抗菌藥物處方的審查要點實用教案

1、內(nèi)容提要(ni rn t yo)一、審核過敏試驗 二、審核使用權(quán)限 三、審核注射劑溶媒 四、審核與臨床診斷的一致性 五、審核給藥劑量 六、審核劑型與給藥途徑 七、審核給藥次數(shù)(使用頻率) 八、審核相互作用和配伍禁忌 九、討論 ：不規(guī)范用藥問題 ；對藥師(yo sh)的要求 第1頁/共77頁第一頁，共78頁。處方管理辦法對藥師如何審核處方用藥的合理性提出了詳細的指導意見，對藥師藥學專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求。醫(yī)院應該重新制定了處方審核制度，將工作(gngzu)重點逐步由對處方書寫規(guī)范方面的審核轉(zhuǎn)向?qū)μ幏接盟幒侠硇缘膶徍恕，F(xiàn)就如何審核門診抗菌藥物處方用藥的合理性進行討論，供參考。第2頁/共77頁第二

2、頁，共78頁。一 審核過敏(gumn)試驗第3頁/共77頁第三頁，共78頁。一 審核過敏試驗處方管理辦法要求：注明皮試結(jié)果。皮試結(jié)果的注明：皮試應該(ynggi)寫(陰性)不應該(ynggi)以（）表示，皮試陰性后需要連續(xù)使用可以寫“續(xù)用”或“免皮試”。依據(jù)：藥品說明書、臨床用藥須知、診療常規(guī)等。第4頁/共77頁第四頁，共78頁。一 審核過敏試驗對說明書及有關(guān)規(guī)定必須做皮試的抗菌藥物，要注意處方醫(yī)師(ysh)是否注明了過敏試驗及結(jié)果的判定，如注射用青霉素鈉、注射用頭孢唑林鈉、注射用阿莫西林鈉、注射用頭孢噻肟鈉等，如未注明皮試(陰性)或皮試(免)或續(xù)用，絕對不允許發(fā)藥。第5頁/共77頁第五頁，共

3、78頁。二 審核(shnh)使用權(quán)限第6頁/共77頁第六頁，共78頁。二 審核使用權(quán)限抗菌藥物使用指導原則要求：分線分級管理。審核處方醫(yī)師是否根據(jù)臨床診斷及患者的病情來選擇適合級別(jbi)的抗菌藥物進行治療：1.一般對輕度與局部感染應首選用非限制使用抗菌藥物進行治療；第7頁/共77頁第七頁，共78頁。二 審核使用權(quán)限 2.對嚴重感染、免疫功能低下合并(hbng)感染患者或病原菌只時限制使用抗菌藥物敏感患者，才能選用限制使用抗菌藥物進行治療，其處方應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意并簽名；第8頁/共77頁第八頁，共78頁。審核使用權(quán)限 3.如需要應用特殊使用抗菌藥物進行治療時，

4、患者病情應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，其處方經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱任職資格醫(yī)師同意并簽名； 4.緊急情況下，處方醫(yī)師可以(ky)越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。第9頁/共77頁第九頁，共78頁。三 審核(shnh)注射劑分散媒第10頁/共77頁第十頁，共78頁。三 審核注射劑分散媒3.1不宜以葡萄糖注射液為溶媒的藥品 青霉素類：除苯唑西林等異惡唑類藥物有耐酸性質(zhì)，在葡萄糖注射液中穩(wěn)定，可以用葡萄糖注射液作溶媒外，其它青霉素類抗菌藥如氨芐西林，阿莫西林克拉維酸鉀等在近中性(pH67)條件下較穩(wěn)定，其酸性或堿性增強(zngqing)均可加速其分解，所以

5、宜用氯化鈉注射液或注射用水作分散媒。第11頁/共77頁第十一頁，共78頁。三 審核注射劑溶媒大環(huán)內(nèi)酯類如乳糖酸紅霉素在葡萄糖注射液中效價明顯下降，在氯化鈉注射液中產(chǎn)生鹽析形成沉淀，故應先用注射用水完全溶解后，再加入到氯化鈉注射液中，且藥物濃度不宜(by)超過0.10.5。第12頁/共77頁第十二頁，共78頁。三 審核注射劑溶媒亞胺培南、頭孢哌酮、頭孢塞肟鈉粉針劑、碳酸氫鈉注射液也不宜用葡萄糖注射液做溶媒。氨基糖苷類 如阿米卡星在近中性溶液中穩(wěn)定，iv時不宜選用酸性或堿性溶液進行(jnxng)稀釋，宜以氯化鈉注射液作為溶媒。第13頁/共77頁第十三頁，共78頁。三 審核注射劑溶媒忌鹽病人需使用葡

6、萄糖注射液配制抗菌藥處置必須(bx)(bx)用葡萄糖注射液時，可以加入5 5碳酸氫鈉注射液（0.50.51.0ml1.0ml）將PHPH值調(diào)節(jié)在6 6左右后配制，有利于抗菌藥的穩(wěn)定性和有效性。第14頁/共77頁第十四頁，共78頁。三 審核注射劑溶媒新編藥物學（第1414版）推薦在500ml500ml葡萄糖注射液中加入5 5碳酸氫鈉注射液0.5ml0.5ml比較合適。兒童輸液量較小，按每100ml100ml溶媒中加入0.1ml50.1ml5碳酸氫鈉注射液的相應(xingyng)(xingyng)比例調(diào)配即可。5 5碳酸氫鈉注射液加入到葡萄糖注射液中必須先混勻再加抗菌藥。 第15頁/共77頁第十五

7、頁，共78頁。三 審核注射劑溶媒3.2不宜用氯化鈉注射液做溶媒的藥品(yopn)氟喹諾酮類 如甲磺酸培氟沙星與含氯離子的注射液聯(lián)用易產(chǎn)生沉淀，故不能用含氯離子的注射液作溶媒，宜選用5葡萄糖注射液。第16頁/共77頁第十六頁，共78頁。三 審核注射劑溶媒3.23.2不宜用氯化鈉注射液做溶媒的藥品兩性霉素B B粉針劑不可用電解質(zhì)溶媒配置，如氯化鈉、苯甲醇等，只可用滅菌注射用水或5%5%葡萄糖溶液(rngy)(rngy)，且pHpH不得小于4.254.25，否則將導致沉淀生成。注意imim青霉素和普魯卡因青霉素等，按照藥品說明書的要求用滅菌注射用水。第17頁/共77頁第十七頁，共78頁。三 審核注射

8、劑溶媒3.33.3溶媒使用量或配制的藥物濃度3.3.13.3.1青霉素及頭孢菌素類，靜脈輸液量為100ml100ml200ml200ml為宜，輸注時間控制在0.50.51.01.0小時，溶液量過大（500ml500ml），溶液濃度過稀，減低抗菌效果，輸注時間較長，則會增加(zngji)(zngji)藥物降解及致敏機會。第18頁/共77頁第十八頁，共78頁。三 審核注射劑溶媒3.3.2氨基糖苷類、林可霉素類，靜脈輸注，如果液量小，濃度大，輸注快，則會增加對神經(jīng)肌肉接頭毒性，抑制呼吸。如阿米卡星靜滴時，每0.5g至少加液體200ml，林可霉素每0.6g至少用200ml，滴注時間要維持1小時(xio

9、sh)以上，用藥才安全。 第19頁/共77頁第十九頁，共78頁。三 審核(shnh)注射劑溶媒3.3.3乳糖酸紅霉素則要求用溶媒稀釋濃度一般小于0.1%。 3.3.4氯霉素注射液為非水溶媒，每0.25g (1支)至少用稀釋液100ml稀釋，以防止氯霉素析出。 第20頁/共77頁第二十頁，共78頁。四 審核(shnh)與臨床診斷的一致性第21頁/共77頁第二十一頁，共78頁。四 審核與臨床診斷的一致性4.1年齡禁忌(jnj)：審核處方醫(yī)師是否根據(jù)抗菌藥物適應證及患者的病情來選擇合適的藥物進行治療，如給上呼吸道感染的患者開氨基糖苷類抗菌藥物，給妊娠期婦女和8歲以下患兒開四環(huán)素類抗菌藥物，給18歲以

10、下未成年患者開氟喹諾酮類抗菌藥物，給新生兒及2月齡以下患兒開磺胺類抗菌藥物，均為選藥不合理。 第22頁/共77頁第二十二頁，共78頁。四 審核(shnh)與臨床診斷的一致性4.2針對臨床不對癥用藥問題： 不對癥用藥現(xiàn)象臨床上時有發(fā)生，例如藥品說明書標明的適應證或功能主治為治療甲病，醫(yī)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，卻認為其對治療乙病也有效果，因此處方用于治療乙病，擴大了臨床適應證（即所謂的老藥新用）。 第23頁/共77頁第二十三頁，共78頁。四 審核與臨床診斷的一致性藥品對癥治療才能治病救人，不對癥使用反而會延誤病情。所以，任何一種藥品其適應證(有效性)和安全性在經(jīng)過臨床前動物實驗證實以后，還必須經(jīng)SF

11、DA批準(p zhn)進行進一步的臨床試驗，經(jīng)注冊后方可上市；隨著對上市藥品的認識與研究的進一步深入，當發(fā)現(xiàn)其還有新的適應證時，也必須依照國家藥品注冊的有關(guān)規(guī)定，注冊審批后方能使用。第24頁/共77頁第二十四頁，共78頁。四 審核與臨床診斷的一致性藥品管理法第48條第3款第6項規(guī)定：所標明的適應證或者功能主治超出規(guī)定范圍(fnwi)的藥品，按假藥論處。該項規(guī)定有兩點值得強調(diào)：一是適應證或功能主治范圍(fnwi)“超出”規(guī)定，而非指變更；二是所標明的“標”，表明超出功能主治規(guī)定范圍(fnwi)的內(nèi)容有資料記載，也即一定有載體承受，這樣的規(guī)定，排除了口頭表達夸大適應證等方式。 第25頁/共77頁第

12、二十五頁，共78頁。四 審核與臨床診斷的一致性藥品管理法第48條第2款第2項規(guī)定假藥情形：以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。后者即強調(diào)了對癥治療的嚴肅性，也充分表現(xiàn)了藥品有相當強的專業(yè)(zhuny)屬性：對癥使用藥品，可治病救人；不對癥使用，不僅不可治病救人，反而可能延誤病情。 第26頁/共77頁第二十六頁，共78頁。四 審核與臨床診斷的一致性對于臨床中醫(yī)師在沒有任何科學實驗數(shù)據(jù)的前提下，僅憑自己的經(jīng)驗、知識和感覺判斷，擅自擴大適應證，雖然不按照藥品管理法第48條第3款第6項界定為按假藥處理，但卻是對患者極不負責的表現(xiàn)，因違反醫(yī)療常規(guī)增大了執(zhí)業(yè)風險。試想，如經(jīng)治療有效，醫(yī)患關(guān)系相安

13、無事；但如果造成(zo chn)患者傷害、無效或患者及其家屬不滿意等，必然引發(fā)醫(yī)療糾紛。第27頁/共77頁第二十七頁，共78頁。四 審核與臨床診斷的一致性2002年4月4日頒布的醫(yī)療事故處理條例和最高人民法院關(guān)于(guny)民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定都明確指出：由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。也即醫(yī)療事故糾紛訴訟采取的是“舉證責任倒置”原則。第28頁/共77頁第二十八頁，共78頁。四 審核與臨床診斷的一致性按照舉證責任倒置原則，當出現(xiàn)用藥糾紛時，醫(yī)院必須證明損害結(jié)果與其醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系或證明醫(yī)院不存在醫(yī)療過錯，才可能免除(minch)責任。此

14、時，醫(yī)院無法提供有力的證據(jù)證明這種用藥有科學依據(jù)，因此存在醫(yī)療過錯，必須承擔由此所帶來的不利法律后果。第29頁/共77頁第二十九頁，共78頁。四 審核與臨床診斷的一致性用藥與臨床診斷不一致的處置加強溝通如果(rgu)(rgu)是處方醫(yī)師不同意藥師關(guān)于處方用藥與“臨床診斷”不相符的判定時，應該由處方醫(yī)師重簽名，以示負責，不要輕易拒絕調(diào)劑。這樣不違背了“藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調(diào)劑”的規(guī)定。第30頁/共77頁第三十頁，共78頁。四 審核與臨床診斷的一致性首先，醫(yī)師是醫(yī)療服務的主體，藥師審核處方是醫(yī)療服務的延續(xù)。當藥師告知醫(yī)師處方用藥與“臨床診斷”不相符(xingf)(xingf

15、)問題后，醫(yī)師能簽字負責，說明醫(yī)師是經(jīng)過慎重考慮后作出的判斷，不存在藥師審方不力的問題。第31頁/共77頁第三十一頁，共78頁。四 審核與臨床診斷的一致性其次(qc)(qc)，處方用藥與“臨床診斷”不相符問題難界定。因在很多情況下，藥師對患者的治療背景不清楚。如“臨床診斷”肺結(jié)核，處方用藥“護肝片”，從處方用藥與“臨床診斷”相符性來判斷，“護肝片”肯定不能治肺結(jié)核。但如果處方診斷寫成“藥物性肝損害”，又會影響患者用藥的依從性。這種處方就不能判定為用藥不當。第32頁/共77頁第三十二頁，共78頁。四 審核與臨床診斷的一致性另外，在“診療常規(guī)”中的臨床藥物治療還存在很多藥品說明書以外的行之有效用法

16、，如腎絞痛發(fā)作時使用黃體酮加安定鎮(zhèn)痛；西咪替丁治療瘙癢性皮膚病等等(dn dn)(dn dn)。再者，如果藥師和醫(yī)師在日常工作中時常為處方用藥與“臨床診斷”不相符的問題爭執(zhí)不休，也不利于正常醫(yī)療活動的進行。第33頁/共77頁第三十三頁，共78頁。五 審核(shnh)給藥劑量第34頁/共77頁第三十四頁，共78頁。五 審核給藥劑量給藥劑量過大會造成抗菌藥物(yow)的浪費，給藥劑量過小又達不到治療效果，因此處方醫(yī)師應按各種抗菌藥物(yow)的治療劑量范圍給藥，如第35頁/共77頁第三十五頁，共78頁。五 審核給藥劑量治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易到達部位的感染(如中樞神

17、經(jīng)系統(tǒng)感染等)時，應選(yn xun)用抗菌藥物的較大劑量(治療劑量范圍高限)；第36頁/共77頁第三十六頁，共78頁。五 審核給藥劑量治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)抗菌藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用抗菌藥物的較小劑量(治療劑量范圍(fnwi)低限)。如左氧氟沙星用于治療單純性下尿路感染時，1天只需0.2g；而用于治療肺部感染時，1天需要0.4g。第37頁/共77頁第三十七頁，共78頁。六 審核劑型(jxng)與給藥途徑第38頁/共77頁第三十八頁，共78頁。六 審核劑型與給藥途徑注射途徑選擇失誤，有時會給患者造成(zo chn)傷害，甚至出現(xiàn)致命危險。6.1口服與靜脈或肌肉注射給藥輕

18、癥感染可接受po給藥者，應選用口服生物利用度較高的抗菌藥物，不必采用iv或im。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予iv，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為po。第39頁/共77頁第三十九頁，共78頁。六 審核劑型與給藥途徑醫(yī)師偶爾會開出口服藥物選用(xunyng)不妥處方，如阿奇霉素(iv)+紅霉素(po)，左氧氟沙星(iv)+環(huán)丙沙星(po)的給藥方案，建議選用(xunyng)口服劑型相同的阿奇霉素和左氧氟沙星，嚴格貫徹執(zhí)行抗菌藥物的序貫療法和替代療法，以確保臨床療效。第40頁/共77頁第四十頁，共78頁。六 審核劑型(jxng)與給藥途徑不宜靜脈推注的藥物： 阿米卡星、慶大霉素、妥布

19、霉素、奈替米星等氨基糖苷類，林可霉素、克林霉素直接靜脈推注可以抑制呼吸。萬古霉素靜脈推注易導致腎損傷。乳糖紅霉素靜推可導致室性心率不齊；氯霉素為非水溶媒，更需禁止靜脈推注。 第41頁/共77頁第四十一頁，共78頁。六 審核(shnh)劑型與給藥途徑不宜肌注： 氯霉素、四環(huán)素鹽酸鹽，紅霉素乳糖酸鹽、萬古霉素、兩性霉素、磷霉素、青霉素類阿莫西林鈉-克拉維酸鉀、替卡西林鈉-克拉維酸鉀等，因?qū)∪饨M織的強烈刺激，多采用靜脈滴注。 第42頁/共77頁第四十二頁，共78頁。六 審核劑型與給藥途徑6.2 局部與全身給藥治療全身性感染或臟器感染時應盡量避免局部應用抗菌藥物(yow)，如皮膚黏膜局部應用抗菌藥物

20、(yow)后，吸收困難，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或?qū)е履退幘a(chǎn)生。第43頁/共77頁第四十三頁，共78頁。六 審核劑型與給藥途徑6.2 局部與全身給藥局部應用抗菌藥只限于少數(shù)情況(qngkung)，如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時，可加用局部給藥作為輔助治療，如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些抗菌藥物可同時鞘內(nèi)給藥；第44頁/共77頁第四十四頁，共78頁。六 審核(shnh)劑型與給藥途徑6.2 局部與全身給藥包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用局部應用或外用抗菌藥，應避免將主要供全身應用的抗菌藥物作為局

21、部用藥。第45頁/共77頁第四十五頁，共78頁。六 審核劑型與給藥途徑6.2 局部(jb)與全身給藥局部(jb)用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的抗菌藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的抗菌藥物不可局部(jb)應用；氨基糖苷類等耳毒性強的抗菌藥物不可局部(jb)滴耳。第46頁/共77頁第四十六頁，共78頁。七 審核(shnh)(shnh)給藥次數(shù)( (使用頻率) )第47頁/共77頁第四十七頁，共78頁。七 審核給藥次數(shù)(csh)(csh)(使用頻率) )青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短的抗菌藥物，應1 1天多次給藥。如，第48頁/共7

22、7頁第四十八頁，共78頁。七 審核給藥次數(shù)( (使用頻率) ) 使用-內(nèi)酰胺類抗菌藥物每天1 1次(iv)(iv)次數(shù)不合理，因-內(nèi)酰胺類屬于時間(shjin)(shjin)依賴性抗菌藥物，血藥濃度高出最小抑菌濃度(MIC)4(MIC)45 5倍時療效明顯，血藥濃度再提高，療效不明顯增加；藥物的血藥濃度高于MICMIC持續(xù)時間(shjin)(shjin)應大于給藥期間的40405050時療效才明顯，故除頭孢曲松鈉(t1/28(t1/28小時) )外，一般需把1 1天的總劑量間隔6 68 8小時給予，popo每日用藥總量應分成3 34 4次給藥或iviv每日用藥總量應至少分成2 2次給藥。第49

23、頁/共77頁第四十九頁，共78頁。七 審核給藥次數(shù)( (使用頻率) ) 每日iviv數(shù)次對患者依從性較差，建議處方醫(yī)師應采取先iv 1iv 1次抗菌藥物，然后改為popo劑型相同的抗菌藥物，這一方法最適合門診(mnzhn)(mnzhn)用藥患者。 第50頁/共77頁第五十頁，共78頁。七 審核(shnh)(shnh)給藥次數(shù)( (使用頻率) ) 如門診先iviv一次注射用阿莫西林，再帶阿莫西林回家popo，繼續(xù)po2po23 3次。 阿奇霉素、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等抗菌藥可每天給藥1 1次( (除重癥感染者外) )，即能增強殺菌作用，又能避免毒性反應，如阿奇霉素t1/2 41ht1/2 41

24、h，成人每日只需服1 1次0.5g0.5g，連用3 3天。第51頁/共77頁第五十一頁，共78頁。八 審核(shnh)是否重復給藥第52頁/共77頁第五十二頁，共78頁。八 審核是否重復給藥每一種抗菌藥物都有一定的抗菌譜。一種病原菌，處方醫(yī)師可以選用多種抗菌藥物，如厭氧菌感染可選用氨芐西林/舒巴坦、克林霉素、阿莫西林克拉(kl)維酸、甲硝唑等，一般作用機制相同或作用方式相同的藥物不宜聯(lián)用，如處方中同時出現(xiàn)甲硝唑與克林霉素，因其均對厭氧菌引起的感染有效，不必同時使用。第53頁/共77頁第五十三頁，共78頁。九 審核(shnh)相互作用和配伍禁忌第54頁/共77頁第五十四頁，共78頁。九 審核相互

25、作用和配伍禁忌9.1 繁殖期殺菌劑與速效(sxio)抑菌劑聯(lián)用因繁殖期殺菌劑可與細菌細胞壁粘肽合成中的轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，抑制氨基酸的交叉連接，影響細胞壁粘肽的合成；而速效(sxio)抑菌劑能促進細菌細胞壁粘肽對氨基酸的提取，從而加速細菌細胞壁的合成，與前者的作用正好相反。第55頁/共77頁第五十五頁，共78頁。九 審核相互作用和配伍禁忌此外，前者對繁殖旺盛的細菌作用最強，對靜止期的細菌抗菌作用甚微或無作用。而后者能迅速抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，使細菌由繁殖期進入靜止期，從而(cng r)減弱前者的抗菌作用，故應避免兩者聯(lián)用。若必須聯(lián)用，可先用殺菌劑，間隔一段時間后，再使用抑菌劑。 第56頁/共77頁第五

26、十六頁，共78頁。九 審核相互作用和配伍禁忌9.2 林可霉素、克林霉素與紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用聯(lián)用并不能增強抗菌作用，這是由于二者的作用部位均在細菌細胞核糖體的50 S亞基上，聯(lián)用后發(fā)生競爭性結(jié)合，影響了抗菌作用，如阿奇霉素與克林霉素不宜(by)聯(lián)用。如果考慮到患者存在厭氧菌感染，建議將克林霉素換成甲硝唑。 第57頁/共77頁第五十七頁，共78頁。九 審核相互作用和配伍禁忌9.3 9.3 抗菌藥物與微生態(tài)制劑聯(lián)用大多數(shù)微生態(tài)制劑對抗菌藥物敏感，因此在使用時應注意避免同時使用，若必須聯(lián)用，應間隔2 23 3小時服藥，以免影響微生態(tài)制劑的作用，最好能選耐抗菌藥物的微生態(tài)制劑，如整腸生(

27、(地衣芽孢桿菌BL20386BL20386株) )。據(jù)文獻報道(bodo)(bodo)，其與抗菌藥物聯(lián)用時，可選用其菌株耐藥類的抗菌藥物，不宜使用敏感類抗菌藥物。第58頁/共77頁第五十八頁，共78頁。九 審核相互作用和配伍(piw)禁忌9.3 抗菌藥物與微生態(tài)制劑聯(lián)用值得注意的是注射抗菌藥同樣存在影響，因注射后抗菌藥可以分布到各種體液包括腸液，尤其存在肝腸循環(huán)的藥物如紅霉素、利福平等可在糞便中排出相當?shù)臐舛?，同樣可因“肝腸循環(huán)”延長藥物在體內(nèi)的持續(xù)時間，影響微生態(tài)制劑的作用。第59頁/共77頁第五十九頁，共78頁。九 審核相互作用和配伍禁忌9.4 氟喹諾酮類與抗酸劑及含多價金屬陽離子的藥物聯(lián)

28、用氟喹諾酮類抗菌藥物與抗酸劑及含Al、Mg、Fe、Zn、Ca等多價金屬陽離子發(fā)生絡(luò)合作用，減少氟喹諾酮類的吸收和生物利用(lyng)度，降低抗菌活性。第60頁/共77頁第六十頁，共78頁。九 審核相互作用和配伍禁忌因此，應避免氟喹諾酮類抗菌藥物(yow)與抗酸劑及多價金屬陽離子的藥物(yow)聯(lián)用，如不能避免，應在應用上述金屬陽離子前2小時或服藥36小時后給予氟喹諾酮類抗菌藥物(yow)，可使絡(luò)合作用大為減輕，但對硫糖鋁無效（因其抵御胃酸、胃蛋白酶及膽汁損傷的覆蓋保護膜能維持小時）。第61頁/共77頁第六十一頁，共78頁。九 審核相互作用和配伍禁忌(jnj)9.5 林可霉素、克林霉素、四環(huán)素、

29、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯(lián)用林可霉素、克林霉素、氟喹諾酮類可抑制P450酶活性，降低茶堿的清除率，增高其血藥濃度，當與茶堿聯(lián)用時，應適當減量茶堿；第62頁/共77頁第六十二頁，共78頁。九 審核相互作用(zuyng)和配伍禁忌9.5 林可霉素、克林霉素、四環(huán)素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯(lián)用四環(huán)素為P450酶抑制劑，可抑制茶堿的代謝，使其藥理作用(zuyng)和毒性作用(zuyng)均增強，有急性心肌梗死伴低血壓患者，禁忌聯(lián)用茶堿；第63頁/共77頁第六十三頁，共78頁。九 審核相互作用和配伍禁忌9.5 林可霉素、克林霉素、四環(huán)素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯(lián)用磺胺甲惡唑的蛋白結(jié)合率高

30、，當與茶堿聯(lián)用時，使茶堿從蛋白結(jié)合部位置換出來，即游離型茶堿濃度增加(zngji)，有發(fā)生中毒的可能，因此宜慎用或不宜配伍。 第64頁/共77頁第六十四頁，共78頁。十 有關(guān)問題(wnt)的討論第65頁/共77頁第六十五頁，共78頁。十 討論10.1針對臨床不規(guī)范用藥問題臨床上不規(guī)范用藥問題比起不對癥用藥更為常見。例如說明書標明為靜脈推注，有些醫(yī)師(ysh)卻習慣于靜脈滴注，甚至有些肌肉注射的藥品臨床使用中卻滴注給藥，對給藥方式進行了變更；第66頁/共77頁第六十六頁，共78頁。十 討論10.1臨床不規(guī)范用藥問題說明書中標明藥品在氯化鈉注射液中靜脈滴注，臨床應用時卻在葡萄糖注射液中滴注等一系列

31、不規(guī)范用藥行為，給臨床帶來了莫大隱患，給患者(hunzh)權(quán)益帶來了損害。當由此發(fā)生醫(yī)療糾紛時，同樣無法提供有力的證據(jù)證明這種用藥的科學性，因此存在醫(yī)療過錯，導致承擔不利的法律后果。第67頁/共77頁第六十七頁，共78頁?！罢埌凑f明書服用或請遵醫(yī)囑”的處方藥警示用語和“請按說明書服用或請在藥師指導下使用”的非處方藥(OTC)(OTC)警示用語對大家也許已經(jīng)習以為常。仔細研究漢語語法和句法時，得出的結(jié)論是：醫(yī)師有超越說明書用藥的權(quán)利。一直以來這也確實給醫(yī)師造成了自己擁有(yngyu)(yngyu)超越說明書用藥特權(quán)的錯誤認識。第68頁/共77頁第六十八頁，共78頁。按照我國藥品注冊法律、法規(guī)、規(guī)章，藥品說明書是基于科學研究的基礎(chǔ)上產(chǎn)生(chnshng)，經(jīng)SFDA認可、指導臨床用藥的法定依據(jù)，其有著非常明確的法律地位。當醫(yī)師的錯誤認識沒有澄清時，很難與藥師溝通，還可能認為是藥師故意找茬，跟自己過不去。因為很多醫(yī)師認為他(她)這樣用藥是常年習慣，臨床上并沒有出現(xiàn)問題。第69頁/共77頁第六十九頁，共78頁。醫(yī)師臨床上沒出現(xiàn)問題，只是表示沒出現(xiàn)嚴重的安全性問題，而忽略了有效性問題，因沒有任何科學實驗數(shù)據(jù)表明改變給藥方式、不規(guī)范用藥后還能保證其等效性。目前，公眾更加關(guān)注藥品安全性、有效性問題。醫(yī)師沒有超越說明書用藥的特權(quán)，“遵醫(yī)囑”只是