臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師輔導(dǎo)講義

1、第五章心血管系統(tǒng)疾病五、心血管系統(tǒng)疾病1.動(dòng)脈粥樣硬化(1) 血管的病理變化(2) 心臟、腎臟及腦的病理變化2.原發(fā)性高血壓(1) 血管的病理變化(2) 心臟、腎臟和腦的病理變化3.風(fēng)濕性心臟病(1) 基本病理變化(2) 心臟的病理變化一、動(dòng)脈粥樣硬化(一)血管的病理變化動(dòng)脈粥樣硬化累及全身的大中動(dòng)脈。動(dòng)脈的病變口i分為以下四種：1. 脂紋是型脈粥樣硬化肉眼可見的最早期病變。肉眼觀：動(dòng)脈內(nèi)膜見黃色帽針頭人小的斑點(diǎn)或長(zhǎng)短不一的條紋,平坦或略為隆起，在血管分支開口處 更明顯。光鏡下，病性處內(nèi)膜下有大量泡沫細(xì)胞聚集。蘇丹iii染色呈橘黃(紅)色，為脂質(zhì)成分。泡沫細(xì)胞來(lái)源于噬細(xì)胞和smco2. 纖維斑

2、塊肉眼觀：纖維斑塊初為隆起于內(nèi)膜表而的灰黃色斑塊，后因斑塊表層膠原纖維的增多及玻璃樣變性而 呈瓷白色。鏡下：表而為smc和細(xì)胞外基質(zhì)組成的纖維帽，其卜可見泡沫細(xì)胞、smc.細(xì)胞外基質(zhì)和光細(xì)胞。3. 粥樣斑塊亦稱粥瘤。為動(dòng)脈內(nèi)膜而見明就隆起的灰黃色斑塊c在玻璃樣變的纖維帽的深部為人量尢圧形壞死物 質(zhì)，其中可見膽固醇結(jié)晶及鈣化。手寫板圖示 0501-01f f大中a纖維f纖維帽i血眨i脂紋/4.繼發(fā)性改變包插斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂、血栓形成、鈣化、動(dòng)脈瘤形成和血管腔狹窄。（二）心臟、腎臟和腦的病理變化1. 心臟的病理變化表現(xiàn)為心絞痛和心肌梗死。心肌梗死可分為心內(nèi)膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死。1彳0%

3、50%的心肌梗死發(fā)生于左心室而壁、心尖部及室間隔前2/3,這些部位是左尅狀動(dòng)脈前降支供血 區(qū)；1 30%40%發(fā)牛于左心室后壁、室間隔后1/3及右心室大部，相當(dāng)于右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)；1 15%20%見于左冠狀動(dòng)脈旋支供血的左室側(cè)壁。多屬貧血性梗死,梗死灶呈蒼白色，89小吋后呈土黃色。光鏡下，心肌纖維早期謖固性壞死，核碎裂、消失，胞質(zhì)均質(zhì)紅染或辛不規(guī)則粗顆粒狀，間質(zhì)水腫， 不同程度的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。4天后，梗死灶外圍出現(xiàn)充血出血帶；7天2周，邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織, 或肉芽組織向梗死灶內(nèi)長(zhǎng)入，呈紅色；3周后肉芽組織開始機(jī)化，逐漸形成瘢痕紐織。2. 腎臟的病理變化故常累及皆動(dòng)脈開口處及匸動(dòng)脈近側(cè)。動(dòng)

4、脈粥樣硬化可引起腎梗死，新鮮腎梗死呈亠角形,灰白色, 周圍可見充血出血帶。嚴(yán)重吋可形成型脈粥樣換化性固縮腎，即表現(xiàn)為腎血形成多數(shù)人的亦凹陷。3. 腦的病理變化垠常見丁卑底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和willis環(huán)° 腦動(dòng)脈粥樣破化可引超腦萎縮、腦軟化和腦出血。1腦萎縮表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)變薄、腦回變窄、腦溝變寬且加深、腦的重量減輕。1腦軟化主要發(fā)生于潁葉、內(nèi)囊、豆?fàn)詈撕颓鹉X。1腦動(dòng)脈粥樣硬化可引起小動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓突然升高時(shí)小動(dòng)脈瘤可破裂引起腦出血（動(dòng)脈瘤多見 丁-willis 環(huán)部）。二、原發(fā)性高血壓（一）血管的病理變化細(xì)動(dòng)脈硬化是高血壓的主要病理特征,表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變，最常累及腎入球小動(dòng)脈

5、和視網(wǎng)膜動(dòng)脈。 肌型動(dòng)脈肥厚，管腔狹窄。（二）心臟、腎臟和腦的病理變化1. 心臟的病理變化主要為左心室肥人。由于血壓持續(xù)升髙，左心室因壓力性負(fù)荷增加發(fā)生代償性肥人。心臟肥人，重暈 增加，但心腔不擴(kuò)張，甚至略縮小，稱為向心性肥大。失代償后出現(xiàn)離心性肥大及心衰。2.腎臟的病理變化腎臟表現(xiàn)為原發(fā)性顆粒性固縮腎: 雙側(cè)腎對(duì)稱性體積縮小，質(zhì)地變硬，重暈減輕； 表面呈均勻彌漫的細(xì)小顆粒狀； 切血腎皮質(zhì)變?。╳2imn,止常厚36mm）,皮髓質(zhì)分界模糊； 腎盂周圍脂肪組織增多。光鏡下：腎入球動(dòng)脈的玻璃樣變及肌型4、動(dòng)脈（弓形動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈）硬化,¥手小球因缺血發(fā)牛萎縮、 纖維化和玻璃樣變，所屈腎小

6、管萎縮、消失。間質(zhì)結(jié)締組織增生及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。周圍相對(duì)他存的腎小球巴人，所屬腎小管擴(kuò)張，使局部腎紐織向表而降起，形成肉眼所見的無(wú)數(shù)細(xì)小顆粒狀c3.腦的病理變化，包括三種： 高血壓腦病，病理改變?yōu)槟X水腫； 腦軟化，出現(xiàn)微梗死灶； 酗i出血。腦出血俗稱屮風(fēng)，是高血壓最嚴(yán)巫常導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥。多為人出血，常發(fā)宇在豆紋動(dòng) 脈供血的施底節(jié)、內(nèi)囊，其次為人腦白質(zhì)、腦橋和小腦，約15%發(fā)生于腦干。有時(shí)，出血范圍甚人，可破裂 入側(cè)腦室。 去範(fàn)匡 基底節(jié)+內(nèi)襄 mils動(dòng)脈環(huán)三、風(fēng)濕性心臟病（一）基本病理變化二漿液性炎+肉芽腫性炎+纖維素性炎1. 變質(zhì)滲出期結(jié)締組織纖維發(fā)牛黏液變性、膠原纖維腫脹及纖維素樣變性。

7、病灶屮有漿液和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。此期持 續(xù)1月左右。2增生期或肉芽腫期形成特征性的風(fēng)濕性肉芽腫，也稱aschoft小體。此期持續(xù)23個(gè)月。3.瘢痕期或愈合期出現(xiàn)纖維細(xì)胞，產(chǎn)牛膠原纖維，aschoff小體變?yōu)樗笮涡●：邸４似诔掷m(xù)23個(gè)月。（二）心臟的病理變化可表現(xiàn)為風(fēng)濕性全心炎二心內(nèi)膜炎+心肌+心外膜炎。手寫板圖示 0501-06心外膜手寫板圖示0501-07心肌 心外膜心包1.風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎由于病變反復(fù)發(fā)作灰使瓣膜變形引起瓣膜病，可出現(xiàn)心臟雜咅和心房、心室肥人、擴(kuò)張、全身瘀血等 心力袞竭表現(xiàn)。病變瓣膜上出現(xiàn)疣狀贅牛物（木質(zhì)是白色血栓）。2. 風(fēng)濕性心肌炎病變主要累及心月兒間質(zhì)結(jié)締組織,特別是個(gè)血管

8、周圍的結(jié)締組織,表現(xiàn)為典型的風(fēng)濕性肉芽腫兒童 的心肌炎常為彌漫性間質(zhì)性心肌炎。3. 風(fēng)濕性心外膜炎主要累及心包臟層。風(fēng)濕性心外膜炎的病變特點(diǎn)是漿液和（或）纖維索滲出，可形成絨毛心和縮窄性 心包炎。【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】1風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎最好發(fā)于a. 主動(dòng)脈瓣b. 二尖瓣c. 二尖瓣及主動(dòng)脈瓣d. 主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣e. 二尖瓣及三尖瓣-答疑編號(hào) 500828050101止確答案b2. 風(fēng)濕病的基本病變不包括a. 黏液變性b. 纖維索樣壞死c. 炎細(xì)胞浸潤(rùn)d. aschoff細(xì)胞增牛e. 膿腫形成、答疑編號(hào) 500828050102正確答案e3. 風(fēng)濕病增生期最具特征性的病理變化是a. 黏液樣變性b. 纖維素樣變性c. 風(fēng)濕小體形成d. 心瓣膜纖維組織增生e. 心外膜纖維蛋口滲