來(lái)得時(shí)病例3-課件PPT

1、2021/8/2612021/8/2622021/8/263病病 歷歷 簡(jiǎn)簡(jiǎn) 介介 王王*，男，男，68歲，確診歲，確診T2DM 10年，年，3年前因血糖控制欠佳使用預(yù)混胰島素治年前因血糖控制欠佳使用預(yù)混胰島素治療療 目前降糖用門(mén)冬胰島素目前降糖用門(mén)冬胰島素30 18u、14u早早晚餐前晚餐前 高血壓病史高血壓病史14年，服厄貝沙坦年，服厄貝沙坦300mg，血壓在血壓在115130/7085mmHg之間，否之間，否認(rèn)冠心病、下肢水腫等病史認(rèn)冠心病、下肢水腫等病史 患者近一個(gè)月經(jīng)常在午餐前有饑餓感，患者近一個(gè)月經(jīng)常在午餐前有饑餓感，曾測(cè)此時(shí)末梢血糖曾測(cè)此時(shí)末梢血糖4.3mmol/L 門(mén)診自我血糖

2、監(jiān)測(cè)如下表門(mén)診自我血糖監(jiān)測(cè)如下表2021/8/264空腹空腹 早餐后早餐后 午餐前午餐前 午餐后午餐后 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后睡前睡前3、44.33、57.516.23、76.912.45.83、98.2 12.77.93、107.95.613.621.63、119.6 15.27.8門(mén)冬門(mén)冬30 18U、14U 早晚餐前早晚餐前2021/8/265入院后檢查入院后檢查 血壓血壓125/75mmHg，H163cm，T62.4kg, BMI23.5kg/m2，眼底可見(jiàn)微，眼底可見(jiàn)微血管瘤血管瘤 GHbA1C8.3%,果糖胺果糖胺2.76mmol/L 空腹空腹C肽肽 1.54nmol/L，2h

3、C肽肽3.34nmol/L GAD-Ab 0.14、ICA (-) 、IAA (-) CHO 4.8 mmol/L TG 1.6 mmol/L HDL-C 1.15 mmol/L LDL-C 2.51mmol/L 尿尿ALB：39、肝功能、肝功能、 腎功能、尿酸：腎功能、尿酸：正常正常 神經(jīng)肌電圖：感覺(jué)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢神經(jīng)肌電圖：感覺(jué)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢 頸動(dòng)脈彩超頸動(dòng)脈彩超:內(nèi)膜粗糙不平，可見(jiàn)斑塊內(nèi)膜粗糙不平，可見(jiàn)斑塊 心電圖：電軸左偏，左室高電壓心電圖：電軸左偏，左室高電壓2021/8/266 T2DM病史病史10年，因口服藥欠佳而年，因口服藥欠佳而用胰島素用胰島素 伴有大血管和微血管并發(fā)癥伴

4、有大血管和微血管并發(fā)癥 體形適中，體形適中，BMI23.5，空腹，空腹C肽水平肽水平尚可尚可 門(mén)冬門(mén)冬30 治療血糖波動(dòng)大治療血糖波動(dòng)大 HbA1c不達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)，8.3% 未讀過(guò)書(shū)，自我管理能力欠佳未讀過(guò)書(shū)，自我管理能力欠佳病病 例例 特特 點(diǎn)點(diǎn)2021/8/267診診 斷斷 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 高血壓病高血壓病 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 頸動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化2021/8/268？問(wèn)題一：?jiǎn)栴}一： 此患者的治療目標(biāo)？此患者的治療目標(biāo)？ 控制血糖控制血糖 延緩延緩DM并并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展2021/8

5、/269NCEP ATP 1999糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病是冠心病的等危癥Treat every diabetic as if they have already had a heart attack!2 2型糖尿病最常見(jiàn)的死亡原因型糖尿病最常見(jiàn)的死亡原因 心血管疾病心血管疾病! !2021/8/2610缺血性心臟病缺血性心臟病其它心臟病其它心臟病糖尿病糖尿病癌癥癌癥卒中卒中感染感染其它其它Geiss LS et al. Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, MD: NIH;1995.致殘和致死率致殘和致死率 大部分的大部分的2型糖尿病患者死于型糖尿

6、病患者死于: 心血管疾病心血管疾病 (尤其是缺血性心臟病和卒中尤其是缺血性心臟病和卒中)以及晚期腎以及晚期腎病病糖尿病的死因糖尿病的死因死亡的比例死亡的比例 %2021/8/2611糖尿病患者大血管并發(fā)癥的危糖尿病患者大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素 高血糖高血糖 高血壓高血壓 血脂異常血脂異常 微白蛋白尿微白蛋白尿 吸煙吸煙 血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài) 肥胖肥胖 高齡、遺傳等不可更改的因素高齡、遺傳等不可更改的因素正常動(dòng)脈正常動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈2021/8/2612診診 斷斷 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 高血壓病高血壓病

7、 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 頸動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化2021/8/2613？問(wèn)題二：?jiǎn)栴}二： 此患者的治療原則？此患者的治療原則？ 降糖降糖 降壓：降壓：ACEI or ARB 他汀類(lèi)他汀類(lèi) 阿司匹林阿司匹林 甲鈷胺甲鈷胺 。2021/8/2614此患者如何調(diào)節(jié)血糖？此患者如何調(diào)節(jié)血糖？2021/8/2615？問(wèn)題三：?jiǎn)栴}三： 此患者的血糖設(shè)定目標(biāo)？此患者的血糖設(shè)定目標(biāo)？ 68歲歲 糖尿病糖尿病10年年 高血壓心臟病高血壓心臟病 動(dòng)脈硬化疾病動(dòng)脈硬化疾病2021/8/2616ACCORD和和ADVANCE研究研究 晚期強(qiáng)化治療使死亡晚期強(qiáng)化治療使死亡率提高率提高Dluhy RG, et

8、 al. N Engl J Med 2008;358:2630-3.結(jié)果（強(qiáng)化結(jié)果（強(qiáng)化 vs. 標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)）ACCORDADVANCE研究結(jié)束時(shí)的中位研究結(jié)束時(shí)的中位HbA1c6.4 vs. 7.56.4 vs. 7.0死亡死亡 全因死亡（全因死亡（%） 心血管死亡（心血管死亡（%）5.0 vs. 4.02.6 vs. 1.88.9 vs. 9.64.5 vs. 5.2非致死性心梗（非致死性心梗（%）3.6 vs. 4.62.7 vs. 2.8非致死性卒中（非致死性卒中（%）1.3 vs. 1.23.8 vs. 3.8主要的需要治療的低血糖事件主要的需要治療的低血糖事件(ACCORD),嚴(yán)重

9、低血糖嚴(yán)重低血糖(ADVANCE)（%/年）年）3.1 vs. 1.00.7 vs. 0.4體重增加（體重增加（kg）3.5 vs. 0.40.0 vs. -1.0目前吸煙（目前吸煙（%）10 vs. 108 vs. 8 P0.05 P0.052021/8/2617血糖目標(biāo)血糖目標(biāo) HbA1c：7.0% FPG： 8.0 mmol/L PPG： 10.0 mmol/L 盡量避免低血糖盡量避免低血糖2021/8/2618？問(wèn)題四：?jiǎn)栴}四： 此患者的血糖控制方案？此患者的血糖控制方案？ 維維持原方案？持原方案？ 更換治療？更換治療？ 何種方案？何種方案？2021/8/2619空腹空腹早餐后早餐后

10、午餐前午餐前 午餐后午餐后 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后睡前睡前3、44.33、57.516.23、76.912.45.83、98.212.77.93、107.95.613.621.63、119.615.27.8目前的降糖方案及血糖目前的降糖方案及血糖門(mén)冬門(mén)冬30 18U、14U 早晚餐前早晚餐前2021/8/2620 重新評(píng)價(jià)目前治療方案（為替代治療）重新評(píng)價(jià)目前治療方案（為替代治療） 優(yōu)點(diǎn)：降糖有效優(yōu)點(diǎn)：降糖有效 （甚至有低血糖）（甚至有低血糖） 缺點(diǎn)：血糖波動(dòng)大、易低血糖、加重心血管風(fēng)險(xiǎn)缺點(diǎn)：血糖波動(dòng)大、易低血糖、加重心血管風(fēng)險(xiǎn)下一步如何選擇降糖方案？下一步如何選擇降糖方案？ 重新評(píng)估患者

11、的胰島功能重新評(píng)估患者的胰島功能 空腹空腹C肽肽 1.54nmol/L，2hC肽肽3.34nmol/L與患者飲食掌與患者飲食掌握不好有關(guān)握不好有關(guān)尚存部分尚存部分胰島功能胰島功能 重新制訂降糖方案重新制訂降糖方案 由替代治療改為補(bǔ)充治療由替代治療改為補(bǔ)充治療 ！ 重新評(píng)估患者臨床特點(diǎn)重新評(píng)估患者臨床特點(diǎn) 病史長(zhǎng)、有高心病、動(dòng)脈硬化、年齡大、管理差病史長(zhǎng)、有高心病、動(dòng)脈硬化、年齡大、管理差強(qiáng)化血糖控強(qiáng)化血糖控制已無(wú)意義制已無(wú)意義希望盡量無(wú)低希望盡量無(wú)低血糖情況下達(dá)血糖情況下達(dá)到寬松目標(biāo)到寬松目標(biāo)2021/8/2621如何進(jìn)一步選擇降糖如何進(jìn)一步選擇降糖藥物藥物 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素：甘精：甘精

12、16U （18+14）*0.7 無(wú)峰值，不易低血糖，劑量容易調(diào)節(jié)無(wú)峰值，不易低血糖，劑量容易調(diào)節(jié) 口服降糖藥物的選擇口服降糖藥物的選擇？ 能有效控制血糖能有效控制血糖 以控制餐后血糖為主以控制餐后血糖為主 盡量避免低血糖盡量避免低血糖 不誘發(fā)心血管風(fēng)險(xiǎn)不誘發(fā)心血管風(fēng)險(xiǎn)2021/8/2622降糖選擇降糖選擇 阿卡波糖：阿卡波糖： 50mg，三餐第一口飯嚼服，三餐第一口飯嚼服 甘精胰島素：甘精胰島素：16u，10PM，IH血糖情況血糖情況空腹空腹 早餐后早餐后 午餐前午餐前 午餐后午餐后 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后 睡前睡前3、137.311.99.313.48.712.010.43、148.91

13、6.713.411.29.916.29.63、159.313.49.813.110.48.79.52021/8/2623？問(wèn)題五：?jiǎn)栴}五： 如何調(diào)整甘精胰島素的劑量？如何調(diào)整甘精胰島素的劑量？2021/8/2624未用胰島素未用胰島素每天每天10IU 為了減少低血糖的風(fēng)險(xiǎn)* 需配合OAD或餐時(shí)胰島素控制餐后血糖Lantus (insulin glargine) 來(lái)得時(shí)起始劑量推薦來(lái)得時(shí)起始劑量推薦2021/8/2625簡(jiǎn)單的階梯式劑量調(diào)整方案，簡(jiǎn)單的階梯式劑量調(diào)整方案，使患者更易達(dá)標(biāo)使患者更易達(dá)標(biāo)A1C7%A1C7%起始劑量起始劑量3天天 2 IU3天天3天天3天天3天天 2 IU 2 IU

14、2 IU 2 IUA1C7%目標(biāo)：目標(biāo)：FBG5.5mmol/LYki-Jarvinen et al. Diabetologia,2006;49:442-451Diabetologia,2006;49:442-451連續(xù)連續(xù)3天天 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)FBG5.5mmol/L 劑量劑量+2IU2021/8/2626降糖選擇降糖選擇 阿卡波糖：阿卡波糖： 保持保持 50mg，三餐第一口飯，三餐第一口飯 甘精胰島素：甘精胰島素： 16u18u，10PM，IH血糖情況血糖情況空腹空腹 早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后 睡前睡前3、166.59.67.912.49.711.49.73、

15、177.310.79.211.28.69.77.53、185.99.28.87.910.18.76.92021/8/2627兩兩 周周 后后 FPG 5.3mmol/L 2hPG 7.4mmol/L 晚餐前輕微低血糖癥狀晚餐前輕微低血糖癥狀維持原方案維持原方案 阿卡波糖：阿卡波糖： 50mg，三餐，三餐 甘精胰島素：甘精胰島素：18U，10PM，IH 囑中午餐后加水果餐囑中午餐后加水果餐2021/8/2628三個(gè)月后三個(gè)月后 FPG5.37.1mmol/L 2hPG 511mmol/L BMI23.7kg/m2 GHbA1C 7.1% 否認(rèn)低血糖癥狀否認(rèn)低血糖癥狀維維 持持 目目 前前 治治 療療 2021/8/2629體體 會(huì)會(huì) 預(yù)混胰島素對(duì)自我管理差的患者更易導(dǎo)預(yù)混胰島素對(duì)自我管理差的患者更易導(dǎo)致血糖波動(dòng)致血糖波動(dòng) 對(duì)于預(yù)混胰島素治療血糖波動(dòng)大而尚存對(duì)于預(yù)混胰島素治療血糖波動(dòng)大而尚存部