腎上腺疾病實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果判讀

1、腎上腺疾病實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果判讀一、腎上腺功能檢查下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸及腎上腺髓質(zhì)的功能檢查示診斷腎上腺疾 病的重耍方法。包括：血、尿中的激素及代謝產(chǎn)物測(cè)定各種動(dòng)態(tài)試驗(yàn)二、常見的腎上腺疾病1. 醛固酮增多癥（原發(fā)性及繼發(fā)性）原發(fā)性：腎上腺皮質(zhì)本身的病變，分泌過多的醛固酮繼發(fā)性：腎上腺皮質(zhì)以外的因素興奮腎上腺球狀帶，使之分泌過多醛 固酮鑒別診斷：兩者均有血醛固酮水平不恰當(dāng)升高但腎素水平，前者受抑 制，后者升高原醛：a血醛固酮不恰當(dāng)升高b相對(duì)獨(dú)立于raas系統(tǒng)的調(diào)控c不被鹽負(fù)荷抑制實(shí)驗(yàn)室檢查針對(duì)上述幾個(gè)特點(diǎn):血鈉、鉀及24小時(shí)尿鉀安體舒通試驗(yàn)血醛固酮/腎素比值（篩查試驗(yàn)）卡托普利抑制試驗(yàn)（確診試驗(yàn)）腎

2、素血管緊張素2試驗(yàn)（基礎(chǔ)+激發(fā)）鑒別試驗(yàn) 臥立位醛固酮試驗(yàn)（鑒別試驗(yàn)） 血鈉、鉀及24小時(shí)尿鉀病理生理基礎(chǔ)：過多的醛固酮作用于腎小管保鈉排鉀，造成尿鉀丟失過多，低血鉀伴 血鈉偏高診斷作用：判斷是否存在不恰當(dāng)?shù)哪蜮浥懦鲞^多結(jié)果判斷：血鉀<3.5mmol/l,24小時(shí)尿鉀25mmol/l血鉀<3.0mmol/l, 24h 尿鉀>20mmol/l則認(rèn)為尿鉀排除不恰當(dāng)增多安體舒通試驗(yàn)病理生理基礎(chǔ)：安體舒通拮抗醛固酮受體診斷作用：判斷不恰當(dāng)?shù)哪蜮浽龆嗍欠裼捎谌┕掏龆嗨?，同時(shí)糾 正低血鉀，術(shù)前準(zhǔn)備方法：予鈉鉀平衡飲食一周，每h測(cè)基礎(chǔ)血壓，于最后3天每fi采血

3、測(cè)鈉、鉀，24小時(shí)尿鈉、鉀，尿ph值仍在上述飲食條件下，每日予安體舒通320-400mg分4次口服，連續(xù)2周，每h測(cè)血壓并于每周最后3天重復(fù)上訴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判斷：血鈉血鉀升高，24小時(shí)尿鉀減少，尿ph下降，則視為陽(yáng)性局限性：不能鑒別醛固酮增多示原發(fā)性還是繼發(fā)性血漿醛固酮/腎素比值(arr) 病理生理基礎(chǔ)：醛固酮自主分泌增多，通過反饋抑制，抑制腎素分泌, 醛固酮/腎素比值升高診斷作用：該試驗(yàn)針對(duì)原醛癥的發(fā)病機(jī)制，簡(jiǎn)單易行，作為原醛的篩 查手段目前認(rèn)為，可以在不停用降壓藥的情況下（安體舒通除外）測(cè)定 arr作為篩查作為篩查手段，arr優(yōu)于血鉀、血漿醛固酮濃度或血漿腎素 濃度活性藥物、采血時(shí)間、體

4、位等多個(gè)因素影響arr值及其敏感性和特異性arr測(cè)定采血前準(zhǔn)備停用安體舒通至少6周，hct至少4周，b受體阻滯劑、acei、arb 至少停一周不能耐受停藥的患者可以予非二氫毗噪類ccb和（或）a受體 阻滯劑控制血壓糾正低血鉀平衡鹽飲食（或普通飲食下增加氯化鈉lgtid三天arr測(cè)定操作流程采血條件：患者晨起后至少2小時(shí)，期間保持坐、站立位，采血前坐 位5j5分鐘小心采血，避免溶血室溫下保存，迅速送檢，優(yōu)先處理低溫保存標(biāo)本將提高腎素活性arr結(jié)果判斷：判定診斷界值須考慮采取不同的界值將產(chǎn)生不同的敏感性和特異性界值的選擇受采血部位時(shí)間影響 不同的醫(yī)療中心所采用的檢測(cè)方法不一致，難以統(tǒng)一界值由于ar

5、r測(cè)定相對(duì)簡(jiǎn)單，為避免漏診，應(yīng)考慮提高敏感性為主arr結(jié)果判斷綜合國(guó)外指南及我國(guó)相關(guān)研究結(jié)果arr=pac(ng/dl)/pra(ng/ml/h)arr>30為陽(yáng)性敏感性97%,特異性70%pac：血醛固酮濃度pra：血漿腎素活性確診試驗(yàn)鹽水輸注試驗(yàn)口服鈉鹽負(fù)荷試驗(yàn)氫化可的松抑制試驗(yàn)卡托普利抑制試驗(yàn)暫無(wú)證據(jù)表明，某試驗(yàn)的效能優(yōu)于英他試驗(yàn)?zāi)I素血管緊張素2試驗(yàn)操作方法：1.5： 30am病人起床洗漱，排空膀胱2. 病人絕對(duì)臥床休息2小時(shí)3. 抽血測(cè)腎素、血管緊張素2(基礎(chǔ))4. 肌注速尿40mg,病人起床站立或行走2小時(shí)5. 抽血測(cè)腎素血管緊張素2 (激發(fā))臥立位醛固酮試驗(yàn)方法： 第

6、一天，臥立位醛固酮測(cè)定1 試驗(yàn)前一天10pm至次日中午12n病人需要絕對(duì)臥床休息2.8am抽血測(cè)醛固酮（基礎(chǔ)）3.抽血后病人需絕對(duì)臥床休息4小時(shí)至中午12點(diǎn)4.12n抽血測(cè)醛固酮（基礎(chǔ)）第二天，立位醛固酮測(cè)定1. 試驗(yàn)前一天晚10pm至次日8am絕對(duì)臥床休息2. 8am抽血測(cè)醛固酮（對(duì)照）3. 抽血后病人需起床站立或行走4小時(shí)至12n4.12n抽血測(cè)醛固酮（對(duì)照）結(jié)果評(píng)價(jià)正常人：8am臥床至12n,血醛固酮水平隨acth分泌節(jié)律下降，立位測(cè)醛固酮因腎相對(duì)缺血而上升，超過基礎(chǔ)值33-50%腺瘤患者：基礎(chǔ)血漿醛固酮明顯升高，取立位后無(wú)明顯升高反而下降增生患者：基礎(chǔ)醛固酮輕度升高，立位明顯升高18

7、輕皮質(zhì)酮結(jié)果判斷：醛固酮瘤：升高明顯,.&gt；100ng/dl特發(fā)性醛固酮增多癥：升高不明顯<100ng/dl2. cushing綜合征分類1acth依賴性：cushing病、異位acth綜合征 2非acth依賴性：腎上腺腺瘤、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺結(jié) 節(jié)增生 實(shí)驗(yàn)室檢查血 acthoam、8am、4pm 皮質(zhì)醇24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇過夜lmg地塞米松抑制試驗(yàn)大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)血acth測(cè)定診斷作用：判斷是否為acth依賴性的cushing綜合癥，結(jié)果判斷需結(jié)合血、尿皮 質(zhì)醇結(jié)果血acth結(jié)果判斷0am> 8am、4pm血皮質(zhì)醇病理生理基礎(chǔ)正常人皮質(zhì)醇分

8、泌晝夜節(jié)律：早晨4-10am最高，逐漸下降，4pm左 右有一小峰，下降至午夜最低皮質(zhì)醇增多癥的病人，由于長(zhǎng)期高皮質(zhì)醇血癥，下丘腦及垂體對(duì)血中 皮質(zhì)醇的反應(yīng)閾提高，此節(jié)律消失，甚至0am皮質(zhì)醇高于8am診斷作用協(xié)助評(píng)價(jià)是否存在皮質(zhì)醇增多24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇病理生理基礎(chǔ)止常人有10%皮質(zhì)醇處于非結(jié)合狀態(tài)，可經(jīng)腎排出，當(dāng)血中存在過多 的皮質(zhì)醇，過多的皮質(zhì)醇經(jīng)尿液排出診斷作用廣泛用于篩查cushing綜合征，敏感性100%,特異性98%注意事項(xiàng)及結(jié)果判斷：至少留兩次24小時(shí)尿標(biāo)本測(cè)定游離皮質(zhì)醇正常上限的范圍220-330nmol/24小時(shí)，若j 304nmol/24小時(shí)，判定 為陽(yáng)性午夜唾液皮質(zhì)醇病理

9、生理基礎(chǔ)：唾液皮質(zhì)醇濃度與血液皮質(zhì)醇平行診斷作用：因取材方便，用于篩查cushing病，結(jié)合24小時(shí)尿游離皮 質(zhì)醇，敏感性100%結(jié)果判斷：午夜唾液皮質(zhì)醇濃度>7.5nmol/l為陽(yáng)性過夜lmg地塞米松抑制試驗(yàn)病理生理基礎(chǔ)：cushing綜合征的皮質(zhì)醇的分泌不被外源性激素所抑制診斷作用：方法簡(jiǎn)便，可用于門診病人篩查方法：23至24時(shí)服用lmg地米，次日晨8至9時(shí)采血測(cè)定血皮質(zhì)醇 結(jié)果判斷血皮質(zhì)醇仍高于50nmol/l,則為陽(yáng)性小劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 病理生理基礎(chǔ)cushing綜合癥的皮質(zhì)醇分泌不被小劑量的地塞米松所抑制診斷作用：確診cushing綜合癥的方法，明確是否存在皮質(zhì)醇增

10、多 大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)病理生理基礎(chǔ)1. cushing病的血尿皮質(zhì)醇可被大劑量dx抑制，異位acth綜合征不 被抑制2 腎上腺皮脂腺瘤或癌的皮質(zhì)醇不被抑制診斷作用：鑒別cushing病和其他病因，包括：腎上腺皮質(zhì)腺癌、腺 瘤，異位acth綜合癥大、小劑量地米抑制試驗(yàn)結(jié)合判斷血尿皮質(zhì)醇是否被抑制到對(duì)照值50%以下腎上腺皮質(zhì)功能減退癥aci實(shí)驗(yàn)室檢查血生化（鈉、鉀、葡萄糖）a血 acth b血尿皮質(zhì)醇、醛固酮c連續(xù)性acth興奮試驗(yàn)da aci生化改變：低血糖、低鈉、高鉀，代謝性堿中毒c基礎(chǔ)血皮質(zhì)醇ug/dl,確診aci應(yīng)激時(shí)&gt；25ug/dl,排除aci測(cè)血皮質(zhì)醇時(shí)，注意排除藥物

11、或疾病影響，如雌激素血尿醛固酮原發(fā)性aci：下降，腎素上升繼發(fā)性aci：多為止常jfll acth 測(cè)定診斷作用：鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性aci結(jié)果判斷需結(jié)合血尿皮質(zhì)醇結(jié)果血acth結(jié)果判斷原發(fā)或繼發(fā)性aci的血尿皮質(zhì)醇均下降，但原發(fā)性acth上升連續(xù)性acth興奮試驗(yàn)病理牛理基礎(chǔ)原發(fā)性aci由于內(nèi)源性acth已經(jīng)最人限度興奮腎上腺皮質(zhì)，腎上腺 皮質(zhì)對(duì)外源性acth無(wú)反應(yīng)繼發(fā)性aci：腎上腺皮質(zhì)由于缺乏acth的刺激，出現(xiàn)萎縮，故對(duì)外源 性acth反應(yīng)低下或延遲診斷作用：鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性aci了解腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能方法：acth25ug+5%gs 均勻維持 8h*3-5 天或 vd acth48h

12、嗜珞細(xì)胞瘤血尿兒茶酚胺a血尿總甲基腎上腺素類物質(zhì) b發(fā)作期間2小時(shí)尿vma/cr比值 d胰高糖素激發(fā)試驗(yàn) e立其丁阻滯試驗(yàn) fa病理生理基礎(chǔ)來(lái)源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的嗜銘組織，腫瘤細(xì)胞合成大量?jī)翰璺影纷⒁馐马?xiàng)：藥物、休息狀態(tài)、放射介入等因素的影響，特殊視物，標(biāo) 本應(yīng)在酸性ph<3以下冷藏保存診斷價(jià)值有限b mns血mns主要來(lái)源于腫瘤細(xì)胞的ca,而不是血液中ca的代謝物體優(yōu)點(diǎn)：與腫瘤細(xì)胞內(nèi)ca的長(zhǎng)期分泌有關(guān)，而不受ca短期分泌的影響， 與腫瘤體積有關(guān)，受藥物影響很小，濃度穩(wěn)定結(jié)果判斷：血mns升高：>2.5pmol/l,即4倍正常上限>1.5pmol/lz,

13、即2.5倍正常上限尿mns總量>900ug或mn總量400ugc嗜輅細(xì)胞瘤腫瘤細(xì)胞主要合成和分泌大量?jī)翰璺影?，止常?4小 時(shí)尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物總量的90%正常人尿 vma： 9.6-49.5umol/l嗜輅細(xì)胞瘤患者一般超過正常上限2倍以上，收集尿液的注意事項(xiàng):留尿時(shí)加10ml濃鹽防腐，使尿ph保持3以下，不能馬上送檢時(shí)應(yīng)冷藏 留尿前應(yīng)停用能使內(nèi)源性兒茶酚胺上升的視物及顯著感染測(cè)定的藥 物及食物（香蕉、桔子、巧克力、咖啡、茶、抗菌素、b受體阻滯劑、利 尿劑、擴(kuò)血管藥等）d大部分嗜珞細(xì)胞瘤患者包括有發(fā)作期癥狀的患者，每天vma增多， 但若在危象發(fā)作時(shí)開始收集24小時(shí)尿液可能導(dǎo)致代

14、謝產(chǎn)物稀釋而得以陰 性結(jié)果尿vma的排量受尿量及腎功能的影響，特別與肌酊清除率有關(guān)，因 此在測(cè)定尿vma同時(shí)應(yīng)測(cè)定尿肌肝值進(jìn)行校對(duì)應(yīng)在懷疑發(fā)作示隨時(shí)留取2小時(shí)尿vma/cr結(jié)果評(píng)價(jià)計(jì)算公式：2小時(shí)尿vma*198/2小時(shí)尿肌e*112.3>正常：0.4-4可疑5-9陽(yáng)性&gt；10e病理生理基礎(chǔ)胰高糖素僅刺激嗜洛細(xì)胞分泌ca,而對(duì)正常腎上腺髓質(zhì)無(wú)刺激作用 適用對(duì)象：臨床疑診為嗜餡細(xì)胞瘤而患者bp不高血壓160/100mmhg不宜行此試驗(yàn)注意事項(xiàng)： 是眼前做好充分準(zhǔn)備保證安全1. 靜脈通道2. 立其丁3. 吸氧措施盡量避免引起患者情緒警長(zhǎng)造成假陽(yáng)性陽(yáng)性結(jié)果血壓較比冷加壓試驗(yàn)最高血壓升高.>25/15mmhg步驟：測(cè)定基礎(chǔ)血壓（半小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓3次，血壓平穩(wěn)才開始）冷加壓試驗(yàn)左手泡4度冰水lmin （水須浸過手腕），右手連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，同時(shí)監(jiān) 測(cè)心率，直至血壓恢復(fù)至基礎(chǔ)水平胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)：待血壓下降至冷加壓試驗(yàn)前基礎(chǔ)值時(shí)，快速靜推胰高糖素lmg,監(jiān)測(cè) bp, hr及患者反應(yīng)如冷加壓試驗(yàn)激發(fā)結(jié)果陽(yáng)性、血壓顯著升高而患者不能耐受的立即予吸氧，靜推立 其丁 5mg,另加10-20mg于補(bǔ)液中靜滴f適用于疑診嗜珞細(xì)胞瘤而血壓持續(xù)升高者bp 持續(xù)>170/110mmh