護(hù)理案例分析

1、1 / 4文檔可編輯附件 3 護(hù)理案例分析一、患者病情床號(hào)： 4529床姓名： 凌長(zhǎng)庚性別： 男年齡： 60歲籍貫：江蘇鹽城入院日期： 2016/2/9 入院醫(yī)療診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)顳頂葉腦出血主訴：突發(fā)頭痛伴神志漸不清5 小時(shí)余現(xiàn)病史 ：患者因突發(fā)頭痛不適，伴有惡心嘔吐胃內(nèi)容物，漸出現(xiàn)神志不清，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱 ct檢查，提示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血” ，急診于全麻下行開顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)畢回房，神志為淺昏迷，左瞳孔直徑 5.0mm,右瞳孔直徑 2.0mm,對(duì)光反射消失。頭部引流管兩根、尿管一根在位暢。接監(jiān)護(hù)吸氧?；颊卟∏槠椒€(wěn)后，拔出引流管，停監(jiān)護(hù)吸氧，患者有高血壓病史。術(shù)后2

2、3天，神志為智能障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 2.0mm ，對(duì)光反射靈敏。過去史：平素體健，有“高血壓”病，具體血壓情況不詳，有頭部外傷史，否認(rèn)“糖尿病”等病史，否認(rèn)“乙肝、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及其他過敏史，隨群預(yù)防接種。家庭遺傳史：家族中無乙肝、結(jié)核、性病等病史，否認(rèn)血友病、糖尿病等家族性遺傳病史。日常生活規(guī)律及自理程度：1. 飲食情況：半流質(zhì)2. 休息與睡眠情況：正常3. 排泄情況：正常4. 日常活動(dòng)與自理情況：日?；顒?dòng)需他人幫助，生活不能自理5. 嗜好：無心理社會(huì)資料 （包括心理狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、個(gè)人工作學(xué)習(xí)情況、經(jīng)濟(jì)與家庭支持系統(tǒng)等）2 / 4文檔可編輯患者焦

3、慮狀態(tài)，對(duì)疾病知識(shí)了解缺乏；現(xiàn)職業(yè)為個(gè)體戶；經(jīng)濟(jì)條件一般，家庭成員均支持積極治療。二、身體評(píng)估 （包括生命體征、身高、體重、一般狀況、心肺腹部體檢等陽性體征、?？魄闆r）t 36.5 ，p 76 次/ 分，r 16 次/ 分，bp 160100 mmhg ，身高 169cm，體重 70kg體格檢查： 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體形偏瘦。全身皮膚粘膜無黃染。骨窗壓力正常，神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm ， 對(duì)光反射靈敏。頸項(xiàng)無強(qiáng)直，脈搏有力，節(jié)律規(guī)則，無奇脈和交替脈。無動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未及、無叩痛，無腎區(qū)叩擊痛，無

4、移動(dòng)性濁音，腸鳴音不亢。肛門、外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，左側(cè)肢體刺痛屈曲，右側(cè)肢體肌力1 級(jí)，右側(cè)膝反射消失，右側(cè)巴氏征陽性。?？茩z查： bp：160/100mmhg ，神志清醒，檢查合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 2.0mm ，對(duì)光反射靈敏，伸舌合作，頸部無抵抗，左側(cè)肢體刺痛屈曲，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)膝反射消失，右側(cè)巴氏征陽性。三、實(shí)驗(yàn)室及其他診斷性檢查結(jié)果腦部 ct ：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)顳頂葉腦出血四、目前的主要治療方案（如飲食、靜脈用藥、口服、皮下注射、肌肉注射藥物、霧化治療等）飲食 ：半流質(zhì)靜脈用藥： 鹽酸納洛酮、胞磷膽堿、甘露醇、吡拉西坦、乙酰谷酰胺等口服： 丙戊酸鈉 0.2

5、g、尼群地平片 10mg 、卡托普利片 25mg3 / 4文檔可編輯五、主要護(hù)理問題腦組織灌注不足：與腦出血有關(guān)舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)自理能力缺陷：與腦出血所致偏癱有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與一側(cè)肢體功能障礙有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后及疾病的康復(fù)知識(shí)潛在并發(fā)癥：再出血、壓瘡六、主要護(hù)理措施 （突出該患者護(hù)理的重點(diǎn)、個(gè)性化護(hù)理措施）1. 嚴(yán)密觀察病情生命體征變化，意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肢體活動(dòng)等；2. 體位與活動(dòng)： 床頭抬高，并指導(dǎo)協(xié)助家屬做好病人床上肢體活動(dòng)，尤其是偏癱肢體；3. 飲食：指導(dǎo)進(jìn)食高熱量高蛋白高維生素半流質(zhì)，多食蔬菜水果，保持大便通暢；4. 術(shù)后嚴(yán)格控制輸液速度及量，控制輸