醫(yī)院關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、1 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)一、 危急重患者質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施1、 標(biāo)準(zhǔn)：(1) 危急重患者搶救治療措施和方案符合搶救治療原則,快速、高效。(2) 病歷書寫符合規(guī)范要求 ,及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。(3) 會(huì)診討論等按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重患者會(huì)診應(yīng)在 10 分鐘到達(dá)現(xiàn)場。(4) 門診、急診留觀不得超過72 小時(shí)，住院患者3 日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論,盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。(5) 緊急手術(shù)應(yīng)在決定手術(shù)后即刻開出術(shù)前醫(yī)囑，做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備 ,麻醉科在接到通知后應(yīng)立

2、即前往病人所在病房，檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)由有關(guān)科室按醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的醫(yī)師主刀。(6) 急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。(7) 執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。2、 措施：(1) 認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。(2) 為急危重患者的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。(3) 急危重患者的檢查、 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合， 提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送,并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。(4) 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。2 (5) 在搶救的同時(shí)，逐級報(bào)告，必要

3、時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。(6) 嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng). (7) 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核. (8) 及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系， 隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)， 重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意,并簽署醫(yī)療同意書。(9) 及時(shí)完成病歷書寫和記錄。(10) 加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量綜合考核體系，并與績效工資掛鉤。二、 圍手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn)和措施1、 標(biāo)準(zhǔn)：(1) 術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善. (2) 大中型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重患者手術(shù)、特殊患者手術(shù)、新開展手

4、術(shù)有術(shù)前討論，制定有詳細(xì)的手術(shù)方案；手術(shù)審批報(bào)告及時(shí)；完成術(shù)前小結(jié)。(3) 擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30 分鐘通知手術(shù)室麻醉科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù),急診手術(shù)隨叫隨到。(4) 麻醉師術(shù)前必須查看病員,評估風(fēng)險(xiǎn)，制定麻醉方案 ,術(shù)后按時(shí)訪視 . (5) 術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(6) 手術(shù)人員安排按照手術(shù)分級管理要求執(zhí)行。(7) 執(zhí)行手術(shù)安全核查。(8) 病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行. (9) 執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。(10) 手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)及麻醉需要。(11) 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l

5、例要求處置。2、 措施：(1) 嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。3 (2) 擇期手術(shù)前 ,必須完成必要的輔助檢查,盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論、報(bào)告審批。(3) 做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)相對禁忌癥。(4) 術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5) 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度合理安排手術(shù)人員. (6) 提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備。(7) 手術(shù)過程嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范。(8) 麻醉師必須進(jìn)行麻醉訪視。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪.嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。(9) 嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度,遵守?zé)o菌原則。(10) 嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤

6、。(11) 嚴(yán)格手術(shù)安全核查相關(guān)規(guī)定. (12) 術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、 “意外 等均應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師、 科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。(13) 及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。(14) 離體組織送病檢。(15) 麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在 24 小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。(16) 手術(shù)醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好交班。(17) 病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。(18) 急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外 ,不允許開

7、展其他手術(shù)。(19) 加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤.三、 有創(chuàng)診療操作管理標(biāo)準(zhǔn)和措施1、 標(biāo)準(zhǔn)：4 (1) 操作人員必須具有相應(yīng)資質(zhì)。(2) 有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目根據(jù)患者病情是必要的、可行的。(3) 病員及或家屬 (委托人）同意。(4) 配備必要的搶救藥品和設(shè)備。(5) 執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。(6) 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求處置. 2、 措施：(1) 嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。(2) 充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3) 嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、 規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4) 認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)

8、準(zhǔn)備工作，如：患者心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等。(5) 操作中嚴(yán)格遵守操作流程及無菌原則. (6) 及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。(7) 操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作 . (8) 加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。醫(yī)療重點(diǎn)部門一、 急診急救管理標(biāo)準(zhǔn)和措施1、 標(biāo)準(zhǔn)：(1) 按照衛(wèi)生部急診科建設(shè)與管理指南（試行）各項(xiàng)要求設(shè)置。(2) 急診急救人員有較高的政治素質(zhì)和一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平，醫(yī)師、護(hù)士須具有較高的急救意識(shí)和急救綜合能力。(3) 院前急救人員 24 小時(shí)待命，接到指令后5 分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)5 場開展急

9、救 ,待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到醫(yī)院或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。(4) 急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。(5) 病歷書寫符合規(guī)范要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。(6) 各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。(7) 執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。(8) 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求處置。2、 措施：(1) 加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、 勇于奉獻(xiàn)、 “救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班等醫(yī)療制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。(2) 醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。(3) 認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程

10、， 嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化,做好各項(xiàng)記錄。(4) 遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，醫(yī)務(wù)科長、分管院長應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。(5) 知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn) ,加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(6) 進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道組織實(shí)施急救。(7) 加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系,并與績效工資掛鉤。二、 內(nèi)窺鏡室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施1、 標(biāo)準(zhǔn)：(1) 診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。(2) 檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。(3) 消毒滅菌按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范等要求執(zhí)行。(4) 檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科

11、學(xué)。6 (5) 執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。(6) 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求處置。2、 措施: (1) 操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的檢查和準(zhǔn)備。(2) 對用過的內(nèi)窺鏡 ,相關(guān)物品應(yīng)按要求清洗、消毒，并記錄. (3) 對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。(4) 對高危病員必須進(jìn)行此檢查前，應(yīng)在臨床科室做好充分的準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意進(jìn)行 . (5) 檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。(6) 加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。三、 產(chǎn)房管理標(biāo)準(zhǔn)與措施1、 標(biāo)準(zhǔn): (1)

12、 產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好. (2) 產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。(3) 產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行 24 小時(shí)值班制。(4) 工作人員無傳染病者 .謝絕參觀、探視。(5) 產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀12 小時(shí),無特殊情況才可送回病房。(6) 出生后的新生兒須作全身檢查，測體重,驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。(7) 病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行. (8) 工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí) ,必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程. (9) 執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定 . (10) 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施. 2、 措施: (1

13、) 值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。7 (2) 產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物,藥品和急救設(shè)備， 固定位置，專人保管 ,定期檢查、維修 ,及時(shí)補(bǔ)充和更換 . (3) 應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程.產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。(4) 產(chǎn)房應(yīng)保持清潔， 定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng).患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理，分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。定期大清掃、空氣培養(yǎng)，各種消毒物品定期滅菌，各種消毒液按規(guī)定更換. (5) 接生后 ,接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生

14、證等記錄 .(6) 新生兒出生后要及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況。(7) 產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液 ,保持濃度，定期更換。(8) 加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，關(guān)鍵納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系,并與績效工資掛鉤。四、 重癥病房管理標(biāo)準(zhǔn)和措施1. 標(biāo)準(zhǔn): (2) 建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)。(3) 執(zhí)行 icu 轉(zhuǎn)入病人制度、 icu 轉(zhuǎn)出病人制度 . (4) 配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。(5) 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入icu 的管理制度、 icu 探視制度。(6) 病歷書寫按照病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行. (7) 執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定 . (8) 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求處置。

15、2、 措施：(1) 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是核心制度的執(zhí)行. (2) icu 醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作,?？漆t(yī)生參與， icu 醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會(huì)診和討論,及時(shí)處理病情變化。8 (3) 及時(shí)與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。(4) 嚴(yán)格交接班 ,班班交接、床頭交接。(5) 非本科及相關(guān)人員 ,未經(jīng)許可不得入內(nèi) ,進(jìn)入工作人員要穿工作服， 戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。(6) 患者的家屬需留下電話號碼， 以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系,嚴(yán)格執(zhí)行患者家屬探視時(shí)間。(7) 保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及

16、使用、 維護(hù)、保養(yǎng),用后要整理完畢放回原處,關(guān)掉電源。(8) 加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤. 五、 新生兒病房管理標(biāo)準(zhǔn)和措施1、 標(biāo)準(zhǔn): (1) 按照新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)各項(xiàng)要求設(shè)置。(2) 建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)。(3) 配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備,隨時(shí)保持完好狀態(tài) . (4) 執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入新生兒病房的管理制度、 新生兒病房探視制度 。(5) 病歷書寫按照病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行. (6) 執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定 . (7) 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求處置。2、 措施：(1) 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度， 特別是醫(yī)療核心

17、制度的執(zhí)行， 24 小時(shí)專人值班監(jiān)護(hù)。(2) 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會(huì)診和討論，及時(shí)處理病情變化。(3) 及時(shí)與家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。(4) 嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。(5) 非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服,9 戴工作帽 ,換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。(6) 患者的家屬需留下電話號碼， 以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系,嚴(yán)格執(zhí)行患者家屬探視時(shí)間。(7) 保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。(8) 加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，結(jié)果納入每月醫(yī)療

18、質(zhì)量考核體系,并與績效工資掛鉤。六、 血液透析室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施1、 標(biāo)準(zhǔn)：(1) 按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)要求設(shè)置。(2) 按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范管理. (3) 執(zhí)行醫(yī)療核心制度及各項(xiàng)工作職責(zé). (4) 病歷書寫按照病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行。(5) 配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。(6) 執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。(7) 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求處置。2、 措施：(1) 建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行. (2) 嚴(yán)格按照血液透析治療流程開展工作(3) 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化,及時(shí)處理病情變化 . (4) 嚴(yán)格執(zhí)行透析室工作制度， 非本科及相關(guān)人員， 未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。(5) 保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接,熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng) . (6) 加強(qiáng)院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。七、 手術(shù)室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施10 1、 標(biāo)準(zhǔn)：(1) 建立健全各項(xiàng)醫(yī)療制度及崗位職責(zé)。(2) 手術(shù)室設(shè)置及配置符合相關(guān)要求，區(qū)域及人員合理。(3) 建立手術(shù)室各環(huán)節(jié)無菌操作規(guī)程。(4) 配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài). (5