要求的ACLS知識接收更新培訓(xùn) 基本護理人員必須按照心臟學(xué)會要求接收生命基礎(chǔ)支持培訓(xùn) 與患者(hunzh)治療相關(guān)人員必須接收心肺復(fù)蘇(CPR)培訓(xùn) 門診服務(wù)人員必須遵循CPR標(biāo)準(zhǔn)接收培訓(xùn)、以及相關(guān)器材和起搏器的準(zhǔn)備 第57頁/共73頁第五十七頁，共74頁。第58頁/共73頁第五十八頁，共74頁。團隊成員(chngyun)(chngyun)職責(zé)第59頁/共73頁第五十九頁，共74頁。ICUICU醫(yī)生(yshng)(yshng)(團隊指揮) ) 完全(wnqun)負(fù)責(zé)該類疾病的正確分類管理 決定是否終止或者允許患

23、者的轉(zhuǎn)移 同其他相關(guān)科室醫(yī)生的有效溝通 啟動199號分類疾病的質(zhì)量管理方案 第60頁/共73頁第六十頁，共74頁。住院醫(yī)生 輔助分類工作管理 輔助心臟(xnzng)復(fù)蘇 (CPR)、除顫和PACING 等 中央靜脈管理 取血ABG化驗和其他化驗項目 第61頁/共73頁第六十一頁，共74頁。重癥科護士(h shi) (h shi) 盡快確立心率和除顫 在指導(dǎo)下用藥(yn yo)，可以使用愛普芬、阿托品、和利多卡因等 負(fù)責(zé)所有起搏努力和其他方面 使用ACLS指南 重癥科護士和責(zé)任醫(yī)生一起負(fù)責(zé)患者的緊急處理，如壓胸和氣管插管等 備用I-STAT包和氣管插管困難輔助包等 第62頁/共73頁第六十二頁，共74頁。其他(qt)(qt)科室注冊護士 操作心肺復(fù)蘇的工作流程 以每分鐘15升氧氣的速度對患者進行呼吸和心臟起搏操作 啟動心電圖監(jiān)護 輔助靜脈點滴工作 提供(tgng)患者病史信息 輔助團隊成員進行器材操作 確保靜脈通暢第63頁/共73頁第六十三頁，共74頁。主管(zhgun)(zhgun)護士 確?；颊咚饺酸t(yī)生的家屬在發(fā)病初期及時獲得相關(guān)的信息和更新 決定人員(rnyun)角色 確定其他患者治療人員(rnyun)的安排 向患者家屬提供支持或者指定其他護理人員(rnyun)來負(fù)責(zé) 確保急救藥品的有效性和其他相關(guān)器材 確保正確的記錄 第64頁/共73頁第六十四頁，