285)一例肝膿腫患者的抗感染治療

1、一例肝膿腫患者的抗感染治療姜娟i，黃瑾21. 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院藥劑科，730030； 2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，200433肝膿腫口j由阿米巴原蟲和細菌感染引起，多為繼發(fā)性，當患者機體免疫力低下伴冇其他 部位感染，細菌會侵入肝臟形成肝內(nèi)化膿性感染灶，木例患者即為細菌感染所致。致病菌以 革蘭陰性菌最多見，其中2/3為大腸埃希桿菌，糞鏈球菌和變形桿菌次革蘭陽性菌以金 衙菌最常見，感染常為混合性。該患者因高熱不退，使用多種抗菌藥物治療無效，臨床藥師 結(jié)合患者白身特點和感染病原菌情況，調(diào)整給藥方案，控制感染，保證患者治療的順利進行1、臨床資料患者，女，58歲，因“膽囊癌術(shù)后二月余，反復(fù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)一

2、月余入院”，于2010年 10月21 h收住入院?；颊哂诙虑埃?010年8月13 h）因“陣發(fā)性右上腹痛伴曖氣、消 瘦四刀”住院治療，診斷為膽囊癌腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，行外科手術(shù)未成功，于2010年9刀3 行ercpiflu.總管金屬支架植入術(shù)已解決膽總管肝總管外壓性狹窄，術(shù)后一周患者出院。自 2010年9刀25日開始，患者無明顯誘因即反復(fù)發(fā)熱，呈稽留高熱，伴寒戰(zhàn)、曖氣，無黃疸、 無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，無嘔血、黑便、曾多次在手術(shù)醫(yī)院就診，給予抗感染（具體 藥物治療不詳）,癥狀反復(fù)，門診以“膽囊癌伴轉(zhuǎn)移,ercp術(shù)后”收住?；颊呷朐汉蟪掷m(xù)高熱，伴寒戰(zhàn)，精神狀態(tài)差，給予抗感染治療，同時監(jiān)測體溫（圖

3、1）、 血常規(guī)（圖2、3）及生命體征變化。圖1患者體溫變化2010年10月21 u：給予頭砲替安和奧硝哇合用，完善各項相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、 肝腎功、腫瘤標記物、b超、胸片等2010年10月23日：加用阿昔洛韋抗病毒，25 li停用。于11月5 口再次使用，聯(lián)用6 天，11月10 口停用。圖3屮性粒細胞變化2010年10刀26山 加用刑黃酸帕珠沙星，同時停用奧硝畔，該方案持續(xù)金11刀8 |_|。 并與當l1送血培養(yǎng)，回報結(jié)果為陰性。11刀2 li送血行真菌及細菌培養(yǎng)，7 li回報檢出肺炎 克雷伯菌，產(chǎn)esbl,未檢出真菌。11刀4 送腹腔穿刺液行細菌培養(yǎng)鑒定及約敏，11刀8 口回報檢出肺炎克雷

4、伯菌，不產(chǎn)esblo圖2白細胞變化2010年11月8 口：換用哌拉西林鈉三哇巴坦和奧硝哇聯(lián)用繼續(xù)抗感染治療2010年11月16 口：停用哌拉西林鈉三呼巴坦，改為左氧氟沙星和奧硝卩坐聯(lián)用抗感染, 使用一天，于次曰更換為頭抱吠辛鈉與奧硝哩聯(lián)用。18日加用甲堿酸帕珠沙星，三藥聯(lián)合 使用繼續(xù)抗感染治療。昨tl送引流液、血行細菌及真菌培養(yǎng)鑒定，11月29日回報，血培養(yǎng) 未見霉菌生長；18日報告引流液培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌；20日冋報示引流液屮培養(yǎng)出銅綠假 單胞菌。2、藥學(xué)監(jiān)護與分析該患者住院至11月21 u,始終高熱伴寒戰(zhàn)，醫(yī)生反復(fù)更改抗感染方案，療效不佳，于 當口咨詢臨床藥師該患者是否可以使用阿米卡星，如

5、何使用。臨床藥師仔細閱讀了該患者的 病史及相關(guān)檢杳結(jié)果，詳細詢問了患者入院麻病情變化，并查看患者前期抗感染方案。2. 1初始抗感染方案的設(shè)計臨床藥師認為該患者反復(fù)多次不同部位標木培養(yǎng)均有肺炎克雷們菌，可以確定患者長期 高熱確為該菌感染所致，最新培養(yǎng)結(jié)果顯示有耐藥銅綠假單胞菌感染。該菌為院內(nèi)感染最為 常見的病原菌，患者入院吋間長，機體抵抗力差，皮膚屏障破損（腹腔膽管外引流），為銅 綠假單胞菌定植創(chuàng)造了條件。藥敏顯示對阿米卡星和亞胺培南西司他丁敏感。根據(jù)美國抗感 染協(xié)會制定的實踐指南和大量隨機對照試驗結(jié)果，對丁有銅綠假單胞菌感染的患者，聯(lián)合用 藥的治療應(yīng)答率高于但要治療。推薦使用氨基糖廿類加冇抗假

6、單胞菌的酰豚類青霉素（如 哌拉西林、哌拉西林鈉三哇巴坦）或頭孑包菌素（如頭砲他i癥、頭砲哌酮）或碳青霉烯類抗生 素（如亞胺培南、美羅培南）l2jo該患者藥敏顯示銅綠假單胞菌僅對慶人霉素、妥布孫素、阿米卡星、-亞胺培南西司他丁 敏感,肺炎克雷伯菌對絕大多數(shù)抗菌藥物敏感。患者11月16日肌酹為33umol/l,無阿米卡 星使用禁忌癥，可以使用該藥，因為阿米卡星為濃度依賴性抗菌藥物，其不良反應(yīng)與谷濃度 有關(guān)，單次給藥可以提高cmax/mic,同時降低不良反應(yīng)的發(fā)生“，故建議患者阿米卡星0. 4mg qd用藥。銅綠假單胞菌具有-比較特殊的細胞壁和細胞膜結(jié)構(gòu)，對許多抗菌藥物存在固有耐藥,而r隨著笫三代頭

7、他菌素及碳青酶烯類抗菌約物的廣泛應(yīng)川，瓦耐藥性變得越來越嚴重。單 藥治療冇利于誘發(fā)細菌耐藥，故應(yīng)聯(lián)合用藥，根據(jù)藥敏建議選擇碳青霉烯類抗生素合川， 如亞胺培南西司他丁、美羅培南等。臨床醫(yī)生選擇單藥阿米卡星治療，臨床藥師建議在患者 川約期間，定期檢測腎功能及尿常規(guī)，防止出現(xiàn)腎毒性，同時加強對膿腫的穿刺及引流。2. 2初始治療方案療效及分析患者使用阿米卡星后，體溫下降，高熱的頻率及持續(xù)時間較前明顯好轉(zhuǎn)。至11刀24li起, 患者再次岀現(xiàn)持續(xù)性高熱伴寒戰(zhàn)，醫(yī)生咨詢此次發(fā)熱是否為真菌感染所致，可否使川抗真菌 藥物。藥師分析后認為，因阿米卡星的首次接觸效應(yīng)，故患者用藥初期療效較好，而后繼續(xù) 使用該效應(yīng)消失

8、，效果不住。患者為腫瘤病人，基礎(chǔ)條件較差，住院時間較長，且有皮膚破 損和膽管外引流j易發(fā)生真菌感染。故該患者現(xiàn)可以使用抗真菌藥物，同時送標本行培養(yǎng) 及藥敏。臨床藥師建議使川氟康畔抗真菌治療，首li給予負荷劑量400mg,后改為每u200mgo但臨床笏師認為患者的發(fā)熱仍為細菌感染所致，再次建議醫(yī)生加用碳青霉烯類抗生素, 醫(yī)生不接受建議。2. 3最終治療方案的確定和療效咽拭了及中段尿培養(yǎng)未見真菌，排除患者發(fā)熱為真菌引起，于12刀2口停用氟康i呱 因 患者仍反復(fù)高熱，病情無好轉(zhuǎn)，臨床藥師再次建議加川碳青霉烯類抗牛索，醫(yī)住咨詢選用亞 胺培南西司他丁是否可以。臨床藥師分析認為藥敏顯示銅綠假單胞菌和肺炎克

9、雷們菌對亞胺培南酋司他均敏感, 多宗臨床試驗和體外研究顯示美羅培南對這兩種細菌的抗菌活性明顯優(yōu)于亞胺培南酋司他 丁，mtg也遠遠小于亞胺培南，月美羅培南的腎毒性和中樞毒性也小于亞胺培南。結(jié)合患 者感染時間長，冇基礎(chǔ)疾病，建議選川美羅培南。臨床醫(yī)生接受建議，于11刀30口調(diào)整抗感 染方案為美羅培南和阿米卡星聯(lián)用。12刀1 口晨查房，患者自述夜間無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，而后病情好轉(zhuǎn)，于12刀13 患者病 愈出院。3、小結(jié)本文患者為一腫瘤術(shù)后患者，在發(fā)熱抗感染治療的同時，也在接受腫瘤的化療和靶向治 療。機體免疫力低卜s發(fā)牛感染的風(fēng)險高，感染程度和持續(xù)時間較一般患者嚴重。對于此類 患者的抗感染藥物選擇應(yīng)為殺滅病

10、原菌而非抑制病原菌。根據(jù)我院2009年細菌耐藥率統(tǒng)計，銅綠假單胞菌和產(chǎn)esbl的肺炎克雷們菌對亞胺培南 的耐笏率逐漸上升。對于木文病例中的患者，因長期高熱伴寒戰(zhàn)，r多次送檢顯示確冇上述 兩種細菌的定植和生長。前期治療失敗于臨床藥師川藥方式不合理冇關(guān)。在臨床約師介入后, 醫(yī)生因為多種因素，部分的接受了費師對該患者抗感染的建議，雖冇效但不顯著。后在藥師 多次建議下，加用了美羅培南，患者體溫迅速彼控制，實驗室檢查開始逐步恢復(fù)。美羅培南和亞胺培南西司他丁均為碳青霉烯類抗生素，但其抗菌活性略冇不同，美羅培 南因其結(jié)構(gòu)的特殊性，增強了對革蘭氏陰性菌的作用，特別是銅綠假單胞菌。所以對于木文 中這類具冇免疫缺

11、陷的患者，感染了革蘭氏陰性菌和銅綠假單胞菌時建議首選美羅培南。通 過對該患者的治療方案的建立，臨床藥師了解了美羅培南和亞胺培南西司他的區(qū)別，為以 后再次參與此類患者治療打下了良好的基礎(chǔ)。參考文獻1* hughes wt et al. 2002 guidel ines for the use of antimicrobial agents inneutropenic patients wi th cancer. cl in tnfect dis 2002； 34： 7302、nccn practice guidel ines for fever and neutropenia. national comptrhensivecancer network. oncology (huntington) 1997； 13:1973、汪復(fù).抗菌藥物合理應(yīng)用的幾個問題.中華抗感染化療雜志.2005, 5 (1)： 1-34、馬慧萍.抗菌藥物的pk/pd參數(shù)與優(yōu)化抗菌治療.齊魯藥事.2010, 29(7)： 422-4255、劉明濤，孫恩華，畢少杰等