內鏡科各項制度

1、.內窺鏡科制度目錄1. 醫(yī)院感染管理制度2. 消化內鏡室感染管理制度3. 消化內鏡室醫(yī)療質量和安全管理目標4. 內鏡清洗消毒滅菌質量管理制度5. 消化內鏡室消毒隔離制度6. 內鏡科儀器管理制度7. 消化內鏡科工作制度8. 消化內鏡科查對制度9. 清洗消毒間工作制度10. 消化內鏡室預約窗口工作制度11. 內鏡診斷報告規(guī)范醫(yī)院感染管理制度1. 醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染 管理辦法以及安徽省關于實施（醫(yī)院感染管理辦法）細則的有關規(guī)定，明確規(guī)定醫(yī)院感染管理是院長的重要職責，是醫(yī)院質量與安全管理工作的重要組成部分。 2.建立健全醫(yī)院感染管理體系，定期討論醫(yī)院感染管理過程中存

2、在的問題，提出改進意見及措施，實現(xiàn)醫(yī)院感染管理質量的持續(xù)改進。3.充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理專職人員的作用，大力支持感染管理專職隊伍的建設，不斷完善各項工作制度，明確責任，實行責任制管理和責任追究制度。4. 建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應急管理程序與措施。制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。5. 嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作規(guī)程，將醫(yī)院感染管理指標的完成情況納入科室醫(yī)療質量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。6. 提高全院醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理重要性的認

3、識，建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。7. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內鏡科、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應中心等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。8. 貫徹落實衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則和衛(wèi)生廳有關規(guī)定，結合本院實際制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級、分線使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。9. 按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物

4、管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急處置方案。消化內鏡室感染管理制度1. 認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則及醫(yī)院感染管理辦法有關預防和控制醫(yī)院感染的行政法規(guī)、技術規(guī)范等有關規(guī)定。2. 科室主任為科室感染管理第一責任人，建立醫(yī)院感染管理責任制，各級各類人員應切實履行職責，嚴防醫(yī)院感染暴發(fā)。3. 成立科室感染管理小組，每季度召開一次會議。4. 實施科室醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、登記制度，并作為科室質量管理的重要內容，定期或不定期自查。5. 按規(guī)定執(zhí)行消毒、滅菌、手衛(wèi)生、隔離工作，嚴格執(zhí)行無菌操作技術、

5、消毒隔離工作制度。6. 嚴格按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理。7. 落實科室感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范。消化內鏡室醫(yī)療質量和安全管理目標1. 內鏡室所有醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格，是消化專業(yè)醫(yī)師，方可進行內鏡診療操作。2. 消化科醫(yī)師一般晉升主治醫(yī)師后，按培訓計劃培訓半年后獨立進行內鏡操作。3. 內鏡室有專業(yè)護士3人，在主任領導下負責病人接待、預約、術前準備，內鏡清洗消毒、儀器維護等工作。4. 就診病人按內鏡檢查流程進行預約、術前準備及內鏡檢查，接待窗口護士應熱情、耐心、細致。5. 嚴格核對制度，嚴防各個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，主要核對申請病人姓名、性別、年齡、電

6、腦報告、病理活檢標本、病理申請單、內鏡診斷報告等。6. 保持候診大廳良好的秩序，檢查室保持安靜，年老危重病人優(yōu)先檢查，盡可能的縮短候診及預約時間。7. 內鏡檢查前詳細了解病人病情，耐心解釋內鏡檢查方法，消除患者緊張情緒，交待可能出現(xiàn)的風險及意外，病人或授權親屬簽署知情同意書后方可進行檢查。8. 嚴格按照內鏡診療常規(guī)進行內鏡操作，檢查認真細致，提高診斷正確率，盡可能地減少誤診漏診。9. 內鏡下治療的病人必須住院，高風險病人、疑難病人進行術前評估，與病人及家屬充分溝通，對所在內鏡下治療進行詳細耐心的解釋，獲得患者的充分理解后進行。10. 內鏡下手術嚴格按照操作規(guī)范進行，各項診療均備有急預案，備好各

7、種搶救藥品及器械。進行內鏡下息肉摘除術后或食管硬化劑治療病情較重者應告知病房醫(yī)師嚴密觀察病情變化。11. 醫(yī)護人員熟練掌握常用急救技術，心肺復蘇流程，常規(guī)急救儀器性能。使用方法和注意事項。12. 一旦發(fā)生內鏡診療并發(fā)癥或病情突發(fā)變化，應及時按應急預案搶救進行，搶救醫(yī)護人員互相密切配合，有條不亂，內鏡下處理不能成功，及時轉病房或轉外科手術。同時做好家屬的溝通安慰工作，并及時向醫(yī)務處匯報。13. 疑難病例、診斷不明者應多名醫(yī)師會診，討論后再做診斷。病例活檢后及時調閱病理報告查看，核對內鏡診斷與病理診斷的符合率。14. 培訓期醫(yī)師、進修醫(yī)師操作時必須在上級醫(yī)師指導下進行，不可獨立簽發(fā)報告。15. 嚴

8、格按照內鏡清洗消毒規(guī)范操作，嚴防發(fā)生院內交叉感染。16. 要求內鏡醫(yī)師技術上精益求精，不斷學習，開展臨床需要的新技術。內鏡清洗消毒滅菌質量管理制度1. 凡穿破粘膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。2.凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當按照消毒技術規(guī)范的要求進行高水平消毒。3.不同部位內鏡診療工作應當分室進行；上消化道，下消化道內鏡的診療工作應不能分室進行的，應當分時間段進行。4.內鏡及附件的數(shù)量應當與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應，以保證所用器械在使用前能達到相應的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。5.清洗紗布應

9、一次性使用，清洗刷一用一消毒。6.內鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌。7.內鏡與附件清洗、消毒或者滅菌程序必須遵照國家2004版內鏡清洗消毒技術規(guī)范進行操作。8.使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符合消毒管理辦法的規(guī)定。消毒劑使用的時間不得超過產品說明書規(guī)定的使用期限。9.禁止使用非流動水對內鏡進行清洗。10注水瓶內的用水應為無菌水，每日更換。11.每日診療工作結束，用75%酒精對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥、儲存于專用清潔柜內。對吸引器、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清潔消毒。12.每日診療工作前，必須對當日擬使用內鏡進行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。

10、13.每日監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換，每日室內紫外線消毒并登記。14.每月一次空氣、物表、工作人員手、戊二醛及內鏡進行生物檢測。15.儲存柜每周清潔消毒一次。16.有持續(xù)質量改進措施并記錄。消化內鏡室消毒隔離制度依據醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度和衛(wèi)生部內鏡清洗消毒技術規(guī)范制定消化內鏡室消毒隔離制度：1. 內鏡室布局合理，設立患者候診區(qū)、診療室、清洗消毒室、內鏡儲藏室。2. 內鏡的清洗消毒必須與內鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好。3. 不同部位內鏡的診療工作應當分室或分時間段進行，不同部位內鏡清洗消毒應當采用相應的清洗消毒設備。4. 配備內鏡與附件的數(shù)量應當

11、與醫(yī)院規(guī)模和接診患者數(shù)相適應，以保證所用器械在使用前能達到規(guī)定的清洗消毒或者滅菌要求，保障病人安全。5. 根據工作需要，配備相應內鏡及清洗消毒設備。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械必須符合衛(wèi)生部內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范的規(guī)定。6. 一次性醫(yī)療用品不得重復使用。7. 醫(yī)務人員在診療時應戴消毒手套、口罩，手套應每人每鏡一換。8. 工作人員在清洗消毒時要做好個人防護，穿工作服、防滲透圍裙、護袖、口罩、帽子、手套等。9. 每天診療前測試消毒液濃度并記錄，保證有效濃度，記錄保存2年以上，低于有效濃度應立即更換。10. 內鏡一人一用一消毒，治療附件一人一用一滅菌。11. 認真登記就診患者姓名、內鏡型號、清洗

12、時間、消毒時間、操作者簽名。12. 清洗刷一用一消毒，口圈、彎盤一人一用一消毒或使用一次性胃鏡咬口包。13. 檢查床單枕套每日更換，如有污染及時更換，診療結束后廢棄吸引瓶內膽和吸引管，及時對診療室臺面、地面500mg/L次氯酸擦拭一次，并通風。14. 內鏡注水瓶每天清洗消毒一次，滅菌水每天更換。15. 清洗槽、酶洗槽、沖洗槽每日診療結束后充分刷洗，用500mg/L次氯酸擦拭消毒，消毒槽在更換消毒液時徹底擦拭。16. 診療室、清洗消毒室、內鏡儲藏室每日紫外線照射一次。17. 消毒柜每周用75%酒精擦拭消毒一次，儲藏室保持陰涼干燥，通風良好。18. 消毒內鏡、消毒液、注水瓶細菌培養(yǎng)、洗手培養(yǎng)、空氣

13、培養(yǎng)每季度監(jiān)測一次，診療附件每月檢測一次滅菌效果，保存檢測結果并記錄。內鏡科儀器管理制度1. 內鏡科工作人員應具備高度的責任心，愛護公物，了解各種儀器及附件的性能和使用方法。2. 各種儀器按規(guī)定位置合理放置，防潮、防塵、避免陽光直射，其上禁放重物，盡量減少搬動，搬動時防止劇烈震蕩。3. 儀器及附件應有專人保管，精心維護，不常用的內鏡附件要定期消毒和保養(yǎng)，一般2-4周維護一次。4. 各種內鏡盡量以拉直的狀態(tài)進行放置保管，打開所有彎曲角度卡鎖手柄，將角度鈕放到自由位，懸掛內鏡時，將光源接頭部掛起，避免因過重損傷導光纖維。5. 嚴禁私自外借儀器器具外出進行診療活動。因公或維修需要攜帶外出時，要使用配

14、套搬運箱。6. 嚴格執(zhí)行儀器設備使用登記制度，有嚴格的交接手續(xù)和維修記錄。消化內鏡室工作制度1. 消化內鏡室在消化科領導下開展工作，由消化科主任全面負責，內鏡室負責人具體管理各項工作。2. 內鏡室工作范圍為全院住院及門診病人的內鏡診療，主要診斷項目有胃鏡、結腸鏡、乙狀結腸鏡、染色胃鏡、消化道息肉摘除術等。3. 科室全體醫(yī)護人員必須嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，完成各項醫(yī)療任務。4. 對各項工作認真負責，嚴格遵守診療規(guī)范，做到操作熟練，診斷準確，力求技術上精益求精。5. 以病人為中心，全面提高服務質量，做到對病人態(tài)度和藹，耐心細致，努力為病人解決各種病痛。6. 嚴格執(zhí)行防止院內交叉感染的各項規(guī)章制度

15、，嚴格按照內鏡清洗消毒規(guī)范操作，嚴密防控院內感染。7. 愛護公共財物，仔細使用、認真維護各種儀器設備。8.科室全體醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行本科室所制定的各項具體規(guī)章制度。消化內鏡室查對制度1. 預約接待病人時，核對檢查病史記錄單種類（胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡）、科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷，了解檢查目的。2. 準備檢查前核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、診斷、檢查目的各項均與病史記錄單相符，胃鏡檢查者是否禁食水、腸鏡檢查者是否已經清潔腸道。核對無誤后準確登記及編號方可安排檢查。3. 檢查室內執(zhí)行檢查操作前核對病人姓名等資料各項均與病史記錄單相符，檢查編號、胃鏡檢查者有無喉頭麻醉、腸鏡檢查者是否

16、清潔腸道、治療者治療前用藥。核對后將病史資料及編號準確錄入計算機，再行檢查。4. 送病理檢查時，核對病理單姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、標本件數(shù)、切片數(shù)量、檢查目的、診斷。5. 登記檢查結果時核對檢查編號、姓名、性別、年齡、科室、床號，準確登記。6. 發(fā)放檢查報告單時核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、病理號、檢查結果。洗消間工作制度1. 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，完成對內鏡及附件的清洗消毒工作。2. 每日診療前檢測戊二醛濃度并記錄，保證有效。3. 認真記錄內鏡清洗消毒時間并簽名。4. 活檢鉗、圈套器等附件及時清洗，干燥后送供應室滅菌，記錄件數(shù)并注意查收返回件數(shù)。5. 每日更換操作臺消毒

17、大件并及時打包消毒備用。6. 每周四下午對內鏡測漏、附件檢查維護。7. 注水瓶每日檢查結束后刷洗干凈：消毒沖洗干燥備用。8. 紗布缸及紗布每日更換消毒。消化內鏡室預約窗口工作制度1. 預約登記，將患者信息準確錄入電腦，按時合理安排檢查及治療，年老、住院、殘疾者適當優(yōu)先，急診患者隨到隨診。2. 指導預約的患者按流程圖逐步辦理就診手續(xù)，保持秩序良好，環(huán)境安靜、整潔、安全、快捷。3. 負責講解相關內鏡檢查前準備方法、檢查后注意事項。4. 嚴格檢查前查對工作，病人各項信息與申請單相符，送病理檢查、發(fā)放檢查報告及時準確。5. 合理收費、準確記賬。6. 注意待診和檢查治療后尚未離開的患者病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時配合醫(yī)生處理，需再就診者應指明相關科室方位，保證患者安全離開。住院、危、急、重癥患者診療結束及時通知接送與相關科室聯(lián)系告知診療結果情況及注意事項。7.診療結束及時整理內鏡申請單、知情同意書資料，核對后按序歸檔。內鏡診斷報告規(guī)范