醫(yī)療安全自查參考報告范文5篇

1、醫(yī)療安全自查參考報告范文5篇衛(wèi)生院醫(yī)療平安自查報告一為加強醫(yī)療平安治理，防范各類事故的發(fā)生，保障人民生命及財產(chǎn)平安，我院按照醫(yī)療質(zhì)量治理年活動方案的要求，對我鎮(zhèn)醫(yī)療平安工作進展了認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：一、自查情況通過自查，共查處征詢題5條，制定整改措施5條，其中近期需要處理的4條，逐步處理的1條。1、衛(wèi)生院人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗現(xiàn)象較為突出。2、個別醫(yī)務(wù)人員不能熟記核心醫(yī)療制度，在實際工作中，門診日志、處方書寫、病例書寫、技術(shù)操作不夠標準。3、個別醫(yī)務(wù)人員未嚴格執(zhí)行交接班制度，有時出現(xiàn)無交接班記錄。4、防保工作中兒童接種的表、薄、卡、冊不健全。5三基三嚴的培訓時間缺乏，力

2、度不夠強。二、整改措施1、針對無證上崗存在的征詢題。我院在未安排新的專業(yè)上崗人員前，暫且采取有執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員來帶好無證人員上崗，保證醫(yī)療平安。2、針對個別醫(yī)務(wù)人員不能熟記核心醫(yī)療制度存在的征詢題。我們在近期組織醫(yī)務(wù)人員集中學習，認真執(zhí)行崗位職責制度、13項醫(yī)療核心制度、診療標準及護理操作標準等，以確保醫(yī)療護理平安。3、針對個別醫(yī)務(wù)人員不執(zhí)行交接班制度存在的征詢題。查出后停發(fā)值班費，對其進展警告并按照院規(guī)進展嚴峻處分。4、針對防保工作存在的征詢題。單位在嚴峻缺員的情況下，克服困難、加大力度，增加人員，同時進一步完善防保軟件，建立健全合格的表簿卡冊。5、針對三基三嚴的培訓時間缺乏，力度不強的征

3、詢題。首先要加強領(lǐng)導、提高認識、制定打算、狠抓三基三嚴培訓，認真組織學習專業(yè)知識，提高業(yè)務(wù)水平，注重人才培養(yǎng)。三、成立組織為確保衛(wèi)生院醫(yī)療平安治理工作，成立領(lǐng)導小組：組長：副組長：成員：辦公室下設(shè)醫(yī)務(wù)科。主任：衛(wèi)生院醫(yī)療平安自查報告二為了提高醫(yī)療效勞質(zhì)量和技術(shù)效勞水平，按照山東省衛(wèi)生廳關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)進展年度檢驗的通知，我社區(qū)衛(wèi)生效勞中心對照醫(yī)療機構(gòu)治理條例施行細那么進展了嚴格的自查自糾工作?，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報如下：一、領(lǐng)導注重，嚴密組織我社區(qū)衛(wèi)生效勞中心收到關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)進展年度檢驗的通知后，中心領(lǐng)導特別注重，并召開了會議，對自查工作進展嚴密部署。會上，成立了由王厚增任組長、馬虹任副組長、各

4、相關(guān)業(yè)務(wù)科室負責人為成員的自查領(lǐng)導小組，各業(yè)務(wù)科室按照各自的職責分工，嚴格對照醫(yī)療機構(gòu)治理條例施行細那么進展了認真細致的自查自糾工作，獲得了明顯效果。二、自查根本情況(一)機構(gòu)自查情況：單位全稱為李滄區(qū)湘潭路街道海醫(yī)大社區(qū)衛(wèi)生效勞中心，性質(zhì)為非營利性，位于李滄區(qū)重慶中路932-5-9號;法人代表：王厚增;主要負責人：馬虹。具有李滄區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)許可證號：，有效期限至201X年12月31日。我社區(qū)衛(wèi)生效勞中心對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證實行了嚴格治理，從未進展過涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借?，F(xiàn)有觀察床位3張，診療科目有預(yù)防保健、全科診療科、婦科、外科、內(nèi)科、口腔科、中醫(yī)科、醫(yī)學檢驗科、

5、康復(fù)醫(yī)學科、醫(yī)學影像科;業(yè)務(wù)用房面積1000平方米。核準科目：我社區(qū)衛(wèi)生效勞中心未以任何方式發(fā)布醫(yī)療廣告，嚴格按照批準的業(yè)務(wù)范圍和效勞工程開展對外活動，未超出核準登記的執(zhí)業(yè)范圍，并遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)和國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和搶救與轉(zhuǎn)診制度，所有下屬科室均無對內(nèi)對外承包或出租情況，從未片面追求經(jīng)濟利益而違法開展過胎兒性別的鑒定和終止妊娠手術(shù)。(二)人員自查情況：我社區(qū)衛(wèi)生效勞中心現(xiàn)有主任醫(yī)師一名，副主任醫(yī)師一名，主治醫(yī)師2名，醫(yī)師3名，執(zhí)業(yè)藥劑師1名，檢驗師1名，護士6名，會計員1名。我社區(qū)衛(wèi)生效勞中心從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動或非法出具過醫(yī)學證明書;從未使用未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資歷

6、、護士執(zhí)業(yè)資歷的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動，也從未使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè);所屬醫(yī)護人員均掛牌上崗，并在大廳內(nèi)設(shè)立了監(jiān)視欄對外公開。(三)提高效勞質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標準加強醫(yī)療質(zhì)量治理，施行醫(yī)療質(zhì)量保證方案;定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療平安和效勞質(zhì)量，不斷提高效勞水平。(四)院內(nèi)穿插感染治理情況：成立有院內(nèi)穿插感染治理領(lǐng)導小組，由王厚增、馬虹、黃杰等組成，領(lǐng)導小組人員均獲得上崗證。經(jīng)常對有關(guān)人員進展教育培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理治理、院內(nèi)感染和消毒治理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、品種、

7、數(shù)量等進展完好記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識明晰、完好、標準。(五)固體醫(yī)療廢物處理情況：對所有醫(yī)療廢物進展了分類搜集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進展了密閉、防刺，污物暫存處做到了五防醫(yī)療廢物運輸轉(zhuǎn)送為專人負責并有簽字記錄。(六)一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由潔誠醫(yī)療垃圾處理站搜集，進展無害化消毒，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈送等情況。所有操作人員均進展過培訓，并具有專用防護設(shè)備設(shè)備。(七)疫情治理報告情況：我社區(qū)衛(wèi)生效勞中心建立了嚴格的疫情治理及上報制度，規(guī)定了專人負責疫情治理，疫情登記

8、簿內(nèi)容完好，疫情報告卡填寫標準，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。(八)藥品治理自查情況：經(jīng)查我社區(qū)衛(wèi)生效勞中心從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。三、存在缺乏一是由于經(jīng)費缺乏，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時維修或更新，一定程度上阻礙了相關(guān)業(yè)務(wù)的深化開展，專業(yè)性開展的后勁缺乏;二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫(yī)療機構(gòu)進修的時機不多，知識更新的周期長，一定程度上阻礙了效勞水平向更高層次提高等。四、今后努力方向我社區(qū)衛(wèi)生效勞中心一定以此次年度檢驗為契機，在上級業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導下，嚴格遵守醫(yī)療機構(gòu)治理條例，強化治理措施，優(yōu)化人員素養(yǎng)，求真務(wù)實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療效勞質(zhì)量

9、和技術(shù)效勞水平。衛(wèi)生院醫(yī)療平安自查報告三醫(yī)療平安隱患整改自查報告我院按照市衛(wèi)生局下發(fā)關(guān)于醫(yī)療平安隱患整改活動的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，按照要求對醫(yī)院各個方面的工作進展了專項整改活動。通過整改活動開展以來，現(xiàn)將我院整改時存在的征詢題及整改措施匯報如下：1、存在的征詢題：(一)醫(yī)療質(zhì)量方面存在的征詢題1.門診科室存在的征詢題按照門急、診科室的治理要求，我院門急診科沒有單獨設(shè)立，沒有固定的業(yè)務(wù)技能強的門、急診工作人員。門急診醫(yī)生持證上崗率不高，存在無證行醫(yī)、非法行醫(yī)情況。部分醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能不高，不能夠?qū)σ恍┏Ｒ娂本仍O(shè)備進展純熟地掌握和應(yīng)用，對一些根本急救技術(shù)掌握不夠純熟。各科室之間配合

10、不夠嚴密，科室人員之間協(xié)作不夠。醫(yī)療文書書寫不標準。門診處方書寫不標準，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應(yīng)用不標準，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內(nèi)容過于簡單，不能夠嚴格標準書寫留觀病例。住院病例質(zhì)量治理不到位，部分醫(yī)務(wù)人員病例書寫不標準、不及時。各種記錄不標準，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不標準，書寫要求遠未到達醫(yī)療文書書寫質(zhì)量標準要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改良的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院治理的需要。

11、2.護理部存在的征詢題各項護理制度建立不全、不完善。往常的各項護理制度是以門診制度治理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經(jīng)不等夠適應(yīng)現(xiàn)在治理的要求，現(xiàn)需結(jié)合住院部治理的實際情況建立相關(guān)標準制度。護理治理組織體系不建全。未能夠按照護士條例制度規(guī)定，施行相關(guān)護理治理工作，未實行目的治理責任制。自醫(yī)院住院部投入使用以來護理治理部門不能夠按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務(wù)建立起完善的護理治理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源治理不建全，沒有結(jié)合本單位實際建立護士治理制度。對各級各類護士的資質(zhì)、技術(shù)才能、技術(shù)標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。按

12、照醫(yī)院護理人員裝備標準，病房護士與床位達不到要求標準。護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進展考核不及時，流于方式。不嚴格按照病例書寫根本標準書寫護理文書，護理文書書寫不標準，書寫質(zhì)量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。無菌技術(shù)觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作標準標準，部分護理人員技能操作不標準，一次性物品的銷毀不完全、不標準。門診、住院部等科室衛(wèi)生較差，存在穿插感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時。3.藥房工作中存在的征詢題藥房藥品治理制度不建全。毒、麻、劇藥品治理制度落實不到位，帳務(wù)記錄不標準，治理

13、有隱患。藥品治理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。醫(yī)院因工作實際從事藥品調(diào)劑的人員是非藥學專業(yè)技術(shù)人員，由其他專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)藥檢局培訓合格后上崗從事藥劑調(diào)配。對相關(guān)藥品調(diào)劑藥品知識理解不夠，處方調(diào)配時把關(guān)不嚴，時有不合格處方調(diào)劑發(fā)生。部分調(diào)劑人員責任心不強，時有調(diào)劑錯藥品情況發(fā)生醫(yī)|學搜集整理。(二)效勞態(tài)度方面存在的征詢題門診工作人員效勞態(tài)度不好，患者時有反響，效勞態(tài)度、效勞認識、效勞質(zhì)量差，醫(yī)療效勞當中存在冷、碰、硬、頂?shù)日髟冾}，效勞態(tài)度有待于進一步提高改良。護理工作人員效勞質(zhì)量不高，未能表達人性化效勞。提供的根底護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療

14、效勞質(zhì)量不高，效勞態(tài)度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，三查七對制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。護理過失報告和治理制度執(zhí)行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。3.藥房工作人員效勞態(tài)度需進一步改良。工作人員效勞認識差、態(tài)度不好，未能建立起以病人為中心的藥學治理效勞方式。對患者效勞言語生冷，態(tài)度差，存在和病人吵架情況，患者反響強烈。效勞態(tài)度方面有待于進一步提高醫(yī)|學搜集整理。(三)干部職工工作作風、精神相貌方面存在的征詢題部分醫(yī)務(wù)工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步加強工作責任感、緊迫感、危機感，加強效勞認識，改良效勞方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾

15、對醫(yī)療機構(gòu)的作風滿意度明顯提高。部分醫(yī)務(wù)人員精神相貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當中去。醫(yī)療平安自查報告四按照上級相關(guān)文件精神和規(guī)定，我院立即進展醫(yī)療質(zhì)量大檢查并作出如下總結(jié)：一、嚴抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療平安1、嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進展詳細的查房記錄：病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療打算記錄等。3、嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師治理制度。4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，5、做好晚查房的工作。晚查房包括對新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進、驗單結(jié)果的分析

16、和處理、特別檢查結(jié)果、知情同意的溝通(特別是將要進展手術(shù)或者有創(chuàng)檢查患者)、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫(yī)師進展交接班工作。6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫(yī)師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，并對異常結(jié)果進展處理和復(fù)查。7、落實會診制度的執(zhí)行。8、科室設(shè)立專門的病歷質(zhì)控檢查負責醫(yī)師，隨機抽查病歷并做好質(zhì)量操縱工作，及時修正錯漏地點。9、針對查房的各項回饋信息，并提出的意見，覺察的征詢題，及時做好整改，防止犯同樣的錯誤。10、每月由科主任牽頭，進展業(yè)務(wù)學習，更新診治方面的新知識和新進展。11、對科進展

17、不定期、不提早通知的質(zhì)量檢查，覺察征詢題，限期整改、協(xié)助落實12、設(shè)立疑難病例會診討論制度，目的是在處理疑難病例診療的同時，提高各科的整體學術(shù)水平并同時對醫(yī)師進展培訓和提高他們的臨床業(yè)務(wù)才能和水平。二、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解1、溝通是特別重要的環(huán)節(jié)。(1)做好入院時的溝通：讓患者及其家屬理解患者目前的病情，危重患者要醫(yī)師詳細交代病情，必要時簽署病(危)重通知書。要讓患者和家屬理解醫(yī)師和護士的名字，并明白病情溝通的時間。(2)住院時的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案;特別是診斷和治療出現(xiàn)嚴峻更變化時，更要及時溝通。關(guān)于白天不能及時來院理解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，

18、讓患者家屬跟值班醫(yī)師理解病情。(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復(fù)查的檢查工程等。(4)門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。(5)醫(yī)護之間的溝通：落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進展，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。2、認真落實知情同意書的簽署。關(guān)于有關(guān)治療，必須由經(jīng)治人員與家屬和患者進展當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。3、關(guān)于存在平安隱患的患者，

19、如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨意外出等患者，必須做好解釋工作，并獲得患者家屬的配合和理解，必要時設(shè)立專職陪護人員，并做好交接班工作。4、合理調(diào)配科室加床，在提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療平安的前提下，對科室的可持續(xù)開展必須有明確的目的和方向。醫(yī)療平安自查報告五按照XXX衛(wèi)生局關(guān)于開展三好一滿意活動醫(yī)療質(zhì)量平安整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進展了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報如下：一、存在征詢題：(一)某些醫(yī)療治理制度還有落實不到位個別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量平安認識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能特別好的落實。(

20、二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如一般感冒也使用抗生素;圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素使用時間過長。(三)住院病歷書寫中還存在的征詢題。1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。2、病程記錄中對修正的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過于方式化。3、存在知情同意書告知、簽字不標準、藥品及一次性高低值耗材等自費工程未簽知情同意書。二、整改措施：(一)進一步加強質(zhì)量平安教育，提高醫(yī)務(wù)人員的平安、質(zhì)量認識。醫(yī)務(wù)人員普遍存在注重專業(yè)知識而輕視質(zhì)量治理知識的學習，質(zhì)量治理知識缺乏，質(zhì)量認識不強，如此就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目的的實現(xiàn)。質(zhì)量治理是一門學科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學習質(zhì)量治理的根本知識，不斷更新質(zhì)量治理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量治理認識，掌握質(zhì)量治理方法，才能變被動的質(zhì)量操縱為主動的自我質(zhì)量操縱。因此，培訓全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量治理知識，加強質(zhì)量認識是提高醫(yī)療質(zhì)量的根底工作之