透析室操作規(guī)范

1、操作規(guī)范一. 簡易呼吸器操作規(guī)范。二. 透析操作規(guī)范。三. 心臟除顫儀操作規(guī)范。四. 血液灌流技術(shù)規(guī)范及操作規(guī)程。五. 血液透析技術(shù)規(guī)范和操作流程。六. 血液透析濾過技術(shù)規(guī)范及操作規(guī)程。七. 中心靜脈穿刺。簡易呼吸器操作規(guī)程一、準(zhǔn)備用物 檢查簡易呼吸器各配件性能并連接（a、面罩完后無漏氣，b、單向閥工作正常，c、氣囊及儲氧袋完好無漏氣） 二、操作流程 1、評估： （1）是否符合使用簡易呼吸器指證和適應(yīng)癥：無自主呼吸或自主 呼吸微弱。 （2）有無使用簡易呼吸器的禁忌癥，如中等以上活動性咯血、心肌梗死、大量胸腔積液等。2、連接面罩、呼吸器及氧氣，調(diào)至氧氣流量8-10升/分。 3、體位：去枕平臥，頭

2、偏向一側(cè)，松緊病人衣領(lǐng)，暴露胸廓等，清除上呼吸道分泌物和嘔吐物，有義齒取下。 4、開放氣道（仰頭抬頦法）將面罩扣住病人口鼻，按緊不漏氣，若氣管插管或氣管切開使用簡易呼吸器，應(yīng)先將痰液吸凈。 5、單手擠壓呼吸囊的方法：右手EC手法固定面罩，左手擠壓球囊，施救時需觀察通氣的有效性：A、病人胸廓起伏及觀察面罩內(nèi)部是否呈霧氣狀態(tài)，C、每次送氣量400-600ml，D、頻率為10-12次/分。 6、觀察及評估病人，使用觀察中，密切觀察病人對呼吸器的適應(yīng)性，胸腹起伏，皮膚顏色、聽診呼吸音、生命體征、學(xué)氧飽和度變化。自主呼吸恢復(fù)，搶救成功，根據(jù)醫(yī)囑改鼻導(dǎo)管吸氧4-6升/分。 7、根據(jù)病人情況取合適體位，整理

3、床單位，做好溝通。三、注意事項 1、使用簡易呼吸器容易發(fā)生的問題是由于活瓣漏氣，使病人等不到有效通氣，所以要定時檢查、測試、維修和保養(yǎng)。 2、擠壓球囊時，壓力不可過大，以免通氣過度。 3、對清醒病人做好心理護理，解釋呼吸器的目的及作用，緩解緊張情緒，使其主動配合，邊擠壓球囊邊指導(dǎo)病人“呼吸”。 4、單向閥受到嘔吐物、血液等污染時，用力擠壓球體數(shù)次，將積物清除干凈，將單向閥卸下用水清洗干凈。 5、使用完畢后應(yīng)清潔、消毒及測試簡易呼吸器，以保持最佳的備用狀態(tài)。治療。（2） 外源性輔助動力模式利用專業(yè)血液灌流機或常規(guī)血透機或 CRRT設(shè)備，驅(qū)動并調(diào)控體外循環(huán)。（二） 操作程序及監(jiān)測1、 灌流器與血路

4、的沖洗（1） 開始治療前將灌流器以動脈端向上、靜脈端向下的方向固定于固定支 架上。（2） 動脈端血路與生理鹽水相連接并充滿生理鹽水，然后正確連接于灌流 器的動脈端口上，同時靜脈端血路連接于灌流器的靜脈端口上。（3） 啟動血泵，速度以 200300ml/min，預(yù)沖鹽水總量 20005000ml 為 宜。如果在預(yù)沖過程中可以看到游離的炭粒沖出，提示已經(jīng)破膜，必須進行更換 。（4） 預(yù)沖即將結(jié)束前，采用肝素生理鹽水充滿灌流器與整個體外血路，最 后將灌流器反轉(zhuǎn)至動脈端向上、靜脈端向下的固定方式，準(zhǔn)備開始治療。如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時，可于灌流治療開始前進行體外預(yù)沖， 預(yù)沖液可采用生理鹽水、代

5、血漿、新鮮血漿或 5白蛋白，從而降低體外循環(huán)對 患者血壓的影響。2、 體外循環(huán)體系的建立沖洗結(jié)束后，將動脈端血路與已經(jīng)建立的灌流 用血管通路正確牢固連接（如深靜脈插管或動靜脈內(nèi)瘺），然后開動血泵（以 50100ml/min 為宜），逐漸增加血泵速度。當(dāng)血液經(jīng)過灌流器即將達到靜脈端血路 的末端出口時，與已經(jīng)建立的灌流用血液通路正確牢固地連接。3、 抗凝（1） 治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇（2） 抗凝方案1） 普通肝素一般首劑量 0.51.0mg/kg，追加劑量 1020mg/h，間歇 性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前 30 分鐘停止追加。實施前給 予 4mg/dl 的肝素

6、生理鹽水預(yù)沖、保留灌注 20 分鐘后，再給予生理鹽水 500ml 沖洗，有助于增強抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。2） 低分子肝素一般選擇 6080IU/kg，推薦在治療前 2030 分鐘靜脈 注射，無需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強抗凝效果（方法同上）。（3）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)1、 對于 eGFR30 ml/min/1.73 m2 患者進行上肢血管保護教育，以避免損 傷血管，為以后建立血管通路創(chuàng)造好的血管條件。2、 血管通路應(yīng)于透析前合適的時機建立。3、 對患者加強血管通路的維護、保養(yǎng)、鍛煉教育。4、 建立血管通路。5、 定期隨訪

7、、評估及維護保養(yǎng)血管通路。（五） 患者 eGFR15ml/min/1.73 m2 時，應(yīng)更密切隨訪。1、 建議每 24 周進行一次全面評估。2、 評估指標(biāo)：包括癥狀、體征、腎功能、血電解質(zhì)（血鉀、血鈣、血磷等 ） 及酸堿平衡（血 HCO3-、或 CO2CP、動脈血氣等）、Hb 等指標(biāo)，以決定透析時機 。3、 開始透析前應(yīng)檢測患者肝炎病毒指標(biāo)、HIV 和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。4、 開始透析治療前應(yīng)對患者凝血功能進行評估，為透析抗凝方案的決定作 準(zhǔn)備。5、 透析治療前患者應(yīng)簽署知情同意書。三、適應(yīng)證及禁忌證（一）患者是否需要血液透析治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟?？漆t(yī)師決定。腎臟專 科醫(yī)師負責(zé)患者的篩選、治療方案

8、的確定等。（二）適應(yīng)證1、 終末期腎病透析指征：非糖尿病腎病 eGFR 10ml/min/1.73m2 ；糖尿病腎病 eGFR 15ml/min/1.73m2。當(dāng)有下列情況時，可酌情提前開始透析治療：嚴重并發(fā)癥，經(jīng) 藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高 鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其 是伴有惡心、嘔吐等。2、 急性腎損傷。3、 藥物或毒物中毒。4、 嚴重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。5、 其它：如嚴重高熱、低體溫等。（三）禁忌癥 無絕對禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：1、 顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。2、 藥物難以糾正的嚴重休克。3、

9、嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭。4、 活動性出血。5、 精神障礙不能配合血液透析治療。 四、血管通路的建立 臨時或短期血液透析患者可以選用臨時中心靜脈置管血管通路，需較長期血液透析患者應(yīng)選用長期血管通路血液透析操作流程1、物品準(zhǔn)備血液透析器、血液透析管路、穿刺 針、無菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止 血帶、一次性手套、透析液等。護士治療前核對 A、B 濃縮透析液濃度、有效期；檢查A、B 透析液連接。2、開機自檢（1）檢查透析機電源線連接是否正常。（2）打開機器電源總開關(guān)。（3）按照要求進行機器自檢。3、血液透析器和管路的安裝（1）檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是 否完好（

10、2）查看有效日期、型號。（3）按照無菌原則進行操作。（4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。4、密閉式預(yù)沖（1）啟動透析機血泵 80100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析 器血室（膜內(nèi)）氣體。生理鹽水流向為動脈端透析器靜脈端，不得逆向預(yù)沖 。（2）將泵速調(diào)至 200300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透 析器透析液室（膜外）氣體。（3）生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴格按照透析器說明書中的要求；若需要進行閉式 循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達到后再進行。（4）推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器 液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建

11、議預(yù)沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。（5）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。5、建立體外循環(huán)（上機）（1） 操作流程，如圖（2） 血管通路準(zhǔn)備1）動靜脈內(nèi)瘺穿刺 檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清 血管走向和搏動。 選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。 根據(jù)血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。 采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺 血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈 內(nèi)瘺口 3cm 以上、動靜脈穿刺點的距離 10cm 以上為宜， 固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素 作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射）。2）中心靜脈留置導(dǎo)管連接 準(zhǔn)備碘伏消毒棉

12、簽和醫(yī)用垃圾袋。 打開靜脈導(dǎo)管外層敷料。 患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。 取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。 分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。 先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。 分別消毒導(dǎo)管接頭。 用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽 量為動、靜脈管各 2 ml 左右。如果導(dǎo)管回血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使 用注射器用力推注導(dǎo)管腔。 根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑， 應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)。 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。（3） 血液透析中的監(jiān)測1） 體外循環(huán)建立后

13、，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細記 錄在血液透析記錄單上。2） 自我查對 按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和 管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。 根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)。3） 雙人查對自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內(nèi)容，并在 治療記錄單上簽字。4） 血液透析治療過程中，每小時 1 次仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、 脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。5） 如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時監(jiān)測，必要時給 與心電監(jiān)護。6、回血下機（1） 基本方法1） 消毒用于回血的生理鹽

14、水瓶塞和瓶口。2） 插入無菌大針頭，放置在機器頂部。3） 調(diào)整血液流量至 50100ml/min。4） 關(guān)閉血泵。5） 夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位。6） 擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。7） 打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓透析器 ， 但不得用手擠壓靜脈端管路；當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關(guān)閉后，停 止繼續(xù)回血；不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。8） 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位 23 分鐘左右。9） 用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿

15、刺部位 1020 分鐘后，檢查動、 靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。10）整理用物。11）測量生命體征，記錄治療單，簽名。12）治療結(jié)束囑患者平臥 1020 分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無出血， 聽診內(nèi)瘺雜音良好。13）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。（2） 推薦密閉式回血下機1） 調(diào)整血液流量至 50100ml/min。2） 打開動脈端預(yù)沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼?脈壺。3） 關(guān)閉血泵，靠重力將動脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。4） 夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。5） 打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器， 但不得用手擠

16、壓靜脈端管路。當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關(guān)閉后，停 止繼續(xù)回血。不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。6） 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7） 先拔出動脈內(nèi)瘺針，再拔出靜脈內(nèi)瘺針，壓迫穿刺部位 23 分鐘。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位 1020 分鐘后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8） 整理用物。9） 測量生命體征，記錄治療單，簽名。10）治療結(jié)束囑患者平臥 1020 分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺點無出血。11）聽診內(nèi)瘺雜音良好。12）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。 七、透析患者的管理及

17、監(jiān)測 加強維持性血液透析患者的管理及監(jiān)測是保證透析效果、提高患者生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后的重要手段，包括建立系統(tǒng)而完整的病歷檔案和透析間期患者 的教育管理，定期監(jiān)測、評估各種并發(fā)癥和合并癥情況，并作出相應(yīng)處理照體外循環(huán)血流方向密閉沖洗。4生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴格按照血液透析濾過器說明書中的要求；若需要進行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達到后再進行。5推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。6沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。（五）建立體外循環(huán)（上機）1血管通路準(zhǔn)備（1）動靜脈內(nèi)瘺穿刺1）檢查

18、血管通路：有無紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動。2）選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。3）根據(jù)血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。4）采用階梯式、紐扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內(nèi)瘺口 3 cm 以上、動靜脈穿刺點的距離 10 cm 以上為宜，固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射）。（2）中心靜脈留置導(dǎo)管連接1）準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。2）打開靜脈導(dǎo)管外層敷料。3）患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。4）取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。5）分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管

19、夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。6）先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。7）分別消毒導(dǎo)管接頭。8）用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各 2 ml 左右。如果導(dǎo)管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。9）根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑在上機前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)。10）醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。2血液透析濾過中的監(jiān)測（1）體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細記錄在血液濾過記錄單上。（2）自我查對1）按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連

20、接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。2）根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)（3）雙人查對：自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。（4）血液濾過治療過程中，每 1 h 仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。（5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時監(jiān)測，必要時給予心電監(jiān)護。（六）回血（下機）1基本方法（1）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。（2）插入無菌大針頭，放置在機器頂部。（3）調(diào)整血液流量至 50 100 ml/min。（4）關(guān)閉血泵。夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按

21、壓穿刺部位。（5）擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。（6）打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓血液濾過器，但不得用手擠壓靜脈端管路；當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血；不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。（7）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位 2 3 min左右。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位 10 20 min 后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。（8）整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。（9）治療結(jié)束囑患者平臥 10

22、 20 min，生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無出血，聽診內(nèi)瘺雜音良好。（10）向患者交代注意事項，送患者離開血液凈化中心。2推薦密閉式回血（下機）（1）調(diào)整血液流量至 50 100 ml/min。（2）打開動脈端預(yù)沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼用}壺。（3）關(guān)閉血泵，靠重力將動脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。（4）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。（5）打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路。當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血。不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。（6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。（7）先拔出動脈內(nèi)瘺針，再拔出靜脈內(nèi)瘺針，壓迫穿刺部位 2 3 m