醫(yī)療機構(gòu)驗收申請表

1、1 醫(yī) 療 機 構(gòu) 校 驗 申 請 書申請單位(章) 法定代表人(章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼）申 請 日 期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制2 附表 14-1 填表說明1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)校驗時專用。2、附表 14-2 醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā) (1991）第 6 號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行)和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表 14-2 隸屬關(guān)系附表 14 2 隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個. 4、附表 14-2 所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5、附表 14-2 服務(wù)對象填寫要求同4. 6、附表 142

2、 法定代表人醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的,填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的,填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7、附表 143 在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù). 8、附表 14-3 管理人員指醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員,財會人員除外。9、附表 14-3 康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10、附表 14-4 普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。11、附表 145 出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12、附表 145 平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)

3、門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入. 13、附表 145 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元) 上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。14、附表 145 出院者平均每天住院醫(yī)療費(元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(元）出院者平均住院日3 附表 142醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（1）國營（ 2）集體經(jīng)濟經(jīng)營(3）私營 (4)中外合資合作(5）其他隸屬關(guān)系 (1）中央屬 (2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟)屬(4）省轄市區(qū)、

4、地轄市屬（ 5）縣（旗 )屬(6)街道辦事處屬（7）鄉(xiāng) (鎮(zhèn)）屬（ 8）村屬 (9)其他主管單位名稱服務(wù)對象（1）社區(qū)（ 2)內(nèi)部 (3）境外人員（4）社區(qū) +境外人員醫(yī)療機構(gòu)地址郵政編碼電話傳真法定代表人姓名性別男 女主要負(fù)責(zé)人姓名男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式門診急診住院家庭病床巡診其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注4 附表 14-3人 員 情 況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥 劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥

5、劑士檢 驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護 理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士放 射技 術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工 程技 術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研 究人員研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員教 學(xué)人員教授副教授講師助教財 會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員營養(yǎng)師營養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員5 附表 14-4儀 器 設(shè) 備 情 況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1)伽瑪?shù)叮?0)照相機(2）核磁共振成像儀(mri) (11）體外循環(huán)機（3）全身 ct （12）腹腔鏡（手術(shù)用) （4)頭部 ct （13）碎石機

6、（5）鈷 -60 治療機（14）彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動生化分析儀 （10 萬元以上）（7)500ma x 光機（16)血液透析機（8）800ma x 光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000ma 以上 x 光機普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁6 附表 14-5 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門 診 診療人次急 診 診療人次入 院 病人人次床 位 周 轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率(）家 庭 病床（張）出 診 人次收 入 來源(萬 元 ）國家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？顦I(yè) 務(wù) 收入 分 類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費住院床位費掛號費診查費其他支 出 ( 萬元) 人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修其他基本工資獎金補貼平均每一門診診療人次平均每一出院者住院醫(yī)療費(元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應(yīng)用門診病人管理住院病人管理病案首頁管理醫(yī)療統(tǒng)計病房醫(yī)囑管理藥品管理營養(yǎng)膳食管理科研項目管理后勤管理財務(wù)管理人事管理其他7 附表： a 校驗（現(xiàn)場審查、核實)醫(yī)療機構(gòu)審批意見校驗（審查、核實 ) 受理人員意見處( 室) 意見簽字：年月日備注8