序貫性機(jī)械通氣在急救COPD并呼吸衰竭患者的應(yīng)用研究

1、    序貫性機(jī)械通氣在急救copd并呼吸衰竭患者的應(yīng)用研究    江順見關(guān)文潔【摘 要】 目的 探討有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣在急救慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，簡稱copd）合并嚴(yán)重呼吸衰竭的臨床效果與護(hù)理方法。方法 對(duì)copd合并嚴(yán)重呼吸衰竭行有創(chuàng)通氣，治療后出現(xiàn)肺部感染控制窗的患者，隨機(jī)分為序貫通氣組16例和對(duì)照組14例。序貫組：達(dá)到肺部感染控制窗后拔除氣管插管，改用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療；對(duì)照組：繼續(xù)按常規(guī)有創(chuàng)機(jī)械通氣方法治療。對(duì)比兩組患者有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（vent

2、ilator-associated pneumonia，vap）發(fā)生率、拔管后再插管例數(shù)及死亡例數(shù)。結(jié)果 序貫組有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間及vap發(fā)生率分別為（167.5±127.0）h、（8.56±5.7）d、（1/16）6.25%明顯低于對(duì)照組（288.0±167.6）h、（16.57±5.63）d、（6/14）42.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p【關(guān)鍵詞】 序貫性機(jī)械通氣 急救 慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭隨著人口老齡化、煙民的增多及環(huán)境污染的加重，慢性阻塞性肺疾病（copd）已成為嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，病死率較高，并給患

3、者及其家庭以及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1。copd合并型呼吸衰竭，常常需要機(jī)械通氣進(jìn)行治療。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療copd呼吸衰竭療效肯定，但機(jī)械通氣時(shí)間過長，容易發(fā)生下呼吸道感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（vap） 和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（vili），明顯影響患者預(yù)后2-5。近年來，無創(chuàng)機(jī)械通氣被證實(shí)可有效改善肺泡通氣和氣體交換、降低二氧化碳分壓p（co2）、升高氧分壓p（o2）、糾正酸中毒，對(duì)copd合并型呼吸衰竭患者療效確切6，但對(duì)于氣道分泌物較多者效果并不理想7-8。序貫機(jī)械通氣是指經(jīng)有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣患者，在未充分滿足拔管和撤機(jī)條件下，提前拔管，改用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣，然后逐漸脫機(jī)的通氣方式9，可縮短有創(chuàng)

4、人工氣道的保留時(shí)間，減少與其相關(guān)的不良反應(yīng)。本研究旨在探討和分析序貫性機(jī)械通氣治療copd合并呼吸衰竭臨床療效及應(yīng)用序貫性機(jī)械通氣過程中護(hù)理配合的要點(diǎn)，以為今后的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理措施報(bào)道如下。1 臨床資料1.1 一般資料 選取我科于2014年1月至12月應(yīng)用序貫機(jī)械通氣治療copd合并嚴(yán)重呼吸衰竭的患者共30例，其中男性19例，女性11例，年齡6879歲，隨機(jī)分為序貫通氣組及對(duì)照組。copd呼吸衰竭患者的診斷符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定copd診治標(biāo)準(zhǔn)1，兩組患者年齡、性別、病情、病程及心肺功能等無顯著差異（p>0.05）。1.2 肺部感染控制窗的判斷

5、標(biāo)準(zhǔn) 將肺部感染控制窗10改進(jìn)為：（1）x線胸片提示感染浸潤陰影較前有吸收。（2）同時(shí)伴有下列2項(xiàng)或以上指標(biāo)：體溫下降并低于38；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10×109/l；痰量明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度減低并在度以下。1.3 治療方法 30例患者均給予積極抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等治療，同時(shí)使用德國drager呼吸機(jī)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，通氣模式為：同步間歇指令通氣（simv）+壓力支持通氣（psv）。待肺部感染控制窗出現(xiàn)后將患者以抽簽方法隨機(jī)分為序貫治療組16例與對(duì)照組14例。1.3.1 序貫通氣組治療方法 肺部感染控制窗出現(xiàn)后，立即拔除氣管插管，使用美國偉康公司bipap-vi

6、sion無創(chuàng)呼吸機(jī)，采用鼻/面罩雙水平氣道正壓通氣，選用s/t模式。根據(jù)患者呼吸情況調(diào)節(jié)壓力水平和fio2，使呼吸頻率28次/min、動(dòng)脈血氧分壓（pao2）6590mmhg、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（paco2）4560mmhg或維持拔管前水平。隨病情好轉(zhuǎn)，逐漸降低吸氣壓力（ipap）至5cmh20，患者可穩(wěn)定地自主呼吸后撤離無創(chuàng)通氣。1.3.2 對(duì)照組治療方法 肺部感染控制窗出現(xiàn)后，按常規(guī)有創(chuàng)通氣方法繼續(xù)行機(jī)械通氣，并以simv+psv方式繼續(xù)撤機(jī)，后切換為psv方式，漸減psv水平至57cmh2o水平，穩(wěn)定達(dá)4h后可撤機(jī)拔管。1.4 主要觀察指標(biāo) 兩組患者接受有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間、vap發(fā)生

7、率、撤離有創(chuàng)通氣48小時(shí)內(nèi)再插管例數(shù)、死亡例數(shù)。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用spss13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，率比較采用2檢驗(yàn)。以p<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果兩組患者有關(guān)醫(yī)療指標(biāo)的比較 序貫通氣組與對(duì)照組比較，有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間、vap發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），見表1。序貫通氣組2例患者撤離有創(chuàng)通氣48小時(shí)內(nèi)再插管，1例死于copd急性加重惡化，對(duì)照組4例患者撤離有創(chuàng)通氣48小時(shí)內(nèi)再插管，2例死于copd急性加重惡化，1例死于冠心病所致循環(huán)衰竭，兩組撤離有創(chuàng)通氣48小時(shí)再插管例數(shù)、死亡率比較差異

8、無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。3 討論3.1 序貫性機(jī)械通氣是一種有效的脫機(jī)方法 本次研究結(jié)果顯示，序貫機(jī)械通氣治療能夠協(xié)助患者早期拔除氣管插管，繼以無創(chuàng)通氣的基礎(chǔ)上，有效維持患者的通氣功能，可最大限度地減少機(jī)械通氣及住院時(shí)間，在減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，療效確切，與韓雪峰11、李翠12、周澤云13等研究結(jié)果相一致，說明序貫機(jī)械通氣是一種有效的脫機(jī)方法，能在避免有創(chuàng)通氣容易導(dǎo)致vap發(fā)生、無創(chuàng)通氣不利于痰液引流等缺點(diǎn)的同時(shí)，兼顧兩種通氣方式的優(yōu)點(diǎn)。 3.2 把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的切換點(diǎn) 序貫通氣成功的關(guān)鍵是能否準(zhǔn)確把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)

9、。有創(chuàng)通氣過早轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣可能因無創(chuàng)通氣無法維持通氣效果而導(dǎo)致再次插管，過遲轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣則可能導(dǎo)致vap的發(fā)生10。因此，本次研究采用肺部感染控制窗為切換點(diǎn)，以客觀的影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為判斷依據(jù)，結(jié)合在有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士對(duì)患者心率、呼吸、血壓、痰液的顏色、量、粘稠度等指標(biāo)的觀察及記錄，最終確定最佳拔管時(shí)機(jī)。本次研究中，序貫組與對(duì)照組比較拔管后48小時(shí)內(nèi)再插管例數(shù)無明顯差異（p>0.05），表明肺部感染控制窗能作為有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的安全、有效的切換點(diǎn)，可供今后臨床應(yīng)用序貫通氣時(shí)參考應(yīng)用。3.3 序貫性機(jī)械通氣降低vap發(fā)生率 本研究結(jié)果表明序貫通氣組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組明顯縮

10、短、vap發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，這可能與無創(chuàng)通氣可有效緩解呼吸肌疲勞14，從而增強(qiáng)患者咳痰等氣道自潔能力；同時(shí)，由于無需建立人工氣道，使聲門保持關(guān)閉，保留咳嗽等氣道自我保護(hù)能力，可避免咽部或聲門下間隙寄居的細(xì)菌誤吸15?？梢?，利用序貫通氣治療可縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間、能有效降低與有創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)的如vap及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等各種并發(fā)癥的發(fā)生率。3.4 序貫通氣的護(hù)理配合3.4.1 有創(chuàng)通氣的護(hù)理：（1）持續(xù)氣道濕化：根據(jù)宋廷艷16的研究顯示，持續(xù)氣道濕化可減少肺部感染、痰阻、氣道黏膜出血和刺激性咳嗽的發(fā)生。本研究采用持續(xù)氣道濕化并根據(jù)患者痰液粘稠情況調(diào)整濕化裝置，結(jié)果顯示患者有創(chuàng)通氣期間氣道分泌

11、物能較易吸出，序貫組及對(duì)照組均無發(fā)生痰液堵管，持續(xù)氣道濕化值得臨床推廣應(yīng)用。（2）采取按需適時(shí)吸痰，正確選擇吸痰管并采用深部吸痰，吸痰管插入深度超過了氣道套管的終末端直至遇到阻力后上提12cm17。最大程度地減少不必要的氣管內(nèi)吸引次數(shù)，減少氣道黏膜損傷及vap的發(fā)生，避免反復(fù)多次吸痰為患者帶來不適及緊張，較過往定時(shí)吸痰更適合于臨床應(yīng)用。（3）纖維支氣管鏡吸痰與霧化吸入聯(lián)合：本研究中，對(duì)氣管插管患者從第二天開始按需予纖維支氣管鏡吸痰，另外，使用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5ml加布地奈德混懸液2ml聯(lián)合霧化吸入。研究結(jié)果顯示，配合纖維支氣管鏡吸痰及霧化吸入，可有效吸取患者深部痰液，有效控制感染，縮短有

12、創(chuàng)通氣時(shí)間，療效顯著。3.4.2 無創(chuàng)通氣的護(hù)理：序貫通氣提倡拔管后連貫的呼吸功能支持，是copd合并嚴(yán)重呼吸衰竭治療的主要手段，能改善或維持氣體達(dá)到糾正呼吸衰竭的目的18。應(yīng)用無創(chuàng)通氣前，應(yīng)為患者選用大小合適的面（鼻）罩，開始應(yīng)用無創(chuàng)通氣時(shí)，吸氣壓及呼氣壓一般由低往高逐步調(diào)整，這樣可以讓患者逐漸適應(yīng)正壓機(jī)械通氣氣流，避免發(fā)生幽閉恐懼癥并減少并發(fā)癥的發(fā)生19。同時(shí)，護(hù)士在床旁觀察患者神志、生命體征，尤其是胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸機(jī)送氣是否協(xié)調(diào)、自主呼吸頻率、節(jié)律和呼吸機(jī)是否同步，給予應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療相關(guān)的健康指導(dǎo)。本次研究過程中，2例患者不能耐受無創(chuàng)通氣，呼吸困難，血氧飽和度下降至8085%，予以重新插

13、管。此外，護(hù)士在患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣過程中鼓勵(lì)患者主動(dòng)有效咳嗽咳痰，每天予以定時(shí)拍背排痰，本次研究的患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣過程中均無出現(xiàn)因痰液堵塞而致呼吸困難加重的情況，對(duì)改善患者預(yù)后、預(yù)防拔管后再插管具有其優(yōu)越性。參考文獻(xiàn)1中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）j.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.2biehl m， kashiouris mg， gajic o.ventilator-induced lung injury：minimizing its impact in patients with or at risk for

14、 ardsj. respir care，2013，58（6）：927-937.3forel jm， voillet f， pulina d， et a1. ventilalor-associated pneumonia and icu mortality in severe ards patients ventilated according to a lung-protective strategyj. crit care，2012，16（2）：r65.4brewer rg， rubenfeld gd. lung-protective ventilation strategies in ac

15、ute lung injury j. crit care med，2003，31（4suppl）：s312-316.5張燕婷，王倩，熊旭東.有創(chuàng)與無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣序貫治療急性呼吸窘迫綜合征j.中國臨床醫(yī)學(xué)，2014，21（3）：276-278.6陳建強(qiáng).無創(chuàng)通氣在老年慢性阻塞性肺疾病合并型呼吸衰竭中的臨床應(yīng)用j.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（21）：23-25，30.7李元廣，趙宇，丘韶校，等.copd伴呼吸衰竭患者采用序貫性機(jī)械通氣治療臨床效果分析j.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（11）：153-156.8于秀麗，張苗，于娥，等.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療copd的護(hù)理研究進(jìn)展j

16、.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（12）：1482-1484.9 valles i， pobo a， garcia-esquirol o， et al. excess icu mortality attributable to ventilator-associated pneumonia the role of early vs late onsetj. intensive care med， 2007.33（8）：1363.10 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機(jī)對(duì)照研究j.中華結(jié)核和呼吸雜志

17、，2006，29（1）：14-18.11 韓雪峰，乜慶榮，張愛民.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療copd合并型呼吸衰竭臨床分析j.臨床肺科雜志，2011，16（6）：950-951.12李翠.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣搶救重癥老年呼吸衰竭患者的有效性與安全型j.中國老年學(xué)雜志，2014，9（34）：4818-4820.13周澤云，吳紅梅.序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并嚴(yán)重型呼吸衰竭的臨床效果與護(hù)理j.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（22）：2336-2337.14王益旺.bipap無創(chuàng)通氣治療某些阻塞性肺疾病并發(fā)型呼吸衰竭的療效觀察j.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（21）：4318.15柏林，朱靜.機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并型呼吸衰竭的療效及護(hù)理j.中國全科醫(yī)學(xué)