2011年4月教學(xué)查房

1、2011年婦產(chǎn)科四月份教學(xué)查房時(shí)間： 4 月 21 日地點(diǎn)：合肥市第一人民醫(yī)院西區(qū)婦產(chǎn)科護(hù)士站主持人：溫潔主講人：蔣茜茜參加人員：溫潔、方文桂孫云 、胡正茹、張艷、沈華翠、程淑佳、蔣茜茜、陸曉琴、郭海英、紀(jì)春雨、吳小青內(nèi)容：溫潔（主管護(hù)師）：大家下午好！ 今天的教學(xué)查房， 選擇的是 3 床姜菲菲妊娠期合并羊水過(guò)少，此病例是這幾個(gè)月我們科室的常見(jiàn)病了，通過(guò)此次的查房主要是想讓大家了解下妊娠期合并羊水過(guò)少的原因、臨床表現(xiàn)， 術(shù)前及術(shù)后護(hù)理措施，掌握該類疾病的相關(guān)護(hù)理知識(shí)。下面大家來(lái)一起回顧一下妊娠期合并羊水過(guò)少的相關(guān)知識(shí)。 下面請(qǐng)蔣茜茜給我們先匯報(bào)一下該產(chǎn)婦的病史。蔣茜茜（護(hù)師）：護(hù)士長(zhǎng)、各位同事

2、，大家下午好！今天我給大家講的是妊娠期合并羊水過(guò)少的病歷，首先通過(guò)此次查房主要達(dá)到以下查房目標(biāo)：1、了解羊水過(guò)少發(fā)生的原因。 2、羊水過(guò)少的臨床表現(xiàn)。 3、術(shù)前及術(shù)后護(hù)理問(wèn)題及解決措施。接下來(lái)我主要從以下五個(gè)方面進(jìn)行：1 病史介紹； 2 護(hù)理查體；3 羊水過(guò)少的相關(guān)知識(shí)。 4 術(shù)前術(shù)后護(hù)理診斷及措施。下面我先為大家做一下病史介紹：姜菲菲 20 床，女 20 歲，住院號(hào)：20112245，職業(yè)：無(wú)，文化程度：大專，入院診斷：g1p0孕 41+1周合并羊水過(guò)少。因“不規(guī)則下腹痛3+小時(shí)”于 4.20.2:20入院。護(hù)理體檢：測(cè) t:36.9 ,p：80 次/ 分，r:20 次/ 分，bp:120/

3、70mmhg ?，F(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)則，5-6 天/28 天， lmp:2010.7.5.edc:2011.4.12.孕早期無(wú)惡心、嘔吐反應(yīng)，否認(rèn)孕早期有病毒感染史及放射線，有害物質(zhì)接觸史。停經(jīng)20 周自覺(jué)胎動(dòng)至今。孕中晚期無(wú)陰道流血流液及下腹痛，孕晚期無(wú)頭痛、投暈、眼花、皮膚瘙癢癥狀。孕期共產(chǎn)檢11 次，未見(jiàn)明顯異常， 4.19 23:00 出現(xiàn)不規(guī)則下腹痛現(xiàn)急診入院。近3 日無(wú)性生活史及盆浴史，自覺(jué)胎動(dòng)正常。產(chǎn)檢：宮高36cm ，腹圍 105cm 胎方位 loa ，胎心 140 次/ 分，宮高不規(guī)則，胎膜未破，肛查：宮頸管長(zhǎng)1.0 宮口未開(kāi)，骨盆外測(cè)量：髂前上棘間徑 250cm 髂嵴間徑 2

4、70cm 骶恥外徑 19.5cm 坐骨結(jié)節(jié)間徑 9cm 估計(jì)胎兒大小 3980g 輔助檢查： 3.28 心電圖示正常；肝腎功能無(wú)明顯異常， 4.18b 超示胎兒繞頸一周，胎兒雙腎集合系統(tǒng)均分離 11mm ,實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常。入院后積極完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查，于 4 月 21日 11：20 在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下端剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中出血 400ml 術(shù)畢于 12：20 返回病房，立即測(cè)bp:124/83mmhg ，p：92 次/ 分，術(shù)后遵醫(yī)囑予抗感染、營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)子宮收縮等對(duì)癥治療。現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，心電監(jiān)護(hù)已撤除?，F(xiàn)在康復(fù)階段。下面請(qǐng)跟隨我去床邊進(jìn)行護(hù)理體檢。床邊體檢時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)和示范：這類產(chǎn)婦術(shù)

5、后觀察重點(diǎn)是子宮復(fù)舊及陰道流血情況溫潔（主管護(hù)師）：剛才蔣茜茜已經(jīng)向我們匯報(bào)了病史，并且在床邊我們又查看了產(chǎn)婦，那么，下面我們來(lái)了解一下什么是羊水過(guò)少呢，它的標(biāo)準(zhǔn)是什么？請(qǐng)哪位老師回答一下。張艷（護(hù)士） ：妊娠晚期羊水量少于300ml 者稱羊水過(guò)少。發(fā)生率為0.5x5.5。因其對(duì)圍生兒預(yù)后有明顯的不良影響，近年受到越來(lái)越多的重視。蔣茜茜（護(hù)師） ：該病的臨床表現(xiàn)都有哪些？郭海英（護(hù)士）：孕婦于胎動(dòng)時(shí)感覺(jué)腹痛，檢查見(jiàn)腹圍、宮高比同期正常妊娠者小，子宮敏感性高，輕微刺激即可引起宮縮，臨產(chǎn)后陣痛劇烈，宮縮多不協(xié)調(diào)，宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長(zhǎng)。蔣茜茜（護(hù)師）下面請(qǐng)哪位老師給我們說(shuō)一下該疾病的發(fā)生的原因？胡

6、正茹（護(hù)師）主要與羊水產(chǎn)生減少或吸收、 外漏增加有關(guān)。 常見(jiàn)原因有以下幾點(diǎn)： 1、畸形先天性腎缺如或尿路梗阻，因胎兒無(wú)尿液生成或生成的尿液不能排入羊膜腔致妊娠中期后嚴(yán)重羊水過(guò)少。2. 胎盤功能不良如過(guò)期妊娠、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、妊娠期高血壓疾病等，由于胎盤功能不良、慢性胎兒宮內(nèi)缺氧、血液重新分布，腎血管收縮，胎兒尿形成減少，致羊水過(guò)少。 3. 胎膜早破羊水外漏速度大于再產(chǎn)生速度，常出現(xiàn)繼發(fā)性羊水過(guò)少。 4. 母體因素如孕婦脫水、血容量不足，血漿滲透壓增高等，可使胎兒血漿滲透壓相應(yīng)增高，胎盤吸收羊水增加，同時(shí)胎兒腎小管重吸收水分增加，尿形成減少。此外孕婦應(yīng)用某些藥物（如吲哚美辛、利尿劑等）亦可引起

7、羊水過(guò)少。蔣茜茜（護(hù)士） ：基本上都答到了，知道了原因后我在為大家補(bǔ)充對(duì)這類病人入院評(píng)估時(shí) 1. 詢問(wèn)孕婦是否合并妊娠期高血壓疾病、過(guò)期妊娠或合并心血管疾病、慢性腎炎等以及有無(wú)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。2詢問(wèn)孕婦胎動(dòng)時(shí)有無(wú)不適感，評(píng)估腹部增大和體重增加情況。3評(píng)估觸診時(shí)有無(wú)液體震蕩感。 4 b超檢查：羊水指數(shù) 8 0 作為診斷羊水過(guò)少的臨界值， 以50作為診斷羊水過(guò)少的絕對(duì)值。下面請(qǐng)哪位老師給我們介紹一下該疾病采用的治療原則。沈華翠（護(hù)士） ：1. 終止妊娠： 對(duì)確診胎兒畸形， 或胎兒已成熟、 胎盤功能嚴(yán)重不良者，應(yīng)立即終止妊娠。對(duì)胎兒畸形者，常采用依沙丫啶羊膜腔內(nèi)注射的方法引產(chǎn)；而妊娠足月合并嚴(yán)重胎

8、盤功能不良或胎兒窘迫，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)；對(duì)胎兒貯備力尚好，宮頸成熟者，可在密切監(jiān)護(hù)下破膜后行縮宮素引產(chǎn)。產(chǎn)程中連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心變化，觀察羊水性狀。2. 補(bǔ)充羊水期待治療若胎肺不成熟，無(wú)明顯胎兒畸形者，可行羊膜腔輸液補(bǔ)充羊水，盡量延長(zhǎng)孕周。1）經(jīng)腹羊膜腔輸液：常在中期妊娠羊水過(guò)少時(shí)采用。主要有二個(gè)目的：幫助診斷，羊膜腔內(nèi)輸入少量生理鹽水，使 b型超聲掃描清晰度大大提高，有利于胎兒畸形的診斷；預(yù)防胎肺發(fā)育不良，羊水過(guò)少時(shí)，羊膜腔壓力低下，肺泡與羊膜腔的壓力梯度增加，導(dǎo)致肺內(nèi)液大量外流，使肺發(fā)育受損。羊膜腔內(nèi)輸液，使其壓力輕度增加，有利于胎肺發(fā)育。具體方法：常規(guī)消毒腹部皮膚，在

9、 b型超聲引導(dǎo)下避開(kāi)胎盤行羊膜穿刺，以10mlmin 速度輸入 37的 0.9 氯化鈉液 200ml 左右，若未發(fā)現(xiàn)明顯胎兒畸形，應(yīng)用宮縮抑制劑預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn)。2）經(jīng)宮頸羊膜腔輸液：常在產(chǎn)程中或胎膜早破時(shí)使用。適合于羊水過(guò)少伴頻繁胎心變異減速或羊水度糞染者。主要目的是緩解臍帶受壓，提高陰道安全分娩的可能性，以及稀釋糞染的羊水，減少胎糞吸入綜合征的發(fā)生。具體方法：常規(guī)消毒外陰、 陰道， 經(jīng)宮頸放置官腔壓力導(dǎo)管進(jìn)羊膜腔， 輸入加溫至 37.c 的0.9 氯化鈉液 300ml 如羊水指數(shù)達(dá) 8cm.并解除胎心變異減速， 則停止輸液，否則再輸 250ml. 胎心減速不能改善亦應(yīng)停止輸液，按胎兒窘迫處理

10、。蔣茜茜（護(hù)師） ：這位產(chǎn)婦選擇了手術(shù)終止妊娠，下面請(qǐng)哪位老師給我們介紹一下該患者術(shù)前的護(hù)理。孫云（護(hù)師） ：一、術(shù)前護(hù)理1建議左側(cè)臥位，給予吸氧。 2嚴(yán)密觀察胎動(dòng)、胎心的變化。 3 加強(qiáng)心理護(hù)理給予心理護(hù)理以解除其思想顧慮，消除緊張恐懼心理及對(duì)胎兒的過(guò)度擔(dān)憂。 4. 完善術(shù)前準(zhǔn)備。蔣茜茜（護(hù)士） ：對(duì)于羊水過(guò)少的孕婦做好心理護(hù)理非常重要，我們知道羊水過(guò)少可能引起胎兒的缺氧及畸形， 因此做好知識(shí)宣教及心理安慰顯得尤為重要，下面請(qǐng)哪位老師給我們介紹一下該患者術(shù)后的護(hù)理。張艷（護(hù)士） ：二、術(shù)后護(hù)理按照產(chǎn)科術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持外陰清潔，防止逆行感染，定時(shí)翻身，保持敷料清潔干燥，觀察

11、有無(wú)新鮮滲血，拔尿管后酌情離床活動(dòng)，協(xié)助料理新生兒。蔣茜茜（護(hù)師） ：張艷給我們介紹該產(chǎn)婦的護(hù)理，可有哪位老師補(bǔ)充還有哪些護(hù)理注意事項(xiàng)？孫云（護(hù)師） ：術(shù)后護(hù)理中，我認(rèn)為還要強(qiáng)調(diào)一下密切觀察該產(chǎn)婦的子宮復(fù)舊及陰道流血情況，這位產(chǎn)婦術(shù)前是很焦慮的，心理的過(guò)分緊張，也是造成產(chǎn)后大出血的一個(gè)因素。蔣茜茜（護(hù)師） ：孫云給我們補(bǔ)充了該病人的護(hù)理，講的有一定的道理，也比較符合這位產(chǎn)婦的實(shí)際情況，其實(shí)羊水過(guò)少重在預(yù)防首先加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少。其次，積極配合醫(yī)生尋找原因，并治療；合并畸形者應(yīng)到優(yōu)生門診進(jìn)一步檢查溫潔（主管護(hù)師）：下面我來(lái)總結(jié)一下，今天我們共同學(xué)習(xí)了妊娠期合并羊水過(guò)少的相關(guān)知識(shí)及圍手術(shù)期的護(hù)理，希望大家能學(xué)以致用，以提高我