內(nèi)分泌系統(tǒng)病例討論

1、教學(xué)條件>>內(nèi)分泌系統(tǒng)病例討論病例1怕熱、乏力、意識不清病例2多飲、多尿，意識不清病例3心悸、怕熱、多汗、乏力、體重下降病例4乏力、多汗、心悸、低熱病例5畏寒、顏面浮腫病例6煩渴、多飲、多尿病例7多汗、乏力、惡心、嘔吐病例8口渴、多飲、多尿伴體重減輕病例9閉經(jīng)、腹瀉、意識喪失病例10口渴、多飲、多尿病例11面部皮膚變黑、乏力 病例1怕熱、乏力、意識不清 李××，男性，55歲。主訴怕熱、乏力1年，加重伴意識不清1日?，F(xiàn)病史該患者緣于1年前無明顯誘因出現(xiàn)怕熱、乏力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥。服用甲巰咪唑30mg/d后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2個月前因皮膚瘙癢，自行停用

2、抗甲狀腺藥物。入院前4日，出現(xiàn)咳嗽、咯痰，無發(fā)熱。未進(jìn)行任何診治。入院前1日出現(xiàn)神志不清，大汗淋漓，為求進(jìn)一步診治急入我院。家族史無甲亢家族史。體格檢查t 39，r 26次/分，bp 120/60mmhg，p 150次/分。意識不清，皮膚潮紅，甲狀腺度腫大，質(zhì)韌，局部可聞及持續(xù)性吹風(fēng)樣雜音。室心率160次/分，節(jié)律絕對不規(guī)整，第一心音強(qiáng)弱不等，左肺下部可聞及干、濕音。腹平軟，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。雙側(cè)腱反射對稱，病理征未引出。輔助檢查心電圖示：快速型心房纖顫。胸片提示：左肺下葉炎癥。甲功三項(xiàng)：ft3 13.28pmol/l、ft4 12.83pmoll、tsh 1.33uiuml。血常規(guī)：

3、白細(xì)胞15×109/l。問題1甲亢危象的先兆有哪些？解說全身性癥狀：嚴(yán)重疲乏無力，煩躁，多汗，發(fā)熱，體溫在3839之間，體重明顯下降。心血管系：心悸，氣促，心率達(dá)120次分以上，脈壓增大，可出現(xiàn)心律不齊、心臟擴(kuò)大及心力衰竭。消化系：食欲反而減退，惡心。淡漠型病人無煩躁不安、怕熱、多汗等癥狀，而表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、乏力加重。問題2甲亢危象的臨床表現(xiàn)是什么？解說全身性癥狀：高熱，體溫達(dá)39以上，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而汗閉，蒼白，脫水。神經(jīng)系：極度煩躁不安，驚恐緊張，以至譫妄、昏迷。心血管系：心動過速，心率達(dá)160次分以上，可出現(xiàn)心律失常，如早搏、室上性心動過速、心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯

4、，并可發(fā)生心力衰竭。消化系：惡心、嘔吐、腹瀉或黃疸。病情進(jìn)展迅速，危及生命。淡漠型甲亢危象則表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、虛弱無力、反射減退、惡病質(zhì)、體溫低、心率慢、脈壓小，最后陷入昏迷。問題3甲亢危象的誘因有哪些？解說精神刺激；感染；甲狀腺手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不充分；放射性同位素碘治療后。問題4甲亢危象如何治療?解說抑制甲狀腺素合成，首選丙基硫氧嘧啶，首次劑量600mg，口服或經(jīng)胃管內(nèi)注射；繼用丙基硫氧嘧啶200mg，3次/天，口服，待癥狀減輕后減至一般治療劑量。抑制甲狀腺素釋放：服用丙基硫氧嘧啶12小時后，加用復(fù)方碘溶液，首劑3060滴，以后每68小時510滴。一般使用37天停藥。抑制組織中t4轉(zhuǎn)換為t3

5、或抑制t3與細(xì)胞受體結(jié)合，可給予心得安，1020mg，3次/天，口服；氫化可的松100mg，加入葡萄糖鹽水中靜脈滴注，每68小時一次。降低血th濃度：可選用血液透析，腹膜透析或血漿置換等措施。支持、對癥治療。每日補(bǔ)充足夠的葡萄糖、熱量及多種維生素。防止復(fù)發(fā)。問題5該病的診斷?解說甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲亢危象，左肺下葉肺炎。案例短評該患者有明確的甲亢病史及呼吸道感染史，同時出現(xiàn)高熱、心率加快、意識不清等癥狀，考慮由于感染引起甲亢危象。甲亢危象是內(nèi)分泌科急重癥之一，起病急，發(fā)病快，病情較重，一旦明確診斷要及時進(jìn)行搶救及治療。去除誘因，防治基礎(chǔ)疾患是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵。（謝曉娜） 病例2多飲

6、、多尿，意識不清張××，男性，16歲。主訴多飲、多尿半個月，意識不清1天。現(xiàn)病史于半個月前自覺口渴，多飲，每日飲水量約4000ml，尿量增多，每次尿量較多，無明顯尿急、尿痛及血尿。1天前，患者口渴加重，逐漸出現(xiàn)嗜睡，意識不清，故前來就診。發(fā)病以來，體重下降約5kg，無明顯心慌、怕熱、多汗癥狀，無多食。即往史及家族史無藥物及食物過敏史。否認(rèn)糖尿病家族史。體格檢查t 36.3，r 30次/分，bp 120/80mmhg，p 102次/分。急性病容，顏面潮紅，全身淺表淋巴結(jié)未觸及?？诖金つじ稍铮つw彈性差。甲狀腺不大，呼吸深大，肺部呼吸音清。心率102次/分，節(jié)律規(guī)整，心音正常，

7、腹平軟，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。雙側(cè)腱反射正常對稱，未引出病理反射。輔助檢查急檢血糖39.3mmol/l。腎功：肌酐189mol/l，尿素氮10.5mmol/l。血離子：血鉀4.85mmol/l，血鈉130.2mmol/l，血氯101mmol/l，二氧化碳結(jié)合力10.2mmol/l。尿常規(guī)：尿糖3+，酮體2+，蛋白陰性，尿比重>1.030。問題1該患者的診斷及鑒別診斷？解說根據(jù)該患者有典型的多飲、多尿及體重減輕癥狀，血糖39.3mmol/l，尿常規(guī)：尿糖3+，可明確診斷為糖尿病；患者有意識不清，體格檢查有明顯的脫水體征，結(jié)合血糖及尿酮體陽性，血二氧化碳結(jié)合力降低，可明確診斷為糖尿病酮癥

8、酸中毒。該患者的鑒別診斷主要是：尿崩癥：該患者雖然有多飲、多尿癥狀，但尿比重明顯升高，可排除尿崩癥；甲狀腺功能亢進(jìn)癥：該患者有體重明顯減輕，心率較快，不能排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥。但該患者甲狀腺不大，無突眼，不支持甲亢，可進(jìn)一步做甲狀腺功能檢查，明確診斷。問題2該患者應(yīng)如何治療？解說首先應(yīng)建立靜脈通路：補(bǔ)液通常先補(bǔ)給生理鹽水，補(bǔ)液量可按照原來體重的10%估計(jì)。補(bǔ)液的速度應(yīng)先快后慢，如果無心力衰竭，在開始12小時可補(bǔ)液10002000ml。在第36小時再補(bǔ)液10002000ml，在第一個24小時補(bǔ)液一般總量為40005000ml；血糖下降至 13.9mmol/l以下，可給予葡萄糖加中和量的胰島素靜脈

9、點(diǎn)滴。胰島素治療常采用胰島素持續(xù)靜脈滴注。胰島素的劑量為0.1u/kg.h，加入生理鹽水中靜脈滴注，每2小時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。糾正電解質(zhì)紊亂患者有尿，可在補(bǔ)液之后，給予補(bǔ)鉀，每小時補(bǔ)鉀1.01.5g，每2小時監(jiān)測血離子及腎功。酮癥酸中毒糾正后，仍應(yīng)口服補(bǔ)鉀1周。糾正酸中毒該患者有呼吸深大的癥狀，血二氧化碳結(jié)合力降低明顯，可給予補(bǔ)充堿性藥物：碳酸氫鈉50100ml，靜脈點(diǎn)滴。應(yīng)用堿性藥物的注意事項(xiàng)：過多過快補(bǔ)充堿性藥物可產(chǎn)生不利影響，可加重腦細(xì)胞酸中毒，加重昏迷，有誘發(fā)腦水腫的危險(xiǎn)，同時可加重低鉀血癥。原則上，當(dāng)血二氧化碳結(jié)合力升至11.213.5mmol/l時，應(yīng)停止補(bǔ)堿性

10、藥物。問題3該患者還應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？解說血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、糖化血紅蛋白、甲功三項(xiàng)、胸片等，每2小時監(jiān)測腎功、離子及血糖。待患者酮癥酸中毒糾正后，可進(jìn)一步進(jìn)行胰島功能檢查，谷氨酸脫羧酶抗體及胰島素抗體/胰島細(xì)胞抗體檢查，進(jìn)一步進(jìn)行糖尿病的臨床分型。如果確定為i型糖尿病，建議患者堅(jiān)持應(yīng)用胰島素降糖治療。問題4該患者治療過程中有哪些注意事項(xiàng)?解說注意監(jiān)測生命體征；注意記錄液體的入量及尿量；每2小時進(jìn)行血糖、腎功及離子的監(jiān)測，注意監(jiān)測腎功能；加強(qiáng)護(hù)理。案例短評糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科系統(tǒng)常見的急癥之一，本病主要是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平

11、衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要的臨床表現(xiàn)。特別注意，有部分i型糖尿病患者，可以酮癥酸中毒為首發(fā)的臨床表現(xiàn)；型糖尿病在某些誘因下也可發(fā)生酮癥酸中毒。早期診斷，積極治療，可使本病的死亡率明顯降低。但老年人及已有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的患者死亡率仍然較高，死亡的主要原因?yàn)樾募」Ｋ馈⒛c壞死、休克和心、腎功能衰竭。（謝曉娜） 病例3心悸、怕熱、多汗、乏力、體重下降陳××，男性，32歲。主訴心悸、怕熱、多汗、乏力、體重下降2個月?，F(xiàn)病史于2個月前出現(xiàn)“心悸、怕熱、多汗、乏力、體重下降”癥狀，當(dāng)時甲狀腺功能檢查示：ft3 8.2pmol/l，ft4 45.6pmol/l，

12、tsh<0.01uiu/ml，tgab 43，tmab 38；血白細(xì)胞6.25×109/l，中性粒細(xì)胞比例72，診為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，開始口服丙硫氧嘧啶（ptu），100mg，3次/天，心悸、怕熱、多汗癥狀減輕。2天前出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，體溫39.2，為求明確診斷而入我科。家族史無甲亢家族病史。體格檢查t 39.2，神清，急性熱病容，皮膚潮濕，單純性突眼征陽性，咽部充血，扁桃體度腫大，表面無膿苔，甲狀腺度腫大，質(zhì)地柔軟，結(jié)節(jié)陰性，心界不大，心率：110次/分，律整，心音有力，雙手平舉前伸時細(xì)震顫陽性。輔助檢查甲功三項(xiàng)：ft3 4.1pmol/l，ft4 25.8pmol/l，t

13、sh 0.01uiu/ml，血白細(xì)胞 1.85×109/l，中性粒細(xì)胞比例80%。問題1該患者目前的診斷是什么？需警惕哪些內(nèi)科急癥的發(fā)生？解說診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（graves?。?、粒細(xì)胞缺乏癥、急性上呼吸道感染。因患者為甲亢未治愈，現(xiàn)因血白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏（0計(jì)數(shù)）出現(xiàn)急性上呼吸道感染，病人有高熱、心率快的癥狀，存在甲亢危象前兆，首先應(yīng)警惕甲亢危象的發(fā)生，注意觀察病人的生命體征。此外，病人粒細(xì)胞缺乏的同時發(fā)生上呼吸道感染，咽部充血，扁桃體腫大，高熱，因此需警惕敗血癥的發(fā)生。問題2單純性突眼征都有哪些表現(xiàn)？解說單純性突眼征：上眼瞼攣縮；眼裂增寬（darymple征）；上眼瞼移動

14、滯緩（von graefe征）：眼睛向下看時上眼瞼不能隨眼球向下移動，可在角膜上緣看到白色鞏膜；眼睛凝視或呈驚恐眼神（staring or frightened expression）；瞬目減少（stellwag征）；向上看時，前額皮膚不能皺起（joffroy征）；兩眼內(nèi)聚減退（mobius征）。問題3該患者白細(xì)胞減少的原因可能是什么？解說該患者粒細(xì)胞缺乏的原因考慮是抗甲狀腺藥物（丙硫氧嘧啶）的不良反應(yīng)。抗甲狀腺藥物的常見不良反應(yīng)是粒細(xì)胞減少和皮疹。粒細(xì)胞減少可發(fā)生在口服抗甲狀腺藥物治療的任一時間，以初治的23個月、復(fù)治的23周較為容易發(fā)生。該患者在服藥前血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常，服

15、藥2個月后出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，所以首先考慮是抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)所致。其次不除外血液系統(tǒng)疾病和自身免疫導(dǎo)致粒細(xì)胞減少，所以可行骨髓穿刺檢查進(jìn)一步證實(shí)。問題4目前的治療措施有哪些？解說目前的治療措施：即刻停用抗甲狀腺藥物（ptu），無菌隔離，絕對臥床休息，使用高效廣譜抗生素，粒細(xì)胞集落刺激因子及糖皮質(zhì)激素等。問題5經(jīng)積極治療病情好轉(zhuǎn)后，如何進(jìn)行下一步治療？解說病情好轉(zhuǎn)后改用手術(shù)治療或i131治療。問題6抗甲狀腺藥物的種類、不良反應(yīng)和治療措施有哪些？解說抗甲狀腺藥物有硫脲類和咪唑類兩大類，其藥物分別為丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶和他巴唑、甲亢平。抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)有：粒細(xì)胞減少。粒細(xì)胞減少通常情況

16、下不需要停藥，減少抗甲狀腺藥物用量、加用升粒細(xì)胞藥物如維生素b4、鯊肝醇等藥物多可糾正。罕見的副作用為粒細(xì)胞缺乏，一旦發(fā)生即有生命危險(xiǎn)，應(yīng)積極救治，即刻停用抗甲狀腺藥物（ptu），無菌隔離，絕對臥床休息，使用高效廣譜抗生素，粒細(xì)胞集落刺激因子及糖皮質(zhì)激素等。藥疹。輕微藥疹可加用抗組胺藥治療，一般不需停藥。但如皮疹進(jìn)行性加重需停藥觀察，以免發(fā)生剝脫性皮炎。藥物性肝炎很少見，一旦發(fā)生需停藥并積極治療肝病。案例短評甲亢（graves?。橐怀Ｒ姷膬?nèi)分泌疾病，多見于年輕女性。甲亢的治療有口服抗甲狀腺藥物、放射性碘和外科手術(shù)治療三種方法。抗甲狀腺藥物有硫脲類和咪唑類兩大類，其作用機(jī)制是相同的，通過抑制甲

17、狀腺細(xì)胞過氧化物酶的活性，阻止了酪氨酸的碘化，同時抑制碘化酪氨酸的偶聯(lián)，從而抑制甲狀腺激素的合成?？诜辜谞钕偎幬锏某Ｒ姴涣挤磻?yīng)有粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重時發(fā)生粒細(xì)胞缺乏，一旦發(fā)生即有生命危險(xiǎn)，應(yīng)積極救治，即刻停用抗甲狀腺藥物（ptu），無菌隔離，絕對臥床休息，使用高效廣譜抗生素，粒細(xì)胞集落刺激因子及糖皮質(zhì)激素等。為了避免粒細(xì)胞缺乏癥的發(fā)生，應(yīng)在口服藥治療的第一個月內(nèi)每周查白細(xì)胞1次，以后每月查白細(xì)胞1次。如白細(xì)胞少于4×109/l，應(yīng)加用升白細(xì)胞藥，白細(xì)胞少于3×109/l或中性粒細(xì)胞少于1.5×109/l，需停藥觀察。如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、粒細(xì)胞不升（中性粒細(xì)胞少于1&#

18、215;109/l，）則意味著粒細(xì)胞缺乏癥的出現(xiàn)。（郭暉） 病例4乏力、多汗、心悸、低熱張××，女性，28歲。主訴乏力、多汗、心悸、低熱1個月?，F(xiàn)病史病人于1個月前著涼后出現(xiàn)咽痛、低熱，自行服用“感康”，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，乏力加重，伴心悸、低熱，體溫37.238，體重略下降。故為求進(jìn)一步明確診治而入我院，門診查“甲功三項(xiàng)”后以“甲亢”收入我科。家族史無甲亢家族病史。體格檢查皮膚潮濕，咽部略充血，扁桃體不大，甲狀腺度腫大，質(zhì)韌，結(jié)節(jié)陽性，觸痛輕微，無血管雜音。雙肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律整，無雜音。肝脾不大，雙下肢無浮腫。輔助檢查甲功：ft3 7.2pm

19、ol/l，ft4 38.9pmol/l，tsh 0.01uiu/ml。血沉：40mm/h，甲狀腺攝131碘率：2h2，6h5，24h5。問題1該患者的初步診斷？解說初步診斷：亞急性甲狀腺炎。問題2該病的鑒別診斷有哪些？解說甲狀腺囊腫或腺瘤樣結(jié)節(jié)出血常見于用力活動后驟然出現(xiàn)疼痛，甲狀腺局部有波動感，血沉正常，甲功正常，超聲包塊內(nèi)見液性暗區(qū)。甲狀腺癌10甲狀腺炎患者甲狀腺部分腫大，且無明顯全身癥狀，甲狀腺掃描可為冷結(jié)節(jié)，需與甲狀腺癌鑒別。但亞急性甲狀腺炎疼痛可自行緩解或迅速波及他葉，血沉快，攝131碘率低，應(yīng)用強(qiáng)的松治療療效顯著，可資鑒別，必要時可甲狀腺穿刺活檢。疼痛的橋本甲狀腺炎也可伴輕度甲狀腺

20、疼痛、觸痛，但較少見，一般不伴明顯的代謝紊亂和血沉加速，甲狀腺微粒體和球蛋白抗體顯著升高。graves病起病緩慢，甲亢時間通常超過3個月，甲狀腺腫大呈彌漫性，質(zhì)地軟，可有甲狀腺血管雜音或突眼和脛前黏液性水腫，攝131碘率升高。問題3本病的臨床表現(xiàn)分期及各期的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)如何？解說甲亢期持續(xù)時間26周，t3、t4明顯升高，tsh下降，攝131碘率極低。過渡期持續(xù)時間4周，t3、t4升高，tsh下降。甲減期持續(xù)時間24月，t3、t4下降，tsh升高，攝131碘率反跳升高。恢復(fù)期t3、t4、tsh正常，攝131碘率可輕度升高。問題4本病應(yīng)如何治療？解說輕癥病例，可僅給阿司匹林或消炎痛等非甾體類抗炎藥，

21、療程約2周左右。癥狀重者，首選強(qiáng)的松2040mg/d，用藥12周后逐漸減量，療程12月，可合用非甾體抗炎藥。甲亢期為一過性，可不處理或給予小劑量心得安即可，不用抗甲狀腺藥。甲減期病人，癥狀重者需適當(dāng)補(bǔ)充甲狀腺激素。案例短評亞急性甲狀腺炎多發(fā)生在中青年女性，女性發(fā)病是男性4倍以上。起病時常伴有上呼吸道感染癥狀和體征。早期可出現(xiàn)一過性甲亢癥狀，容易誤診為graves病，需要對病史短，起病前有感冒樣癥狀，甲狀腺有觸痛的患者給予檢查血沉，甲狀腺攝碘率，甲狀腺超聲等檢查以明確診斷，避免誤診所導(dǎo)致的誤治。（郭暉） 病例5畏寒、顏面浮腫秦××，女性，50歲。主訴畏寒、顏面浮腫5

22、個月?，F(xiàn)病史5個月前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、顏面浮腫，伴記憶力差、食欲減退、腹脹，無尿頻、尿急、尿痛。于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院進(jìn)行甲功三項(xiàng)回報(bào)tsh>100.0uiu/ml，ft3 2.6pmol/l，ft4 6.5pmol/l，診斷為“甲狀腺功能減退癥”，給予優(yōu)甲樂50g口服后出現(xiàn)心悸、胸悶，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來我院。門診以“甲狀腺功能減退癥”收入我科。病程中少言懶動，動作遲緩，明顯乏力，體重增加6kg。大便每34天一次。既往史否認(rèn)甲狀腺疾病史。月經(jīng)周期不規(guī)律，23個月，月經(jīng)量少。體格檢查t 36.1，bp 95/60mmhg，貧血貌，皮膚粗糙，顏面浮腫，舌大，可見齒痕，甲狀腺ii度腫大，質(zhì)韌，無壓痛，雙

23、肺呼吸音清，未聞及干濕音，心率56次/分，心音弱，腹軟，無壓痛，雙下肢非凹陷性水腫。問題1該患者應(yīng)該首先做哪些檢查？解說血常規(guī)：紅細(xì)胞3.14×1012/l，血紅蛋白96g/l，白細(xì)胞、血小板正常。空腹血糖：5.4mmol/l。甲功五項(xiàng)：tsh>100.0uui/ml，ft3 2.9pmol/l，ft4 7.1pmol/l，tgab 40，tpoab 53。尿常規(guī)正常。問題2甲狀腺功能減退的分類？解說根據(jù)病變部位分類由于甲狀腺腺體本身病變引起的甲減稱為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥；由于垂體疾病引起的tsh分泌減少，稱為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥；由于下丘腦疾病引起的trh的分泌減少，稱為

24、三發(fā)性甲狀腺功能減退癥；由于甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷，稱為甲狀腺激素抵抗綜合征。根據(jù)病變的原因分類如藥物性甲減、碘131治療后甲減、手術(shù)后甲減和特發(fā)性甲減等。問題3該患者貧血的原因是什么？解說由于下述4種原因發(fā)生貧血：甲狀腺激素缺乏引起血紅蛋白合成障礙；腸道吸收鐵障礙引起鐵缺乏；腸道吸收葉酸障礙引起葉酸缺乏；惡性貧血，這是與自身免疫性甲狀腺炎伴發(fā)的器官特異性自身免疫病有關(guān)。問題4激素替代治療的注意事項(xiàng)有哪些？解說替代治療的目標(biāo)是將血清tsh和甲狀腺激素水平控制在正常范圍內(nèi)，其中血清tsh水平最為重要，一般在更換劑量后1個月tsh水平達(dá)到新的平衡。替代治療劑量的個體差異較大，單一個體也會

25、因年齡、體重、環(huán)境、疾病的變化而引起治療劑量的改變，故接受替代治療的患者需每年檢測至少2次血清tsh、t4、t3水平；l-t4的主要不良反應(yīng)是過量替代容易誘發(fā)和加重冠心病，引起骨質(zhì)疏松，故替代治療應(yīng)從小劑量開始。l-t4通過胎盤的劑量很小，胎兒不能獲得替代作用，因此妊娠時母體所需的替代劑量顯著加大，一般主張維持血清tsh水平在正常范圍上限，以有益胎兒的正常發(fā)育。亞臨床甲減患者在下述情況需要替代治療；高膽固醇血癥、血清tsh>10mu/l、甲狀腺自身抗體強(qiáng)陽性，目的是阻止其發(fā)展為臨床甲減和防止動脈粥樣硬化的發(fā)生。案例短評通過對本病例的學(xué)習(xí)，對甲狀腺功能減退的分類、臨床表現(xiàn)及治療有一定的了解

26、，通過具體問題的討論和分析，對上述問題有進(jìn)一步的理解和掌握。（高影） 病例6煩渴、多飲、多尿李××，男性，36歲。主訴煩渴、多飲、多尿3個月。現(xiàn)病史該患者3個月前無明顯誘因，出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，日飲水量達(dá)40006000ml，尿量與飲水量相當(dāng)，以夜尿增多為主，每晚起夜45次，每次尿量如常，無多食，體重下降，無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)空腹血糖正常，尿比重1.005，現(xiàn)為進(jìn)一步檢查入我院，門診以“多尿待查”收入我科。病程中無頭暈、頭痛，無視物模糊，無顏面浮腫，進(jìn)食尚可，睡眠差，大便如常。既往史及家族史否認(rèn)頭部外傷史，無長期用藥史。平素健康，否認(rèn)家族史

27、。體格檢查t 36.8，p 80次/分，r 18次/分，bp 120/70mmhg?？诖綗o發(fā)紺，視野正常，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕音。心率80次/分，節(jié)律規(guī)則，a2=p2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹軟，無壓痛，肝、脾、肋下未觸及，腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫。問題1該患者應(yīng)該首先做哪些檢查？解說尿常規(guī)結(jié)果示尿糖（-），尿蛋白（-），尿潛血（-），尿比重1.005，尿ph值 6.5，尿紅細(xì)胞、白細(xì)胞，管型正常。血生化、血常規(guī)正常?？崭寡?.2mmol/l，早餐后2小時血糖6.8mmol/l。泌尿系彩超雙腎大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)正常。頭部mri未見異常。試禁水與禁水試驗(yàn)。體重（kg）血壓心率尿

28、比重尿色禁水前76120/80721.005白色10h74100/70901.010淡黃11h74100/70921.010淡黃12h73100/60961.010淡黃注射加壓素后1h1.0152h1.020問題2該患者可能的診斷是什么？該病的特點(diǎn)是什么？解說尿崩癥。典型尿崩癥的特點(diǎn)是：尿量多，一般410l/d；低滲尿，尿滲透壓<血漿滲透壓，一般低于200mosm/l，尿比重多在1.0051.003以下；禁水試驗(yàn)不能使尿滲透壓和尿比重增加；adh或去氨加壓素治療有明顯效果。問題3尿崩癥的主要鑒別診斷有哪些？解說精神性煩渴主要表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿、低比重尿，與尿崩癥極相似，但avp并不缺

29、乏，主要由于精神因素引起煩渴、多飲，因而導(dǎo)致多尿和低比重尿。診斷性試驗(yàn)結(jié)果均在正常值范圍內(nèi)。腎性尿崩癥是一種家族性x連鎖遺傳性疾病，其腎小管對avp不敏感，臨床表現(xiàn)與尿崩癥極相似。注射加壓素后尿量不減少，尿比重不增加，血漿avp濃度正常或升高，易與中樞性尿崩癥鑒別。慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病，尤其是腎小管疾病，低鉀血癥、高鈣血癥等均可影響腎濃縮功能而引起多尿、口渴等癥狀，但有相應(yīng)原發(fā)疾病的臨床特征，且多尿的程度也較輕。問題4簡述禁水試驗(yàn)的方法及意義是什么？解說禁水試驗(yàn)是最常用的有助于診斷垂體性尿崩癥的功能試驗(yàn)。方法：試驗(yàn)前測體重、血壓、尿量、尿比重、尿滲透壓。以后每小時排尿，測尿量、尿比重、尿滲

30、透壓、體重、血壓等，至尿量無變化、尿比重及尿滲透壓持續(xù)兩次不再上升為止。抽血測定血漿滲透壓，并皮下注射抗利尿激素5u，每小時再收集尿量，測尿比重、尿滲透壓12次。一般需禁水812小時以上。如血壓有下降、體重減輕3kg以上時，應(yīng)終止試驗(yàn)。正常人或精神性煩渴者，禁水后尿量減少，尿比重、尿滲透壓升高，故血壓、體重常無明顯變化，血漿滲透壓也不會超過300mmol/l，注射抗利尿激素后尿量不會繼續(xù)減少，尿比重、尿滲透壓無明顯升高，尤其是完全性垂體性尿崩癥，可出現(xiàn)體重和血壓明顯下降，血漿滲透壓增高，注射抗利尿激素后尿量明顯減少，尿比重、尿滲透壓成倍增高。部分性垂體性尿崩癥變化不如完全性垂體性尿崩癥顯著，有

31、時與精神性煩渴不易鑒別。腎性尿崩癥患者禁水和肌注抗利尿激素，均不能使尿量減少及尿液濃縮。案例短評通過對本病例的學(xué)習(xí)，對尿崩癥的診斷及主要的鑒別診斷有一定的了解，結(jié)合問題討論增強(qiáng)對上述問題的理解及掌握。（高影） 病例7多汗、乏力、惡心、嘔吐李××，女性，42歲。主訴多汗、乏力2個月，惡心、嘔吐1個月?，F(xiàn)病史入院前2個月無明顯誘因，出現(xiàn)多汗，伴有乏力，自服“感冒藥”后癥狀無緩解，自覺食欲減退。入院前1個月無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胃鏡等檢查后診斷為“胃竇炎”，予抑酸、保護(hù)胃黏膜等治療，病情仍無好轉(zhuǎn)。出院后到當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，服中藥治療

32、，惡心、嘔吐略有緩解，但食欲仍較差，乏力較前加重。故為求進(jìn)一步明確診治而入我院，門診查“甲功三項(xiàng)”后以“甲亢”收入我科。家族史無甲亢家族病史。體格檢查皮膚潮濕，咽部略充血，扁桃體不大，甲狀腺度腫大，質(zhì)韌，結(jié)節(jié)陽性，觸痛輕微，無血管雜音。雙肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律整，無雜音。肝脾不大，雙下肢無浮腫。輔助檢查甲功三項(xiàng)：超敏游離t4>77.62pmol/l，超敏促甲狀腺素0.01uiu/ml，游離t3 42.32pmol/l。血常規(guī)示大致正常。問題1該患者可能的診斷是什么？該病的主要臨床表現(xiàn)如何？解說甲狀腺功能亢進(jìn)癥。該病的主要臨床表現(xiàn)為：高代謝與交感神經(jīng)興奮癥候群表現(xiàn)為怕熱、

33、多汗、多食易饑、體重減輕、乏力、心悸、便次增加。并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病時出現(xiàn)心房顫動等心律失常，甚至心臟擴(kuò)大和心力衰竭等。甲狀腺體征甲狀腺常呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地呈輕或中度硬，有時可觸及震顫，可聞及血管雜音。少數(shù)患者甲狀腺腫大不明顯。眼征graves病可伴浸潤性或非浸潤性突眼，浸潤性者可有畏光、流淚、復(fù)視、眼球明顯突出、眼瞼和球結(jié)膜充血、水腫、眼球活動障礙、角膜潰瘍、失明等；非浸潤性突眼者僅有交感神經(jīng)興奮所致的上眼瞼攣縮、眼裂增寬、瞬目減少、驚恐眼神等。問題2甲亢的診斷要點(diǎn)？解說高代謝的臨床表現(xiàn)；甲狀腺彌漫性腫大；實(shí)驗(yàn)室檢查：血清tsh降低，tt4、tt3、ft3、ft4均可增高，gra

34、ves病的診斷即可成立。甲狀腺刺激抗體陽性或tsh受體抗體陽性，可進(jìn)一步證實(shí)本病為自身免疫性甲狀腺亢進(jìn)癥。131碘攝取率：24小時攝取率增加，攝取高峰提前。問題3抗甲狀腺藥物治療的適應(yīng)癥及不良反應(yīng)？解說適應(yīng)癥a.病情輕、中度患者；b.甲狀腺輕、中度腫大；c.年齡<20歲；d.孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；e.手術(shù)前或放射碘治療前的準(zhǔn)備；f.手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜放射碘治療者。不良反應(yīng)a.粒細(xì)胞減少；b.皮疹；c.膽汁淤積性黃疸、血管神經(jīng)性水腫、中毒性肝炎、急性關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)較為罕見，如發(fā)生則需立即停藥。問題4放射碘治療的機(jī)制、禁忌癥是什么？解說131碘被甲狀腺攝取后釋放出射線，

35、破壞甲狀腺組織細(xì)胞。射線在組織內(nèi)的射程僅有2mm，不會累及毗鄰組織。禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女；年齡25歲以下；嚴(yán)重心臟、肝、腎衰竭或活動性肺結(jié)核；外周血白細(xì)胞低于3×109/l或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/l；重癥浸潤性突眼；甲狀腺危象。案例短評通過對本病例的分析，對甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、主要治療方式有進(jìn)一步的了解和掌握。（劉克輝） 病例8口渴、多飲、多尿伴體重減輕于××，女性，55歲。主訴口渴、多飲、多尿伴體重減輕4年。現(xiàn)病史緣于入院前4年無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲，每日飲水量約2500ml，伴尿量增加，與飲水量大致相當(dāng)。無明顯多食

36、。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查空腹血糖12.0mmol/l，明確診斷為糖尿病?；颊咦苑喾N降糖藥物（具體藥名及劑量訴不清），未控制飲食，未監(jiān)測血糖，無意識不清、惡心嘔吐。入院前2日到我院復(fù)查血糖，測空腹血糖16.0mmol/l，早餐后2小時血糖22.23mmol/l。故為求進(jìn)一步調(diào)整血糖而入我院。病程中無心慌、氣短，無肢體浮腫，無視力減退，無肢體末端麻木、疼痛。家族史無糖尿病家族史。體格檢查t 36.8，p 80次/分，r 18次/分，bp 120/70mmhg?？诖綗o發(fā)紺，視野正常，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕音。心率80次/分，節(jié)律規(guī)則，a2=p2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹軟，無壓痛，肝、

37、脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫。問題1糖尿病的主要臨床表現(xiàn)是什么？解說1型糖尿病通常起病急，有明顯的多飲、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）癥狀?？砂橛幸暳δ：⑵つw感覺異常和麻木，女性患者可有外陰瘙癢。2型糖尿病一部分亦可出現(xiàn)典型的三多一少癥狀，在體重減輕前常先有肥胖史。發(fā)病早期或糖尿病前期，可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。但不少患者可長期無明顯癥狀，僅于體檢或因其他疾病檢查始發(fā)現(xiàn)血糖升高，或因并發(fā)癥就診才診斷為糖尿病。問題2糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？解說糖尿病的典型三多一少癥狀加上隨機(jī)血糖11.1mmol/l；空腹血糖7.0mmol/l；口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（ogtt）2小時血糖值

38、11.1mmol/l。問題3口服降糖藥物的種類？解說磺脲類用于有一定胰島素分泌功能、肝、腎功能正常的2型糖尿病病人。二甲雙胍肥胖的2型糖尿病病人為首選。肝、腎功能不良、心肺疾病、休克等缺氧狀態(tài)為禁忌。高齡患者慎用。-糖苷酶抑制劑本品尤適于餐后血糖高的2型糖尿病，老年人應(yīng)用安全，但有明顯消化道癥狀者禁用。胰島素增敏劑本品除降糖外，尚有降壓、調(diào)脂及減輕胰島素抵抗（提高胰島素敏感性）的作用。格列奈類本類為改善胰島素i相分泌的餐時血糖調(diào)節(jié)劑。問題4胰島素使用的適應(yīng)癥？解說1型糖尿?。?型糖尿病胰島功能差，飲食控制及口服降糖藥不能使代謝控制達(dá)標(biāo)者；2型糖尿病患者遇嚴(yán)重應(yīng)激時（如較大手術(shù)、較嚴(yán)重感染、心肌

39、梗死、腦血管意外等）；妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩時；2型糖尿病有嚴(yán)重心、眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥；2型糖尿病合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征；以及禁忌使用口服降糖藥時，可改用胰島素。案例短評通過對本病例的學(xué)習(xí)，了解糖尿病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及主要治療方法，結(jié)合臨床實(shí)踐可進(jìn)一步增強(qiáng)對上述問題的理解和掌握。（劉克輝） 病例9閉經(jīng)、腹瀉、意識喪失張××，女性，30歲。主訴閉經(jīng)7年，腹瀉1周，加重伴意識喪失1日。現(xiàn)病史患者7年前足月順產(chǎn)一男嬰，產(chǎn)時大出血（自述未輸血），產(chǎn)后無乳汁分泌，一直無月經(jīng)至今。1周前進(jìn)食生冷食物后出現(xiàn)腹瀉，每日排稀便34次，惡心、嘔吐，

40、進(jìn)食量較少。1日前突然出現(xiàn)意識喪失，急入我院就診，當(dāng)時測血糖為2.2mmol/l，診斷為低血糖昏迷，靜脈推注葡萄糖20g后意識恢復(fù)。為求進(jìn)一步診治而入內(nèi)分泌科。發(fā)病以來，體重逐漸下降約10kg。既往史及家族史既往健康，無糖尿病家族史。體格檢查t 36.3，r 20次/分，bp 120/80mmhg，p 86次/分。慢性病容，表情淡漠，面色蒼白，消瘦，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。毛發(fā)稀疏，眉毛、陰毛、腋毛稀少。乳房萎縮，無溢乳。甲狀腺不大，肺部呼吸音清。心率86次/分，節(jié)律規(guī)整，心音正常。腹平軟。雙下肢無水腫。雙側(cè)腱反射正常，病理征未引出。輔助檢查性激素檢查：e2 16.42pg/ml,fsh 9.4

41、3miu/ml,lh 7.5miu/ml,prl 4.64ng/ml,p 0.241ng/ml。甲功三項(xiàng)ft3 3.2pmol/l（正常值3.86.0pmol/l）,ft4 0.521pmol/l（正常值7.515.6pmol/l），tsh 0.23uiu/ml（正常值0.345.6uiu/ml）。fbg 5.2mmol/l。血常規(guī)：白細(xì)胞15×109/l，中性粒細(xì)胞百分比82%，紅細(xì)胞3.45×1012/l，血紅蛋白92g/l。問題1該患者的主要癥狀是什么？解說該患者的主要癥狀為產(chǎn)后閉經(jīng)，逐漸出現(xiàn)體重減輕，1周前出現(xiàn)腹瀉，進(jìn)食差，入院前1日出現(xiàn)意識不清。該患者呈慢性病程，

42、進(jìn)食生冷食物導(dǎo)致腹瀉可能是疾病加重的誘因。問題2該患者的臨床診斷是什么？解說垂體前葉功能減退癥、席漢氏綜合癥、垂體危象、急性胃腸炎。有原發(fā)病因可查如產(chǎn)后大出血、垂體腫瘤、垂體手術(shù)或放射治療、顱腦外傷、感染或炎癥（結(jié)核、梅毒、腦膜腦炎）、全身性疾?。ò籽?、淋巴瘤、腦動脈硬化、營養(yǎng)不良）以及免疫性垂體炎等。促性腺激素和泌乳素分泌不足癥群產(chǎn)后無乳，閉經(jīng)，陰、腋、眉毛脫落、稀疏（男性胡須稀少）、性欲減退、消失，外生殖器萎縮，子宮、乳房萎縮（男性陽萎，睪丸、前列腺萎縮）。促甲狀腺激素不足癥群少動懶言、表情淡漠、智力減退、動作遲緩、食欲減退、畏寒、少汗、皮膚干燥、面部虛腫蒼黃甚至出現(xiàn)黏液性水腫等。促腎上

43、腺皮質(zhì)激素不足癥群頭暈、虛弱無力、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、體重減輕、血壓下降、易感染和暈厥甚至休克、昏迷等。垂體危象如有各種應(yīng)激、感染、手術(shù)、外傷、精神刺激、消化道疾病、某些藥物（鎮(zhèn)靜、麻醉劑和降糖藥等）均可使原發(fā)病加重而誘發(fā)危象發(fā)生。表現(xiàn)為高熱（>40），低溫（<30），低血糖，循環(huán)衰竭、水中毒等。出現(xiàn)精神失常、譫妄、高熱、低溫、惡心、低血糖、昏厥等癥狀。問題3垂體前葉機(jī)能減退癥（席漢氏綜合癥）需要做哪些檢查？解說血糖，葡萄糖耐量曲線低平或呈反應(yīng)性低血糖癥曲線，對胰島素異常敏感。血漿中垂體前葉激素如生長激素（）、泌乳素（）、促甲狀腺激素（）、促腎上腺皮質(zhì)激素（）、卵泡刺激激素（）

44、、促黃體生成素（）等均呈低水平。垂體對下丘腦釋放激素（如、興奮試驗(yàn)）的刺激無反應(yīng)或反應(yīng)輕微。繼發(fā)性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退。血清中睪酮、雌二醇、甲狀腺激素、皮質(zhì)醇水平降低，但對相應(yīng)的外源性垂體促激素的刺激（如興奮試驗(yàn)）呈延遲反應(yīng)。問題4該病如何治療？解說一般治療注意休息、保暖，給高熱量、高蛋白、高維生素飲食。激素替代治療。對癥、支持治療。案例短評該患者有明確的產(chǎn)后大出血病史，出現(xiàn)腺體功能低下的臨床表現(xiàn)，如毛發(fā)稀少，垂體功能檢查提示腺垂體功能低下，血常規(guī)提示出現(xiàn)感染，從而導(dǎo)致垂體危象。提醒臨床醫(yī)生產(chǎn)后出血應(yīng)積極治療避免出現(xiàn)休克而導(dǎo)致垂體功能低下。（劉艷）   

45、病例10口渴、多飲、多尿朱××，女性，33歲。主訴口渴、多飲、多尿2個月?，F(xiàn)病史緣于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)明顯口渴，多飲，多尿，每日飲水量約5000ml，尿量與飲水量相當(dāng)，尿色淡，曾自服“氫氯噻嗪”（具體劑量不詳）治療，自覺癥狀無明顯減輕后停藥。病程中無明顯多食，無體重下降，無視物不清，無頭痛及頭暈，無雙下肢浮腫，無尿急、尿痛，飲食、睡眠尚可，大便正常。既往史既往健康，無高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病史，有青霉素藥物過敏史，無手術(shù)及外傷史。體格檢查t 36.5，bp 110/80mmhg，p 68次/分，r 16次/分。神清語明，一般狀態(tài)尚可，口唇略干，舌質(zhì)不

46、干，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音。心界不大，心率68次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。輔助檢查禁水-加壓素試驗(yàn)過程見下表：日期時間血壓（mmhg）體重（kg）心率（次/分）尿量（ml）尿比重14日22：00115/8062.0785001.01015日6：00120/10058.5941401.0157：00120/9558.01001001.0108：00130/10058.01041001.0109：00130/10557.5100801.010注射加壓素6u后10：00140/11057.596601.01511：0

47、0140/11057.5100401.020血滲透壓298.4mosm/l，空腹血糖5.28mmol/l，腎功肌酐43mol/l，尿素氮0.6mmol/l。問題1本病臨床診斷及診斷依據(jù)是什么？解說臨床診斷：尿崩癥診斷依據(jù)：口渴，多飲，多尿2個月，每日飲水量約5000ml，尿量與飲水量相當(dāng)，尿色淡，口唇略干。禁水加壓素試驗(yàn)：禁水前尿比重1.010，禁水8小時尿比重1.015，禁水911小時尿比重均為1.010，注射6u加壓素后1小時及2小時尿比重分別為1.015、1.020。故禁飲后尿比重固定在1.0101.015之間，不再上升，經(jīng)注射加壓素后，尿比重上升至 1.020，故診斷明確。問題2應(yīng)與哪

48、些疾病相鑒別及主要鑒別點(diǎn)？解說主要鑒別診斷：精神性煩渴。鑒別點(diǎn)：精神性煩渴每日尿量波動大，常伴有其他精神神經(jīng)癥狀，禁水中可出現(xiàn)最大尿濃縮能力，使尿滲透壓升高，血漿加壓素值升高，注射水劑加壓素不能或僅輕度提高尿滲透壓，有時反而降低。下丘腦垂體性尿崩癥每日尿量多較恒定，無明顯的精神因素影響，禁水中尿比重或滲透壓不增加，后者常低于血漿滲透壓，血漿加壓素?zé)o釋放反應(yīng)，或反應(yīng)很差。注射加壓素后，尿量減少，尿比重和滲透壓明顯增高。問題3解釋本病禁水加壓試驗(yàn)的原理是什么？解說正常人禁水后血漿滲透壓升高，循環(huán)血量減少，二者均刺激抗利尿激素（avp）釋放，使尿量減少，尿比重及尿滲透壓升高，而血漿滲透壓變化不大。尿崩癥患者由于avp缺乏，禁水后尿量仍多，尿比重及尿滲透壓仍低，注射外源性avp后，尿滲透壓進(jìn)一步提高。問題4中樞性尿崩癥與腎性尿崩癥如何鑒別？解說神經(jīng)垂體分泌血管升壓素不足及腎臟對血管升壓素不敏感是引起尿崩癥最常見原因，二者引起的尿崩癥分別稱中樞性尿崩癥和腎性尿