乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷治療現(xiàn)狀(附1例病案分析)

1、乳腺癌的診斷及治療原則乳腺癌的診斷及治療原則普外一科 宋希福v 概述概述v 流行病學流行病學v 病因病因v 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 診斷診斷v 鑒別診斷鑒別診斷v 治療治療 乳腺癌是女性中常見的惡乳腺癌是女性中常見的惡性腫瘤，全球每年約有性腫瘤，全球每年約有120120萬婦萬婦女患乳腺癌，女患乳腺癌，5050萬人死于乳腺萬人死于乳腺癌。我國雖屬乳腺癌低發(fā)地區(qū)，癌。我國雖屬乳腺癌低發(fā)地區(qū)，但隨著生活水平的提高和家庭但隨著生活水平的提高和家庭人口的簡單化，近幾年有明顯人口的簡單化，近幾年有明顯上升的趨勢。上升的趨勢。 概概 述述 流行特點流行特點地區(qū)性地區(qū)性 全球范圍，北美、北歐是全球范圍，北美、北歐

2、是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，亞、非及乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，亞、非及拉美地區(qū)是發(fā)病率較低的地區(qū)。拉美地區(qū)是發(fā)病率較低的地區(qū)。在國內(nèi)，沿海大城市的發(fā)病率在國內(nèi)，沿海大城市的發(fā)病率及死亡率高于內(nèi)陸地區(qū)。及死亡率高于內(nèi)陸地區(qū)。本病的絕大多數(shù)是女性，男性乳本病的絕大多數(shù)是女性，男性乳腺癌僅占乳腺癌的腺癌僅占乳腺癌的1 1左右。左右。我我 國國 乳乳 腺腺 癌癌 的的 發(fā)發(fā) 病病 狀狀 況況五個最：發(fā)病率增長最快：每年以3-4%的速度增長；死亡率增長速度最快：已占婦女癌癥死亡第一位；治療水平最低：I期乳腺癌不超過20%，美國達80%；對普查的認識最差：大部分為有癥狀后才去醫(yī)院求治；醫(yī)藥費用占比例最高：微小乳腺癌平均2

3、萬元/人，中 晚 期乳腺癌平均20萬元/人。病因因素 口服避孕藥 高脂飲食 大量飲酒 肥胖 長期抽煙 卵巢功能穩(wěn)亂病因因素病因因素 女性 年齡增長:20歲以后發(fā)病率迅速上升，4550歲較高 發(fā)病年齡小的乳腺癌家族史 月經(jīng)初潮年齡小、停經(jīng)晚、高齡生頭胎子女 長期激素替代治療 繼往做過胸壁治療性放療 良性增殖性乳腺疾病 BRCA1和BRCA2基因變異家族聚集性家族聚集性 家屬一級親屬中有乳腺癌家屬一級親屬中有乳腺癌者，其發(fā)生乳腺癌的危險性者，其發(fā)生乳腺癌的危險性較正常人群高較正常人群高2 23 3倍，危險倍，危險性又與家屬成員中乳腺癌發(fā)性又與家屬成員中乳腺癌發(fā)生年齡及是否患雙側(cè)乳腺癌生年齡及是否患

4、雙側(cè)乳腺癌有關(guān)。有關(guān)。乳腺癌癥狀 乳腺腫塊：最常見乳腺腫塊：最常見 乳腺疼痛乳腺疼痛 乳頭溢液：漿液性、水樣和乳頭溢液：漿液性、水樣和乳汁樣溢液較為常見乳汁樣溢液較為常見 乳頭改變：扁平、回縮、凹乳頭改變：扁平、回縮、凹陷陷 乳房皮膚改變：酒窩癥、橘乳房皮膚改變：酒窩癥、橘皮癥皮癥 、破潰、破潰 腋窩淋巴結(jié)腫大腋窩淋巴結(jié)腫大晚期乳腺癌局部潰爛晚期乳腺癌局部潰爛診斷手段診斷手段普查和自查影像學生物學病理學乳腺癌排查六法乳腺癌排查六法 第一種：每月自檢第一種：每月自檢 第二種：醫(yī)生觸診第二種：醫(yī)生觸診 第三種：乳腺紅外線掃描檢查第三種：乳腺紅外線掃描檢查 第四種：第四種：B超檢查超檢查 第五種：鉬

5、靶第五種：鉬靶x線檢查線檢查 第六種：MRI 、CT 第七種：細胞學穿刺檢查第七種：細胞學穿刺檢查 舉起左側(cè)上肢（見圖4）用右手三指（食指，中指，無名指）指腹緩慢穩(wěn)定、仔細地觸摸乳房方法（見圖4A,B,C）在左乳房作順或逆向前逐漸移動檢查，從乳房外圍起至少三圈，直至乳頭。也可采用上下或放射狀方向檢查，但應(yīng)注意不要遺漏任何部位。同時一并檢查腋下淋巴結(jié)有無腫大。乳癌自查普查和自查普查和自查 1960年New York 乳癌普查小組對30000名正常婦女進行了乳腺鉬靶X片普查，并持續(xù)10年隨訪，結(jié)果： 50歲組死亡率下降了30，轉(zhuǎn)移率減少了1/3（比正常人群早診斷2年）。T2 部位： 鎖骨上區(qū) 內(nèi)乳

6、淋巴結(jié) 乳房 胸壁乳腺癌化療治療 化療的基礎(chǔ)理論：乳腺癌是全身性疾病的局部 表現(xiàn)，易早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。 目的： 減低遠處轉(zhuǎn)移率 適應(yīng)癥： 1cm腫瘤 方式 ： 新輔助 輔助 姑息乳腺癌輔助化療的進展 非蒽環(huán)類的聯(lián)合化療非蒽環(huán)類的聯(lián)合化療CMF含蒽環(huán)類方案含蒽環(huán)類方案聯(lián)合化療: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF序貫和替代治療 紫杉類紫杉類 (泰素泰素/多西他賽多西他賽)序貫治療: A T C or AC T 聯(lián)合化療: TA, TAC生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 (曲妥珠單抗曲妥珠單抗)與化療策略結(jié)合術(shù)前誘導(dǎo)化療 降期：通過術(shù)前誘導(dǎo)化療使局部腫瘤縮小增加了保乳手術(shù)的比例。Bonado

7、nna 對165例3cm的病人進行術(shù)前34周期化療，RR70，81實施了保乳手術(shù)。 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰：NSABP試驗顯示術(shù)前化療組病人的腋窩淋巴結(jié)病理陰性的比例比接受輔助化療組高37。M.D.Anderson 的研究也證明23的局部進展期病人的腋窩淋巴結(jié)在4周期以阿霉素為主的方案化療后轉(zhuǎn)為病理陰性。 體內(nèi)藥敏：通過腫瘤縮小情況知道方案的制定 減低遠處轉(zhuǎn)移：消除體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶，減低遠處轉(zhuǎn)移率。輔助化療 除預(yù)后極好：DCIS，T1cm術(shù)后化療都受益 常用化療方案 CMF、FEC、 TP、NEP 含蒽環(huán)類方案優(yōu)于CMF 含紫杉醇的方案優(yōu)勢仍未得到共識（晚期病人優(yōu)勢） 化療Herceptin的療效優(yōu)于

8、單純化療 大劑量化療的降溫分子靶向治療（Herceptin ） HER2在乳癌的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后方面都起重要作用 位于染色體17q21，編碼185kDa的跨膜蛋白 1525病人HER2基因擴增（高表達） HER2高表達病人預(yù)后差：中位生存期高表達組3年；正常表達組67年 HER2高表達病人的分化程度差、內(nèi)分泌治療不敏感。但對阿霉素敏感。 HER2高表達病人可能對紫杉醇類也相對敏感。Herceptin 人源AntiHER2抗體（5鼠源） 單藥有效率1520 應(yīng)避免與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合（心臟毒性） 與化療聯(lián)合效果良好 協(xié)調(diào)作用：鉑類、多西紫杉醇、諾維本 迭加作用：阿霉素、紫杉醇 拮抗作用：5FU

9、 TaxotereHerceptin治療MBC有效率4565 主要毒副反應(yīng)：心臟毒性、一過性發(fā)熱、肌肉酸痛、 惡心。乳腺癌內(nèi)分泌治療絕經(jīng)的定義絕經(jīng)的定義 既往做過雙卵巢切除術(shù) 年齡60歲 年齡60歲，停經(jīng)12月或以上，未做化療，未服他莫昔芬、托瑞米芬或行卵巢功能抑制治療，F(xiàn)SH及雌二醇在絕經(jīng)后范圍內(nèi) 年齡60歲，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，F(xiàn)SH及雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi) 注：不可能把服用LH-RH激動劑或抑制劑歸于絕經(jīng)狀態(tài)。對于絕經(jīng)前化療患者，停經(jīng)并不是絕經(jīng)的可靠指征 內(nèi)分泌治療的分類 非藥物治療：手術(shù) 切除卵巢、腎上腺、 垂體 放療 照射雙側(cè)卵巢 藥物治療：競爭性治療 添加性治療 抑制性治療

10、乳腺癌內(nèi)分泌治療的依據(jù) 激素依賴性腫瘤：正常乳腺發(fā)育需要雌、孕、雄性激素的協(xié)調(diào)作用。乳腺發(fā)生癌變后可保留部分或全部激素受體功能，影響腫瘤細胞的生長繁殖。促進乳癌細胞生長的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有將E1轉(zhuǎn)化成E2的酶系統(tǒng)，使病人的E2水平異常增高。內(nèi)分泌治療的目的就是要降低或消除體內(nèi)雌激素水平。 激素類藥物的作用 垂體卵巢腫瘤 雄肝臟、肌肉 雌激素 激(腎上腺)脂肪 芳香化酶 素 受體 腫瘤細胞GnRH類似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制劑 （肝 還原酶） LHRH類似物 與LHRH競爭腺垂體的LHRH受體，減少促黃體素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，從而使

11、雌激素水平降低。 適應(yīng)證：絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期的病人 有效率：絕經(jīng)前3250（ER病人療效 較好） 絕經(jīng)后10，不如其它內(nèi)分泌藥 物抗雌激素藥物 三苯氧胺（ Tamoxifen） 與雌二醇競爭受體形成的Tam受體復(fù)合物可以降低癌細胞的活性作用，使腫瘤細胞停滯于G1期，減少S期比例。 適應(yīng)證：ER陽性的病人 ER陽性的病人有效率5070 ER陰性的病人有效率510 副作用：血栓形成 約3 子宮內(nèi)膜癌 約0.5 短時間惡心和潮熱，一過性血小板減少TAM治療早期乳癌的前瞻性研究The Lancet 1998;351:1451-67 EBCTCG 總結(jié)29892名病人的治療后隨訪10年結(jié)果表明： 早期乳腺

12、癌病人輔加三苯氧胺治療后，無病生存時間及總存活時間都延長；無論腫瘤體積如何，都可提高存活率、減少局部復(fù)發(fā)。用三苯氧胺治療2年以上，則乳腺癌的復(fù)發(fā)年危險度下降38，總死亡年危險度降低17。同時降低了對側(cè)乳癌的發(fā)生。 TAM治療早期乳癌的前瞻性研究The Lancet 1998;351:1451-67 EBCTCG 絕經(jīng)后及受體陽性病人更為受益，用藥1，2，5年，其復(fù)發(fā)危險性降低的比例分別為21、28和50（P0,00001） 因此，推薦TAM的最佳給藥時間為5年芳香化酶抑制劑 1 芳香化酶：是細胞色素P450酶的一種，是絕經(jīng)后婦女體內(nèi)出產(chǎn)生雌激素的關(guān)鍵酶。該酶廣泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和腫瘤

13、組織中，催化雄烯二酮和睪丸酮等雄性激素轉(zhuǎn)化成雌二醇和雌酮。 絕經(jīng)后婦女的雌激素70以上來自腎上腺產(chǎn)生的雄激素前體經(jīng)芳香化酶作用而生成。芳香化酶抑制劑能阻斷9598的芳香化酶活性，從而降低體內(nèi)雌激素水平。其降低水平與腎上腺切除術(shù)相同，因此，芳香化酶抑制劑又稱“ 藥物腎上腺切除”。芳香化酶抑制劑 藥物：氨魯米特（Aminnoglutethimide） 蘭他龍（Lentalon） 來曲唑（Letrozole Femara） 瑞寧得（Anastrozole） 依西美坦（Exemestane） 適應(yīng)證：絕經(jīng)后病人 有效率：3040預(yù)后因素 共識因素： 年齡（小于35歲） 淋巴結(jié)狀況、腫瘤體積 組織類型及

14、分級 激素受體 可能有影響因素： HER2 P53 血管生成情況激素治療 選擇治療的基礎(chǔ)看受體情況 除絕經(jīng)前、T1cm和高齡并心血管疾病的病人，所有ER均應(yīng)接受激素治療 TAM5年 絕經(jīng)前的激素治療的效果接近化療化療 無論絕經(jīng)與否，有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于70歲、T 60mg/m2；但CTX劑量600mg/m2療效增加不明顯。 大劑量化療的優(yōu)勢未被證實 紫杉醇的優(yōu)勢有待進一步評價根治術(shù)后放療 使2/3病人的局部復(fù)發(fā)率降低 降低1.7的生存率 對局部復(fù)發(fā)率高危病人應(yīng)放療 N+ 3 T5cm T4a/T4b乳腺癌飲食原則 1、均衡營養(yǎng)、均衡營養(yǎng) 2、選擇抗癌食品：、選擇抗癌食品：海帶、牡蠣、蘆筍、紫菜 3、宜多吃增強免疫力、防止復(fù)發(fā)的食物宜多吃增強免疫力、防止復(fù)發(fā)的食物：包括桑椹、獼猴桃、 蘆筍、南瓜、薏米、菜豆、山藥、香菇、蝦皮、蟹、青魚、對蝦、蛇。 4、腫脹宜吃腫脹宜吃：薏米、絲瓜、赤豆、葡萄、荔枝、荸薺、鯽魚、泥鰍、田螺