CCB在高血壓治療指南中的地位變遷徐巖

1、1會計學CCB在高血壓治療指南中的地位變遷徐在高血壓治療指南中的地位變遷徐巖巖STONE 安全與有效性安全與有效性INSIGHT 高血壓人群獲益高血壓人群獲益PRESERVE 逆轉(zhuǎn)左室肥厚逆轉(zhuǎn)左室肥厚 J-MIND 減緩糖尿病腎病進展減緩糖尿病腎病進展 ENCORE 血管內(nèi)皮保護血管內(nèi)皮保護JMIC-B 冠心病人群獲益冠心病人群獲益ACTION 冠心病人群獲益冠心病人群獲益NICE-combi 保護腎功能，保護腎功能，減少蛋白尿減少蛋白尿ADVANCE-combi 優(yōu)化的聯(lián)合方案優(yōu)化的聯(lián)合方案 i-TECHO晨峰血壓控制晨峰血壓控制 TALENT優(yōu)化的降壓方案優(yōu)化的降壓方案偱證引導(dǎo)的指南變遷偱

2、證引導(dǎo)的指南變遷CCB研究研究為指南的修訂提供循證基礎(chǔ)為指南的修訂提供循證基礎(chǔ)國際降壓治療指南的變遷JNC 1 7ESC/ESHBHSWHO/ISH JSH2003 20071977 20032001 20062003 20072000 2004 2009JNC指南推薦的降壓治療起始藥物指南推薦的降壓治療起始藥物指南制定年份推薦藥物JNC 11977噻嗪類利尿劑JNC 21980利尿劑JNC 31984噻嗪類利尿劑或阻滯劑JNC 41988噻嗪類利尿劑 或 阻滯劑 或 CCB 或 ACEIJNC 51993利尿劑或阻滯劑JNC 61997利尿劑或阻滯劑JNC 72003噻嗪類利尿劑，單藥治療或

3、與ACEI、ARB、 阻滯劑或 CCB 聯(lián)合治療JNC 82009?CCB的治療地位？JNC-7 CCB的地位提升的地位提升利尿劑 -阻滯劑ACEICCBARB -阻滯劑從從JNC-6(1997)到到JNC-7(2003)降壓藥物的地位演變降壓藥物的地位演變用于起動和持續(xù)治療的降壓藥物推薦用于起動和持續(xù)治療的降壓藥物推薦(ESC/ESH, 2007)利尿劑利尿劑- -阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑ACEIARBESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制劑抑制劑受體阻滯劑受體阻滯劑利尿劑利尿劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑A

4、RBACE抑制劑抑制劑受體阻滯劑受體阻滯劑利尿劑利尿劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑ARBJournal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.2007年年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南歐洲高血壓防治指南合理聯(lián)用選擇變少，組合更加優(yōu)化合理聯(lián)用選擇變少，組合更加優(yōu)化NICE/BHS (2006) 降壓藥物推薦降壓藥物推薦A: ACEI or ARB B: 阻滯劑阻滯劑 C: CCB D: 利尿劑利尿劑 (噻嗪類噻嗪類)加用: - 阻滯劑 or 螺內(nèi)酯 or 其它降

5、壓藥物* 與其它聯(lián)合治療方案相比，阻滯劑與利尿劑聯(lián)合治療方案多用于糖尿病患者+ACD+年齡 (55歲)或黑人年齡超過年齡超過55歲，或?qū)τ诤谌烁哐獕夯颊撸簹q，或?qū)τ诤谌烁哐獕夯颊撸浩鹗冀祲褐委煹氖走x藥物為二氫吡啶類起始降壓治療的首選藥物為二氫吡啶類CCB；噻嗪類利尿劑為備選治療方案噻嗪類利尿劑為備選治療方案心血管病預(yù)防指南心血管病預(yù)防指南(WHO/ISH,2003)降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇對于多數(shù)患者，可使用小劑量利尿劑對于多數(shù)患者，可使用小劑量利尿劑作為一線治療藥物。作為一線治療藥物。對于部分需要較大幅度降壓的患者，對于部分需要較大幅度降壓的患者，可使用以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療可使用以利

6、尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。以小劑量利尿劑為初始/聯(lián)合治療的基礎(chǔ)Journal of hypertension 2003, 21: 1983-1992心血管病預(yù)防指南心血管病預(yù)防指南(WHO/ISH,2007)降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇選擇低劑量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)選擇低劑量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或換酶抑制劑或作為降壓治作為降壓治療的初始治療藥物。療的初始治療藥物。-阻滯劑在強適應(yīng)癥時可作為一線阻滯劑在強適應(yīng)癥時可作為一線治療藥物使用。治療藥物使用。限制使用血管緊張素受體拮抗劑。限制使用血管緊張素受體拮抗劑。CCB提升為初始提升為初始/聯(lián)合治療的基礎(chǔ)藥物之一聯(lián)合治療的基礎(chǔ)藥物之一日本指南推

7、薦的起始降壓治日本指南推薦的起始降壓治療的變遷療的變遷2000年年根據(jù)風險評估結(jié)果，起始降壓藥物治療CCBARBACEI利尿劑利尿劑阻斷劑阻斷劑阻斷劑阻斷劑* *2004/2009年年血壓控制不理想，強化降壓藥物治療血壓控制不理想，強化降壓藥物治療原藥物加量更換強效降壓藥物聯(lián)合降壓治療* 阻斷劑：缺乏大規(guī)模臨床試驗證據(jù)降壓達標降壓達標 130/80mmHg低?；颊咧形；颊呱罘绞礁深A(yù)6個月BP140/90mmHg生活方式干預(yù)3個月BP140/90mmHg低?；颊咧形；颊呱罘绞礁深A(yù)3個月BP140/90mmHg生活方式干預(yù)1個月BP140/90mmHg高血壓患者風險評估高血壓患者風險評估Jap

8、anese Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension (JSH 2004) Hypertens Res Vol.29 Suppl (2006)1232004 日本高血壓指南推薦的聯(lián)合降壓方案日本高血壓指南推薦的聯(lián)合降壓方案 CCB和血管緊張素和血管緊張素受體受體拮抗劑拮抗劑(ARB) CCB和和ACE抑制劑抑制劑 二氫吡啶類二氫吡啶類CCB和和受體阻受體阻斷劑斷劑 CCB和利尿劑和利尿劑 ACE抑制劑和利尿劑抑制劑和利尿劑 利尿劑和利尿劑和受體阻斷劑受體阻斷劑 受體阻斷劑和受體阻斷劑和受體阻斷受體

9、阻斷劑劑 ARB和利尿劑和利尿劑ACEI受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑ARBJapanese Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension (JSH 2004) Hypertens Res Vol.29 Suppl (2006)為什么為什么CCB在日本成為使用最多的降壓藥物在日本成為使用最多的降壓藥物 與其它藥物相比，與其它藥物相比，CCBCCB降壓能力最佳降壓能力最佳 CCBCCB能夠有效降低卒中風險（日本卒中發(fā)生率高于心梗）能夠有效降低卒中風險（日本卒中發(fā)生率高于心梗） 在日本，在日本，C

10、CBCCB的不良反應(yīng)報道非常少的不良反應(yīng)報道非常少 在日本，在日本，CCBCCB的價格僅在利尿劑之上，的價格僅在利尿劑之上，CCBCCB的性價比高于的性價比高于ARBARB，ACEIACEI與與阻滯劑阻滯劑Japanese Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension (JSH 2004) Hypertens Res Vol.29 Suppl (2006)CCBCCB被多個國際指南推薦為被多個國際指南推薦為起始起始/ /聯(lián)合降壓治療的一線藥物聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC 7ESC/ESH 2007NI

11、CE/BHS 2006WHO/HIS 2007JSH 2009一致認為：一致認為：中國高血壓聯(lián)盟中國高血壓聯(lián)盟2005年年中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南歐洲心臟病學會2007年ESC/ESH高血壓防治指南降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身為什么為什么CCBCCB在國際指南中具有如此重要地位？在國際指南中具有如此重要地位？為什么為什么CCBCCB在國際指南中具有如此重要地位？在國際指南中具有如此重要地位？患者的獲益來自血壓的降低CCB具有卓越的降壓效果血壓的降低靶器官保護Mancia & Grassi 2002基線治療后200190180170160150140130血壓水平 (m

12、mHg)血壓水平 (mmHg)收縮壓HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基線治療后舒張壓INSIGHT與其他試驗相比較：INSIGHT試驗證實了拜新同卓越的降壓療效 隨著循證研究的不斷更新，隨著循證研究的不斷更新，CCB在國際指南中的地位提升在國際指南中的地位提升，成為抗高血壓起始，成為抗高血壓起始/聯(lián)合治療一線用藥聯(lián)合治療一線用藥; CCB的地位提升源自其優(yōu)越的降壓作用，使患者明顯獲益的地位提升源自其優(yōu)越的降壓作用，使患者明顯獲益; 研究證實，以硝苯地平控釋片為代表的長效研究證實，以硝苯地平控釋片為代表的

13、長效CCB能夠有效能夠有效保護心腦腎等靶器官，帶來更多獲益保護心腦腎等靶器官，帶來更多獲益: 心臟保護作用：逆轉(zhuǎn)左室肥厚，降低心衰風險心臟保護作用：逆轉(zhuǎn)左室肥厚，降低心衰風險 腦保護作用：逆轉(zhuǎn)腦保護作用：逆轉(zhuǎn)IMT增厚，改善內(nèi)皮功能增厚，改善內(nèi)皮功能 腎臟保護作用：延緩腎臟保護作用：延緩GFR下降，減下降，減少蛋白尿少蛋白尿長效長效CCB在抗高血壓治療領(lǐng)域具有不可替代的重要地位在抗高血壓治療領(lǐng)域具有不可替代的重要地位目目前服用阿司匹林的人群巨大前服用阿司匹林的人群巨大美國目前服用阿司匹林的患者約為美國目前服用阿司匹林的患者約為5000萬萬，PCI術(shù)后接受雙重抗血小板治療的患者為術(shù)后接受雙重抗血

14、小板治療的患者為120萬萬。60歲以上人群服用阿司匹林者占歲以上人群服用阿司匹林者占60%。中國中國PCI術(shù)后服用雙重抗血小板治療患者術(shù)后服用雙重抗血小板治療患者2005年年為為10萬萬，2008年為年為16萬萬。阿司匹林的獲益遠遠大于風險阿司匹林的獲益遠遠大于風險He J, et al. JAMA 1998;280:19305 16個試驗55,462名患者阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療37個月 心血管事件心血管事件/ /每每10001000名患者名患者2 21414121210108 86 64 42 20 0總死亡率總死亡率心血管性死亡心血管性死亡心梗心?？傋渲锌傋渲腥毖宰?/p>

15、中缺血性卒中 出血出血 獲益風險缺血性卒中急性期缺血性卒中急性期阿司匹林獲益遠遠大于風險阿司匹林獲益遠遠大于風險IST (International Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/d復(fù)發(fā)性缺血性卒中1.6% 2.3%二次卒中和死亡8.2% 9.1%1.0% 0.8%出血性卒中0861042阿司匹林組

16、阿司匹林組安慰劑組安慰劑組發(fā)生率（）發(fā)生率（）P =0.07P風險是臨床治療的基本原則風險是臨床治療的基本原則 薈萃分析薈萃分析14項隨機對照研究顯示項隨機對照研究顯示:阿司匹林導(dǎo)致嚴重胃腸道出血的絕對危險為每年阿司匹林導(dǎo)致嚴重胃腸道出血的絕對危險為每年0.12%0.12%，并與劑量相關(guān)。，并與劑量相關(guān)。每每50005000例例服用服用阿司匹林的患者，出現(xiàn)阿司匹林的患者，出現(xiàn)1 1例例嘔血；嘔血；但每治療但每治療10001000例例患者，阿司匹林每年就會減少患者，阿司匹林每年就會減少1919例例嚴嚴重血管事件。重血管事件。對于有適應(yīng)證的患者應(yīng)堅持長期抗血小板治療。對于有適應(yīng)證的患者應(yīng)堅持長期抗

17、血小板治療。衡量獲益風險選擇抗血小板藥物衡量獲益風險選擇抗血小板藥物Health Affairs 26, no. 3 (2007): 636646;使用阿司匹林，風險低于開車！使用阿司匹林，風險低于開車！綜合評估獲益與風險綜合評估獲益與風險對于心血管高危患者，口服抗血小板藥物能降低缺血事件危險，但可能增加出血并發(fā)癥，以胃腸道出血最常見。胃保護策略包括使用質(zhì)子泵抑制劑和根除幽門螺桿菌。患者在個體化治療時應(yīng)認真評估每一位患者的獲益與風險平衡。ACCF/ACG/AHA2008聯(lián)合專家共識聯(lián)合專家共識阿司匹林最常見不良反應(yīng)阿司匹林最常見不良反應(yīng) 1994 - 2006國內(nèi)文獻報道：國內(nèi)文獻報道：消化道

18、副作用例數(shù)最多，占總不良反應(yīng)的消化道副作用例數(shù)最多，占總不良反應(yīng)的53.4%53.4%；常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。瀉、嘔血、黑便等。發(fā)生時間：發(fā)生時間：7d7d至至3 3個月為胃腸道損傷的高發(fā)階段個月為胃腸道損傷的高發(fā)階段。 阿司匹林副作用的劑量相關(guān)性阿司匹林副作用的劑量相關(guān)性SerebruanySerebruany等等對對3131項項RCTRCT研究研究的薈萃分析表明：的薈萃分析表明： ASA總的出血事件發(fā)生率（）總的出血事件發(fā)生率（）N=192,036例服用ASA2003.72%11.31%9.8%P0.001最大程度

19、地減少抗血小板治療的胃腸道并發(fā)癥掌握適應(yīng)癥：掌握適應(yīng)癥： 1010年心血管病風險年心血管病風險6%-10%6%-10%人群。人群。盡量減少抗血小板藥物聯(lián)合用藥時間：盡量減少抗血小板藥物聯(lián)合用藥時間： 對于胃腸道并發(fā)癥高危的患者如需要植入冠狀動脈支架對于胃腸道并發(fā)癥高危的患者如需要植入冠狀動脈支架，應(yīng)盡量選擇裸金屬支架。，應(yīng)盡量選擇裸金屬支架。HpHp檢測：檢測： 有潰瘍病史或潰瘍并發(fā)癥史的患者應(yīng)進行有潰瘍病史或潰瘍并發(fā)癥史的患者應(yīng)進行HpHp檢查，對檢查，對于陽性者給予治療根除。檢查前需要停用抗生素及鉍劑至于陽性者給予治療根除。檢查前需要停用抗生素及鉍劑至少少4 4周，禁食周，禁食6 h6 h

20、，停用，停用PPIPPI至少至少7d7d。聯(lián)合專家共識推薦下列患者加用聯(lián)合專家共識推薦下列患者加用PPI胃胃腸道出血病史的患者腸道出血病史的患者潰瘍病史的患者（檢查并根治幽門螺桿菌）潰瘍病史的患者（檢查并根治幽門螺桿菌）雙聯(lián)抗血小板治療的患者雙聯(lián)抗血小板治療的患者同時應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者同時應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者有一項以上危險因素：有一項以上危險因素： 消化不良或有胃食管反流癥狀消化不良或有胃食管反流癥狀 年齡超過年齡超過60歲歲 使用皮質(zhì)激素使用皮質(zhì)激素抗血小板藥聯(lián)合胃腸保護性治療更安全抗血小板藥聯(lián)合胃腸保護性治療更安全由于由于NSAID與抗血小板制劑（如阿司匹林）與抗血小板制劑（

21、如阿司匹林）可以增加患者潰瘍性胃腸道合并癥的危險，可以增加患者潰瘍性胃腸道合并癥的危險，故對于故對于應(yīng)給與必要的胃腸道保護性治療。應(yīng)給與必要的胃腸道保護性治療。ACCF/ACG/AHA2008專家共識專家共識 推薦推薦PPI作為阿司匹林或非類固醇類抗炎藥作為阿司匹林或非類固醇類抗炎藥(NSAID)所致消化道損傷的治療和預(yù)防措施。所致消化道損傷的治療和預(yù)防措施。消化道保護性治療藥物推薦消化道保護性治療藥物推薦 ACCF/ACG/AHA2008專家共識專家共識阿司匹林聯(lián)合治療明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率阿司匹林聯(lián)合治療明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATO

22、LOGY 2006;4:860865阿司匹林+PPI氯吡格雷 復(fù)方性潰瘍累積發(fā)生率（%）阿司匹林阿司匹林+PPI組治療組治療52周，復(fù)發(fā)性潰瘍的累積發(fā)生率為周，復(fù)發(fā)性潰瘍的累積發(fā)生率為13.6%P=0.00190170例服用小劑量ASA（2002.9-2005.1）發(fā)生潰瘍出血的患者，隨機分為兩組：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d, n=84。隨訪52周。部分指南建議氯吡格雷替代治療的循證依據(jù)部分指南建議氯吡格雷替代治療的循證依據(jù)-CAPRIE研究研究氯吡格雷與阿司匹林唯一的直接隨機對照研究氯吡格雷與阿司匹林唯一的直接隨機對照研究Lancet 1996;

23、348: 132939N=19185, ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d, 1-3yrs事件發(fā)生率（事件發(fā)生率（%）主要胃腸道出血因胃腸道出血住院治療的病例氯吡格雷組阿司匹林組0.52%0.72%0.7%1.1%P0.01P=0.012CAPRIE研究中阿司匹林的劑量研究中阿司匹林的劑量不是最佳劑量不是最佳劑量BMJ.2002；324：71-86.嚴重血管事件危險降低（嚴重血管事件危險降低（%） ATC薈萃分析：阿司匹林的最佳劑量是薈萃分析：阿司匹林的最佳劑量是75-150mg/d阿司匹林劑量阿司匹林劑量 （每天）（每天）5101520253035P0.001由于阿司匹林劑量由

24、于阿司匹林劑量(325mg)并不是其最佳療效劑量并不是其最佳療效劑量(75-150mg)，故研究中氯吡格雷的療效可能被高估。，故研究中氯吡格雷的療效可能被高估。2006年年ESC穩(wěn)定性冠心病指南穩(wěn)定性冠心病指南對對CAPRIE研究的結(jié)論提出研究的結(jié)論提出 大多數(shù)心肌梗死或者支架植入患者需要接受大多數(shù)心肌梗死或者支架植入患者需要接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療氯吡格雷加用氯吡格雷加用PPIPPI效果怎樣？效果怎樣？J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256-60. 124例患者隨機分成兩組：ASA（75mg/d）+CLO（

25、75mg/d）+安慰劑組， ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（ 20mg/d ）。分別于第1和7天檢測CLO抑制血小板功能的特異性指標磷酸化VASP。PPI顯著降低氯吡格雷的抗血小板功效OCLA研究研究 氯吡格雷+安慰劑組氯吡格雷+PPI組第一天第七天血小板活性指數(shù)（%）P0.000183.283.939.851.4氯吡格雷氯吡格雷+PPI增加心血管事件發(fā)生率增加心血管事件發(fā)生率Circulation. 2008;118:S_815.CREDO 研究 ：CLO+PPI聯(lián)用28天后，心血管不良事件發(fā)生增加氯吡格雷+PPI組，n=176；單用氯吡格雷組，n=877.氯吡格雷+

26、PPI 單用氯吡格雷 心血管不良事件發(fā)生率（%）10.3%5.4% P=0.051Circulation. 2008;118:S_815.氯吡格雷氯吡格雷+PPI 增加主要心血管事件發(fā)生率增加主要心血管事件發(fā)生率既往無心血管事件的患者 既往有心血管事件的患者 氯吡格雷氯吡格雷+PPI主要不良心血管事件1年發(fā)生率（%）主要不良心血管事件1年發(fā)生率（%）氯吡格雷+PPI氯吡格雷OR 1.7995%CI 1.621.97OR 1.8695%CI 1.632.12國家數(shù)據(jù)庫回顧性隊列研究（n=14383），隨訪1年氯吡格雷組9862例，氯吡格雷+PPI組4521例主要心血管病事件：腦卒中、心肌梗死、心

27、絞痛住院、CABGThe Clopidogrel Medco Outcomes Study 2008年年AHA/ACC/ACG聯(lián)合評論聯(lián)合評論ACC/ACG/AHA就就2008AHA年會上有關(guān)氯吡格雷與年會上有關(guān)氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑相互作用的兩項研究發(fā)表聯(lián)合評論質(zhì)子泵抑制劑相互作用的兩項研究發(fā)表聯(lián)合評論冠狀動脈支架術(shù)后患者質(zhì)子泵抑制劑影響氯吡格雷冠狀動脈支架術(shù)后患者質(zhì)子泵抑制劑影響氯吡格雷預(yù)防心血管病事件的療效引起關(guān)注。預(yù)防心血管病事件的療效引起關(guān)注。隨機分為：CLO組，161人，clo75mg/d；ASA+PPI組，159人，ASA80mg/d+PPI20mg bid；隨訪12個月Chan

28、 FK, et al. N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):238-44.復(fù)發(fā)潰瘍出血發(fā)生率（）隨訪（月）阿司匹林+PPI（埃索美拉唑）024681012246810氯吡格雷0.78.613/1611/159-91.8%氯吡格雷組復(fù)發(fā)潰瘍出血發(fā)生率氯吡格雷組復(fù)發(fā)潰瘍出血發(fā)生率較阿司匹林較阿司匹林+PPI組明顯升高組明顯升高為降低復(fù)發(fā)性潰瘍出血風險而用氯吡格雷替代為降低復(fù)發(fā)性潰瘍出血風險而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果遜于阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑阿司匹林，其效果遜于阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑氯吡格雷替代阿司匹林氯吡格雷替代阿司匹林ACCF/ACG/AHA2008聯(lián)合專家共

29、識聯(lián)合專家共識成功止血后如何選擇抗血小板藥物？成功止血后如何選擇抗血小板藥物？潰瘍出血復(fù)發(fā)危險較高的患者：潰瘍出血復(fù)發(fā)危險較高的患者： 不建議氯吡格雷替代阿司匹林，不建議氯吡格雷替代阿司匹林，應(yīng)該給予阿司匹應(yīng)該給予阿司匹林聯(lián)合林聯(lián)合PPIPPI和胃黏膜保護劑。和胃黏膜保護劑。沒有證據(jù)顯示其他抗血沒有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效替代阿司匹林。小板藥物能夠安全、有效替代阿司匹林。置入藥物洗脫支架或多枚支架的患者：置入藥物洗脫支架或多枚支架的患者： 強調(diào)雙聯(lián)抗血小板治療，可強調(diào)雙聯(lián)抗血小板治療，可在阿司匹林和氯吡格在阿司匹林和氯吡格雷基礎(chǔ)上加用雷基礎(chǔ)上加用H H2 2RA RA 和胃黏膜保護劑。和胃黏膜保護劑。規(guī)范使用阿司匹林更安全有效規(guī)范使用阿司匹林更安全有效最佳劑量最佳療程最佳劑型75-150mg/d 長期服用長期服用 精確腸溶劑型精確腸溶劑型 ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制劑抑制劑受體阻滯劑受體阻滯劑利尿劑利尿劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑ARBACE抑制劑抑制劑受體阻滯劑受體阻滯劑利尿劑利尿劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑AR