衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查指導(dǎo)記錄

1、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查指導(dǎo)記錄（學(xué)校、幼兒園傳染病防治）被檢查單位：法人（負(fù)責(zé)人）：地址：聯(lián)系電話：一、組織管理1、學(xué)生（幼兒）人數(shù)人寄宿/全托學(xué)生人數(shù):人2、明確校（園）長為學(xué)校衛(wèi)生工作第一責(zé)任人。是 否口3、是否配備專職衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員（或保健教師）。是口否口4、設(shè)置的保健室或衛(wèi)生室是否符合要求。是口否口二、防控措施1、制定學(xué)校（或幼兒園）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。是否口2、建立傳染病疫情報(bào)告及管理制度，設(shè)置專（兼）職傳染病疫情報(bào)告人。是口否口3、建立晨檢記錄。記錄全 記錄不全無口4、建立因病缺課和病因追蹤記錄。記錄全記錄不全無口 5、新生入學(xué)接種卡、證查驗(yàn)記錄。 是口 否口被檢查人簽名：簽名：

2、年 月 日h（學(xué)校、幼兒園飲用水）被檢查單位：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員年 月法人（負(fù)責(zé)人）：地址：聯(lián)系電話:一、組織管理1、學(xué)校（幼兒園）使用：市政供水口水井口直飲水口蓄水箱、水4、有健全的飲用水安全管理制度和崗位責(zé)任制。是口否塔口水井個(gè)，分別為米，位置蓄水箱、水塔個(gè)，蓄水量噸，位置2、是否取得衛(wèi)生許可證。是口否口許可項(xiàng)目是口否口3、明確校長是飲用水衛(wèi)生安全第一責(zé)任人,并設(shè)置專職或兼職飲用水衛(wèi)生管理人員。二、一般耍求1、水源（水井）30米內(nèi)無污染源。是口否井周硬化，井壁淺表水無滲入。是口否口2、水井、水塔（水池）密閉，加蓋加鎖。是口否3、定期清洗水井、水池，有清洗消毒記錄。是口否4、水質(zhì)消毒：是口否5、

3、供、管水人員人，持證人消毒方式：人工投放口，其他口。5、消毒藥品：漂白粉口，漂白晶片口，其他口6、所采用的涉水產(chǎn)品符合規(guī)定要求是口否三、水質(zhì)衛(wèi)生1、水質(zhì)檢測合格。是口否2、近兩年內(nèi)未發(fā)生過飲用水安全事件。是口否四、其他1、為學(xué)牛提供充足合格的開水。是口否是口2、飲用桶裝水索取檢測報(bào)告。否口3、定期清洗、消毒飲水機(jī)并做好記錄。是口否被檢查人簽名:年 月 日（公共場所）單位名稱：經(jīng)營地址：經(jīng)營項(xiàng)冃：1、證照齊全：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名:年 月 日負(fù)責(zé)人/法定代表人:電話：衛(wèi)生許可證號(hào)：衛(wèi)生許可證完備有效并懸掛在醒目位置;是口否口從業(yè)人員健康證齊全；（從業(yè)人員數(shù)：健康證數(shù):否口衛(wèi)生制度、衛(wèi)生管理檔案等衛(wèi)

4、生是口否口資料齊全。2、室內(nèi)通風(fēng)換氣良好，空氣清潔。是口否口3、有消毒間。有口無口4、消毒設(shè)施正常運(yùn)轉(zhuǎn)。是口否口5、公共用品采購索證手續(xù)齊全。是口否口6、在醒目位置設(shè)禁煙標(biāo)識(shí)。是口否口旅店業(yè)：被套、床單、茶具等公用品一客一用一消毒；是口否口洗漱池、浴盆和抽水馬桶應(yīng)每fi清洗、消毒；是口否口有布草存放間或設(shè)施。是口否口無衛(wèi)生間的客房每床位應(yīng)配備不同標(biāo)準(zhǔn)的臉盆和腳盆各一個(gè)并做到 一客一用一消毒。是口否口飯館（餐廳）、茶酒樓：設(shè)有餐飲具清洗消毒保潔設(shè)施；是口否口對(duì)餐飲具做到一客一換一消毒；是口否口設(shè)有防塵、防蠅、防蟬螂和防鼠害的設(shè)施；是口否口設(shè)洗手間和水沖洗式廁所。是口否口理發(fā)美容業(yè)：理發(fā)工具采用臭

5、氧或紫外線消毒，是口否口理發(fā)用毛山、圍布、要清潔，要經(jīng)常清洗，物品分類存放；是否口配有皮膚傳染病顧客專用的理發(fā)工具，有明顯標(biāo)志，并存放在指定的專用箱內(nèi)；是口否口歌舞廳：茶具、飲具、毛山一客一用一消毒。是口否口浴室業(yè)：設(shè)有更衣室、休息室和廁所等房間，地面要防滲、防滑；是否口浴室內(nèi)及其衛(wèi)生間應(yīng)及時(shí)清掃、消毒無積水、無異味；是口否口設(shè)有禁止性病和皮膚病的顧客就浴的明顯標(biāo)志；是口否口茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是口否口被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：（醫(yī)療執(zhí)業(yè)和傳染病防治）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：負(fù)責(zé)人/法定代表人：地址：聯(lián)系電話：一、醫(yī)療執(zhí)業(yè)：（一）無醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證1、執(zhí)業(yè)人員姓名：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)2、身

6、份證號(hào):聯(lián)系電話3、有無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證有口無口4、開展診療科目（二）有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證1、許可證號(hào)：懸掛于明顯處是口否口2、診療范圍:實(shí)際開展科目、戶外牌匾內(nèi)容及廣告標(biāo)識(shí)內(nèi)容與核準(zhǔn)科目是否一致是口否口有無偽造、涂改、岀賣、轉(zhuǎn)讓、岀借醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有口無口醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否按時(shí)校驗(yàn)是口否口3、抽查醫(yī)生人，護(hù)士人。被抽查執(zhí)業(yè)人員是否持相關(guān)資格證上崗是口否口被抽查執(zhí)業(yè)人員，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍與注冊(cè)地點(diǎn)是否一致是否口注：非衛(wèi)技人員（無資質(zhì)、未注冊(cè)、超出執(zhí)業(yè)范圍、未取得處方權(quán)） 單獨(dú)從事診療活動(dòng)，人員姓名；性別；年齡:聯(lián)系電話;身份證號(hào)）5、工作人員是否著裝規(guī)范并佩戴標(biāo)牌是口否口6、門診日志記錄

7、：姓名、性別、年齡、診斷、住址等填寫是否漏項(xiàng)及超范圍執(zhí)業(yè) 是口否口處方：患者一般情況、執(zhí)業(yè)人員簽名等填 寫是否漏項(xiàng)及有無處方權(quán)是口否口二、傳染病防治與消毒管理：1、有無傳染病報(bào)告卡 有無口；有無傳染病疫情報(bào)告員 有無;程序和要求是否知曉是口否口 ；傳染病報(bào)告冇無遲報(bào)漏報(bào)瞞報(bào)現(xiàn)象 有口無口2、消毒人員是否培訓(xùn)是口否口3、消毒管理制度是否健全并懸掛在墻上是口否口4、是否設(shè)有感染性疾病科或預(yù)檢分診并標(biāo)示明確是口否口5、消毒劑是否按要求配制是口否口，是否標(biāo)有名稱、配制日期及失效日期 是口否口6、處置室內(nèi)是否設(shè)有紫外線消毒燈及流動(dòng)水洗手裝置是口否口7、器械消毒是否采用紫外線燈或高壓滅菌或其他是口否口8、是否有消毒記錄是口否口9、抽查的執(zhí)業(yè)人員是否掌握消毒隔離、個(gè)人防護(hù)知識(shí)是口否口10、一次性醫(yī)療用品使用后處理：是否毀形是口否口，是否浸泡消毒 是口否口，是否重復(fù)使用是口否口11處置臺(tái)上是否有使用過的一次性醫(yī)療用品是口否口12、醫(yī)療廢物處置有無醫(yī)療廢物暫存點(diǎn) 有口無口， 布局是否合理 是口否口 ， 有無明顯標(biāo)示 有口無口，通風(fēng)是否良好 是口否口，是否分類存 放 是口否口，有無醫(yī)療廢物收集桶 有