醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)收申請(qǐng)表

1、1 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請(qǐng) 書申請(qǐng)單位(章) 法定代表人(章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申 請(qǐng) 日 期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制2 附表 14-1 填表說明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。2、附表 14-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā) (1991）第 6 號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行)和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表 14-2 隸屬關(guān)系附表 14 2 隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè). 4、附表 14-2 所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、附表 14-2 服務(wù)對(duì)象填寫要求同4. 6、附表 142

2、 法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的,填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的,填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7、附表 143 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù). 8、附表 14-3 管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員,財(cái)會(huì)人員除外。9、附表 14-3 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10、附表 14-4 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。11、附表 145 出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12、附表 145 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)

3、門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入. 13、附表 145 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元) 上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。14、附表 145 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元）出院者平均住院日3 附表 142醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）國營(yíng)（ 2）集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)(3）私營(yíng) (4)中外合資合作(5）其他隸屬關(guān)系 (1）中央屬 (2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟)屬(4）省轄市區(qū)、

4、地轄市屬（ 5）縣（旗 )屬(6)街道辦事處屬（7）鄉(xiāng) (鎮(zhèn)）屬（ 8）村屬 (9)其他主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社區(qū)（ 2)內(nèi)部 (3）境外人員（4）社區(qū) +境外人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼電話傳真法定代表人姓名性別男 女主要負(fù)責(zé)人姓名男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計(jì)萬元固定資金萬元流動(dòng)資金萬元服務(wù)方式門診急診住院家庭病床巡診其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注4 附表 14-3人 員 情 況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥 劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥

5、劑士檢 驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù) 理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士放 射技 術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工 程技 術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研 究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教 學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái) 會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員5 附表 14-4儀 器 設(shè) 備 情 況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1)伽瑪?shù)叮?0)照相機(jī)(2）核磁共振成像儀(mri) (11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身 ct （12）腹腔鏡（手術(shù)用) （4)頭部 ct （13）碎石機(jī)

6、（5）鈷 -60 治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動(dòng)生化分析儀 （10 萬元以上）（7)500ma x 光機(jī)（16)血液透析機(jī)（8）800ma x 光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000ma 以上 x 光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁6 附表 14-5 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門 診 診療人次急 診 診療人次入 院 病人人次床 位 周 轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率(）家 庭 病床（張）出 診 人次收 入 來源(萬 元 ）國家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？顦I(yè) 務(wù) 收入 分 類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他支 出 ( 萬元) 人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修其他基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼平均每一門診診療人次平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用門診病人管理住院病人管理病案首頁管理醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房醫(yī)囑管理藥品管理營(yíng)養(yǎng)膳食管理科研項(xiàng)目管理后勤管理財(cái)務(wù)管理人事管理其他7 附表： a 校驗(yàn)（現(xiàn)場(chǎng)審查、核實(shí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批意見校驗(yàn)（審查、核實(shí) ) 受理人員意見處( 室) 意見簽字：年月日備注8