醫(yī)院全科醫(yī)生與社區(qū)居民簽約服務(wù)協(xié)議書

1、.醫(yī)院全科醫(yī)生與社區(qū)居民簽約服務(wù)協(xié)議書甲方：大山市 A 區(qū) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（中心/站） 團(tuán)隊(duì)長： 聯(lián)系電話： 乙方： 聯(lián)系電話：健康檔案號： 家庭成員人數(shù)： 地址： 為進(jìn)一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革，不斷完善合理分級診療模式，提升社區(qū)衛(wèi)生工作能力，推進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)，滿足居民最基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求， 甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂以下條款： 一、甲方為乙方及其同一居住地家庭成員提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。 二、甲方根據(jù)乙方家庭成員服務(wù)需求提供個(gè)性化服務(wù)。 三、乙方有特需約定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，雙方通過協(xié)商確定。 四、乙方及其家庭成員自愿接受甲方提供的服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況

2、及健康相關(guān)信息、資料及時(shí)準(zhǔn)確告知甲方，保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。 五、為乙方提供服務(wù)過程中，因乙方隱瞞相關(guān)信息或不執(zhí)行防治方案、指導(dǎo)意見而產(chǎn)生的后果由乙方自行承擔(dān)。 本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國家有關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。 服務(wù)項(xiàng)目 一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)（免費(fèi)） （一）居民健康檔案管理 為家庭成員建立居民健康檔案，記錄個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。保證記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，及時(shí)更新并做好信息的保密工作。居民有權(quán)隨時(shí)查閱。 （二）健康教育 宣傳普及健康知識，為家庭成員提供健康咨詢。開展大課堂講座，及時(shí)

3、將健康教育講座信息告知簽約家庭并發(fā)放健教材料；及時(shí)將季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭。 （三）預(yù)防接種 為家庭兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡等預(yù)防接種檔案。根據(jù)國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對兒童進(jìn)行常規(guī)接種（一類疫苗免費(fèi)）。每半年對預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整理。 （四）0-6歲兒童健康管理 為0-6歲兒童登記造冊建檔，按期進(jìn)行家庭訪視和健康隨訪工作，為兒童進(jìn)行相關(guān)血常規(guī)和聽力檢查，進(jìn)行生長發(fā)育評估，對發(fā)現(xiàn)有影響健康情況給出指導(dǎo)建議 。 （五）孕產(chǎn)婦健康管理 為孕產(chǎn)婦進(jìn)行登記造冊建檔，提供早、中、晚期健康管理服務(wù)、為孕產(chǎn)婦進(jìn)行相關(guān)檢查，為產(chǎn)婦做好產(chǎn)后訪視和產(chǎn)后檢查工作。 （六）65歲以上

4、老年人健康管理 每年對65歲以上老年人按照國家規(guī)范進(jìn)行一次健康檢查、開展生活方式和健康狀況評估，及時(shí)告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)和干預(yù)。 （七）高血壓患者健康管理 對原發(fā)性高血壓患者，每年提供4-7次隨訪服務(wù)，至少4次面對面的隨訪和1次較全面的健康檢查。及時(shí)反饋體檢信息，進(jìn)行生活方式和健康狀況評估和健康指導(dǎo)，需要轉(zhuǎn)診的，做好轉(zhuǎn)診建議和協(xié)調(diào)工作。 （八）糖尿病患者健康管理 對確診的2型糖尿病患者，每年提供4-7次隨訪服務(wù)，至少4次面對面的隨訪和1次較全面的健康檢查。每年免費(fèi)提供4次測血糖。及時(shí)反饋體檢信息，進(jìn)行生活方式和健康狀況評估以及健康指導(dǎo)，需要轉(zhuǎn)診的，做好轉(zhuǎn)診建議和協(xié)調(diào)工作。 （九）

5、重性精神疾病患者健康管理 在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對監(jiān)護(hù)人與患者知情同意的在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行健康管理，建立健康檔案、每年至少隨訪8次，進(jìn)行危險(xiǎn)性評估、分類干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)。在病情許可的情況下，征得監(jiān) 護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查和綜合評價(jià)。發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。 （十）傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理 居民發(fā)現(xiàn)傳染病及時(shí)告知全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，配合全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)做好隔離、消毒等工作。 （十一）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管 食品安全信息報(bào)告；職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)；飲用水衛(wèi)生安全巡查；學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)；非法行醫(yī)和非法采供血信息報(bào)告。 （十二）婚前保健 性衛(wèi)生知識

6、、生育知識、遺傳病知識的衛(wèi)生指導(dǎo)。 （十三）中醫(yī)健康管理 每年為65歲及以上老年人做1次中醫(yī)體質(zhì)辨識；告知居民中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)果；根據(jù)不同體質(zhì)進(jìn)行個(gè)體化中醫(yī)健康指導(dǎo)。 為0-36個(gè)月兒童進(jìn)行中醫(yī)健康管理，對兒童家長、保育員進(jìn)行兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)。 （十四）結(jié)核病患者社區(qū)管理 可疑者推介轉(zhuǎn)診、患者隨訪。 二、基本醫(yī)療服務(wù) 為居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，開展門診預(yù)約、首診服務(wù)。中心與市級醫(yī)院成立醫(yī)聯(lián)體，有上級醫(yī)院8個(gè)專業(yè)的專家定 期坐診。簽約居民可享受免費(fèi)掛專家號、優(yōu)先門診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院，如遇疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療的病例，及時(shí)提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。有第三方檢驗(yàn)支持，在一級

7、醫(yī)院就能享受到省級檢驗(yàn)，即省級服務(wù)一級收費(fèi)，讓利于民。 三、個(gè)性化服務(wù) 全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)可以和居民自行約定個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目，全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)對轄區(qū)簽約居民有特需服務(wù)，可通過雙方約定提供個(gè)性化服務(wù)，全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與居民約定有償服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)間、內(nèi)容和服務(wù)收費(fèi)，收費(fèi)項(xiàng)目按照國家和省、市有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 服務(wù)項(xiàng)目： 1、 2、3、 協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日生效，有效期1年。期滿后如需解約，乙方須告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。雙方不提解約視為自動(dòng)續(xù)約。 甲方（蓋章） 乙方簽字 年 月 日 年 月 日 解約時(shí)間： 解約原因： 甲方確認(rèn)（蓋章） 乙方確認(rèn)簽字全科醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 甲方：

8、姓名： 性別 出生年月 聯(lián)系電話： 住址： 鎮(zhèn)（街道） 村（社 區(qū)） 簽約服務(wù)對象類別：60 周歲及以上老年人；6 周歲及以下兒童；孕產(chǎn)婦； 高血壓患者；糖尿病患者；重性精神病患者；殘疾人；其他。 18 歲以下未成年人、精神疾病患者和重度殘疾人等對象，應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人代 為簽約。監(jiān)護(hù)人： 與甲方關(guān)系： 聯(lián)系電話： 乙方： 聯(lián)系電話： 單位： 本著平等、尊重和自愿的原則，甲方愿請乙方為其簽約醫(yī)生。經(jīng)雙方協(xié)商，簽 訂此協(xié)議并接受以下條款的約定： 一、甲方職責(zé)： 1主動(dòng)配合乙方開展各項(xiàng)服務(wù)； 2將自己的身體健康狀況及時(shí)準(zhǔn)確告知乙方，并保證信息資料的真實(shí)性和合法 性； 3出現(xiàn)健康問題及時(shí)聯(lián)系告知乙方，在轄

9、區(qū)內(nèi)就診首先選擇乙方；病情緊急需 要立即轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院就診時(shí)，請及時(shí)或事后（建議一周內(nèi)）告知乙方； 4轉(zhuǎn)診后經(jīng)治療病情穩(wěn)定后回社區(qū)康復(fù)，根據(jù)醫(yī)囑主動(dòng)到乙方處復(fù)診。 二、乙方職責(zé)： 1提供健康管理服務(wù)。為甲方建立規(guī)范的電子健康檔案，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理; 2. 提供基本醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。必要時(shí)，為甲方聯(lián)系上級醫(yī)院的預(yù)約門診和 轉(zhuǎn)診； 3提供健康監(jiān)測和健康評估服務(wù)。為年老體弱、行動(dòng)不便和重點(diǎn)慢性病人開展 隨訪、健康監(jiān)測及評估等服務(wù)； 4提供健康教育與健康促進(jìn)服務(wù)。給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)和咨詢服 務(wù)； 5. 提供個(gè)性化健康管理服務(wù)。必要時(shí)提供上門居家醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)及心 理干預(yù)等服務(wù)。 6.具

10、體服務(wù)項(xiàng)目見附表。 三、本協(xié)議自簽訂之日起生效，有效期為1 年（20 年 月 日20 年 月 日）。 期滿后再簽訂協(xié)議續(xù)約。本協(xié)議一式兩份，甲、乙方各執(zhí)一份。 甲方（或監(jiān)護(hù)人）簽字： 乙方簽字： 乙方所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章 二一 年 月 日 附表： 具 體 服 務(wù) 項(xiàng) 目 乙方為甲方提供以下服務(wù)：（在空格內(nèi)選擇） （一）愛心服務(wù)包 1.提供常見病、多發(fā)病診治和慢性病規(guī)范化治療管理； 2.對因病情需要轉(zhuǎn)診的成員提供上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約、轉(zhuǎn)診服務(wù)； 3.為所有家庭成員建立居民健康檔案，為家庭中 60 歲以上老人提供每年 1 次以上隨訪； 4.為高血壓、糖尿病、重性精神病患者提供至少每季1 次面對面隨訪； 5

11、.協(xié)助衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）有關(guān)專業(yè)人員為0-6 歲兒童提供健康管 理； 6. 協(xié)助衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）有關(guān)專業(yè)人員為孕產(chǎn)婦提供健康管理； 7、協(xié)助衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）提供健康體檢服務(wù)，對家庭及成員進(jìn)行 健康狀況評估； 8.提供健康教育、防病咨詢和康復(fù)、健康生活方式指導(dǎo)，提供醫(yī)療保險(xiǎn)等相 關(guān)政策咨詢，提供電話咨詢服務(wù)。 （二）基礎(chǔ)服務(wù)包 在愛心服務(wù)包的基礎(chǔ)上享受 “5 個(gè)優(yōu)先、5 項(xiàng)優(yōu)惠、5 個(gè)一”。 5 個(gè)優(yōu)先：在簽約醫(yī)生處就診優(yōu)先看病、優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、優(yōu)先住院、 優(yōu)先隨訪； 5 項(xiàng)優(yōu)惠：簽約居民在簽約醫(yī)生處就診門診一般診療費(fèi)全額報(bào)銷、城鄉(xiāng)參保 居民門診費(fèi)用限額封頂線不低

12、于1000 元、經(jīng)轉(zhuǎn)診住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷職工醫(yī)保參保人員 提高3 個(gè)百分點(diǎn)、城鄉(xiāng)居民參保人員提高5 個(gè)百分點(diǎn)、慢性病開藥享受連續(xù)處方等 優(yōu)惠。 5 個(gè)一：每月舉行一次健康知識講座、開展一次健康關(guān)懷、開展一次自我健 康管理活動(dòng)、提供一次康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)、為慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、重性精神?。?患者配送一次免費(fèi)藥物。 同時(shí)享受以下服務(wù): 1.上門隨訪時(shí)詢問生活方式，進(jìn)行常規(guī)健康檢查，提供健康咨詢、指導(dǎo)，根 據(jù)需要開展健康評估； 2. 對行動(dòng)不便者，提供上門健康體檢和家庭康復(fù)指導(dǎo)； 3. 建立殘疾人康復(fù)服務(wù)檔案和服務(wù)卡； 4. 根據(jù)需要，提供免費(fèi)快速血糖檢測； 5. 對高血壓、糖尿病、重性精神病患者根據(jù)病情分級，提供相應(yīng)頻次的隨訪和健 康管理服務(wù)高血壓患者：一級管理3 個(gè)月1 次，二級管理2 個(gè)月1 次，三級管理1