電子病歷應用水平分級標準修訂版要點解讀

1、電子病歷應用水平分級標準（2018修訂版）要點解讀內容提要電子病歷與應用水平的評價 2028修訂版基本內容審核專家：審核方法與過程醫(yī)院：重要的建設與評估內容小結分級標準的背景2009年醫(yī)改要求：建設以電子病歷為基礎的醫(yī)院信息平臺 2011年國家原衛(wèi)生部發(fā)布了電子病歷系統(tǒng)功能應用水平 分級評價方法及標準（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)f2011） 137 號2017年原國家衛(wèi)計委發(fā)布了電子病歷應用管理規(guī)范（試 行）國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2017）8號2018年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了關于進一步推進以電子病 歷為核心的醫(yī)療機構信息化建設工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201820 號2018年9月電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及

2、 標準2018修訂版發(fā)布征求意見電子病歷與系統(tǒng)電子病歷基本規(guī)范的定義：-電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使 用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖 表、圖形、數據、影像等數字化信息,并能實 現存儲、管理、傳輸和重現的醫(yī)療記錄，是病 歷的一種記錄形式。信息系統(tǒng)需要在整個醫(yī)療過程的各個環(huán) 節(jié)中都提供支持，這個系統(tǒng)可以稱為： “電子病歷系統(tǒng)”住院醫(yī)療與電子病歷病房ADT醫(yī)生站手術流程病案處理出院結賬藥品處理檢驗流程住院醫(yī)療與電子病歷住院處： 登記處理門診醫(yī)生 站:申請 住院預約病房醫(yī)生站 醫(yī)囑、病歷 . 檢查申請I耗病案室： 病案質控 與編目病案處理醫(yī)生站住院登記戶士站:SI住院藥房醫(yī)囑審核

3、收費處：擺藥發(fā)藥 費用匯總 與結算檢驗科： 標本、檢結果入出轉、醫(yī)囑執(zhí)行病MADT護理記錄疽貳麻醉記錄、丿手術流稈檢查科室 嶼開報告、圖 醬像處理檢查流程出院結賬藥品處理檢驗流程對信息系統(tǒng)的評價 D&M模型從6個維度評價信息系統(tǒng)質量服務質量系統(tǒng)質量-系統(tǒng)功能、與業(yè)務流程一致性、運行性能、穩(wěn) 定性、方便性信息質量-數據完整性、與實際一致性、及時性等應用質量-應用范圍、用戶熟練度、業(yè)務流程結合度服務質量-持續(xù)改進、升級與完善、問題處理、培訓用戶滿意度一工作效率、操作方便性、與期望差距使用單位的效益一運營效率、信譽影響、信息掌握度、投入產岀 比、員工滿意度影響如何進行評價?主觀評價？ VS客

4、觀評價?電子病歷系統(tǒng)應用水平系統(tǒng)應用水平的不同層次:數據采集數據進入計算機 信息共孚 網絡數據傳輸 信息多部門共享知識庫支持綜合信息判斷自動警示內容提要電子病歷與應用水平的評價2018修訂版基本內容審核專家：審核方法與過程 醫(yī)院：重要的建設與評估內容 小結分級標準的評價維度標準修訂版的評價維度標準修訂版的評價維度系統(tǒng)質量一實現的功能以系統(tǒng)功能為主，由低到高劃分9個等級等級內容0級未形成電子病歷系統(tǒng)1級獨立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立2級醫(yī)療信息部門內部交換3級部門間數據交換4級全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持5級統(tǒng)一數據管理，中級醫(yī)療決策支持6級全流程醫(yī)療數據閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持7級醫(yī)療安全質量管控，

5、區(qū)域醫(yī)療信息共享8級健康信息整合，醫(yī)療安全質量持續(xù)提升級息享中信共級能持高智支考察電子病歷各個系統(tǒng)的應用比例-每個系統(tǒng)都有應該使用的范圍，如:醫(yī)囑處理系統(tǒng)應該應用到全部醫(yī)生下達的醫(yī)囑 檢查報告系統(tǒng)應該應用到醫(yī)院全部檢查報告的書寫-每個系統(tǒng)都有實際應用的范圍，如:某醫(yī)院檢查報告系統(tǒng)只應用在放射、超聲、內窺鏡 檢查的報告書寫中；而心電圖、內窺鏡、氣管鏡等 檢查報告還是手寫-應用比例=實際應用范圍/應該使用范圍通過數據質量來評估電子病歷的信息質量主要考察四個方面：-數據標準化：-數據完整性：-數據整合性：-數據及時性：項目中數據記錄與字典的一致性V V 數據項內容的完整情況相關系統(tǒng)對應數據項目可對照

6、或關聯 項目中時間相關項的完整性、邏輯合理性（流程時間分布）數據質量指數二符合要求記錄數/全部數據記錄數具體的評估方法 (1)局部系統(tǒng)的評價-考察每個具體項目的功能、應用情況與數 據質量 (2)整體系統(tǒng)的評價-考察醫(yī)院整體電子病歷系統(tǒng)建設的平衡性局部系統(tǒng)的評價6級基木項6級選擇項局部系統(tǒng)的評價局部系統(tǒng)劃分角色（10個）與評價項目（39個）病房醫(yī)生廠病房醫(yī)'囑處理丿病房 門診檢查護士 醫(yī)生科室病人管理與評估K/處方書寫病房檢驗中請j一'病房檢 J驗報告 "病房檢.查幣請J病房檢查報告病房病' 歷記錄丿醫(yī)囑執(zhí)行門診檢驗申請VZI護理 記錄門診檢驗報告Z'門

7、診檢檢查、 、查中請J 圖象檢驗 科室治療 科室標本治療1處理1V丿記錄<丿八檢驗結、停術預纟勺果記錄'與登記報告1麻醉生成J信息J申請與預約 J檢查 記錄一檢查醫(yī)療 病歷 保障 管理血液、 準備>'病歷質 、量控制,配血與電子病歷用血文檔應用V丿門診藥品 準備與調劑 VJ病歷數、據存儲'"電子認證、 與簽名基礎數據利用臨床數據整合醫(yī)療質量控制監(jiān)護數據病房藥品配置/系統(tǒng)災難、 I恢套祐系'門診檢 查報告, 門診病歷記錄I6級基木項6級選擇項局部系統(tǒng)的評價局部評價內容=-標準設定10個角色，39個評價項目-每個項目列出08級的功能評價要求-大

8、部分項目中37級有數據質量評價要求 -每個項目綜合的評分:功能評分X應用范圍X數據質量功能評分：08分應用范圍：按照應用比例計算（0-1之間）數據質量：按照符合要求比例計算（01之間）項目綜合評分S功能評分局部評價內容-功能評分對照標準中列出的功能要求進行評價獲得某等級的評分必須實現本級與前級各項功能功能評分二系統(tǒng)連續(xù)實現的功能等級 功能評分值在08分之間局部評價內容-有效應用評分按照達到功能要求系統(tǒng)的應用范圍（應用比例）分母：評價項目應該應用的人次數分子：評價項目實際應用的人次數有效應用評分=實際應用人次數/應該應用人次數 有效應用評分值在01之間局部系統(tǒng)的評價局部評價內容-數據質量評分考察

9、數據項符合要求的比例數分母：各個考察數據項記錄的總數分子：各個考察數據項記錄符合要求記錄數數據質量評分二符合要求記錄數/數據記錄總數數據質量評分值在02之間以最高級別的數據質量指數計算評分，但前級數據 質量禪分宓須 二05整體系統(tǒng)的評價依據局部評價數據進行整體評價等級內容基本項目數（項）選擇項目數（項）最低總評分 （分）0級未形成電子病歷系統(tǒng)1級獨立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立520/32282級醫(yī)療信息部門內部交換1015/27553級部門間數據交換1412/25854級全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持1610/231105級統(tǒng)一數據管理，中級醫(yī)療決策支持206/191406級全流程醫(yī)療數據閉環(huán)管理，高級

10、醫(yī)療決策 支持215/181707級醫(yī)療安全質量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享224/171908級健康信息整合，醫(yī)療安全質量持續(xù)提升224/17220整體評價內容-總分要求重點評價醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)綜合功能、應用情況、 數據質量情況總分要求達到相應級別滿分的69%-77%之間整體系統(tǒng)的評價整體評價內容一基本項目要求基本項目是電子病歷系統(tǒng)中關鍵的功能電子病歷系統(tǒng)中全部基本項評價不能低于整體等級基本項目的應用范圍應=80%數據質量指數應=50%整體系統(tǒng)的評價整體評價內容-選擇項目要求選擇項是考察醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)達到或高于整體評 分系統(tǒng)的范圍電子病歷系統(tǒng)中不低于整體等級的“基本項+選擇項” 的項目數應=總項

11、目的2/3選擇項的應用范圍應=50%數據質量指數應=50%專家組給醫(yī)院的是整體評價!等級內容基本項目數（項）選擇項目數（項）最低總評分 （分）0級未形成電子病歷系統(tǒng)1級獨立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立520/32282級醫(yī)療信息部門內部交換1015/27553級部門間數據交換1412/25854級全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持1610/231105級統(tǒng)一數據管理，中級醫(yī)療決策支持206/191406級全流程醫(yī)療數據閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策 支持215/181707級醫(yī)療安全質量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享224/171908級健康信息整合，醫(yī)療安全質量持續(xù)提升224/17220申報與審核過程內容提要電子病歷與應用

12、水平的評價 2028修訂版基本內容審核專家:審核方法與過程醫(yī)院：重要的建設與評估內容 小結 1、網上申報：電子病歷應用水平的醫(yī)院首 先需在網上申報數據-醫(yī)院管理研究所網站 2、自動分級：網上申報系統(tǒng)根據報送數據自動計算醫(yī)院應用水平等級 3、專家復審：專家組對醫(yī)院情況進行審核, 審核過程分兩個階段：-實證審查：醫(yī)院提交實證材料，專家審閱材料-現場復核：專家組現場復核標準實現情況審核過程實證材料-用于說明醫(yī)院已實現了標準的功能要求-提高審核效率，減少現場工作量實證材料提交要求-列表聲明所報級別各項的前級功能已全部實現-針對所申報等級的各個項目給出系統(tǒng)截屏、統(tǒng)計 數據、方案說明與場景描述-截屏應該包

13、含實際應用的數據 -實證材料內容應該按照基本項、選擇項進行組織前級別功能實現聲明按照申報級別的基本項和選擇項列表聲明這些項目的前級功能全部實現。例如，醫(yī)院申報四級時，按照四級的基本項和已實現 的選擇項列表角色項目級別功能實現情況病房醫(yī)生病房醫(yī)囑處理1全部實現2全部實現3全部實現病房檢驗報告1全部實現2全部實現3全部實現實證材料格式XX匡院電子病歷系統(tǒng)應用情況實證資料心 四級基本項。1、病房醫(yī)主7病房醫(yī)囑處理：d項目代號車角色祖考察項目9功能要求內容口數露質星訐價內容屮01.01.4p病房醫(yī)生。病房醫(yī)矚 處理3（L）醫(yī)囑中的藥孤 檢驗、檢直等信息可伎送到對應的 執(zhí)行科室卩（"醫(yī)囑下達時

14、能關聯項目獲帶藥物知識，如提供藥物 說明查詢功能等2醫(yī)喔記錄中必夷獺!完整性QCl）醫(yī)瘠中的藥品、越、檢查等信息可傳閽對應的執(zhí)倚室。實現功能說明2 XXXXXXXXXXXP截屏；a1）醫(yī)囑的下達da）病房醫(yī)師在醫(yī)生站中下達醫(yī)囑Qb）醫(yī)囑傳送到藥房，藥房系統(tǒng)能夠看到醫(yī)囑d截屏“2)XXXXXXX-1（2）醫(yī)囑下達時能關聯項目獲得藥物知識.如提供藥物說明查澗功能等心3邏生在醫(yī)生站下這醫(yī)囑時點右曹可顯示藥物說明書'卩截屏門實證材料的審核要點實證資料的復審可解決-了解醫(yī)院對標準是否理解-所需要的功能是否實現并給出例證-初步了解系統(tǒng)數據的基本情況實證資料不能解決的問題-實際系統(tǒng)運行情況-系統(tǒng)應用

15、范圍-系統(tǒng)中數據的質量與數量情況復審專家需要-理解分級評價標準的實質含義- 了解醫(yī)院實證材料說明的內容-判斷實證材料中實現的功能是否滿足標準要求-對實證材料中的問題提出意見不滿足標準的具體內容需要補充說明的內容及要求實證截圖中的問題-對未說明的問題可要求醫(yī)院補充說明實證材料復審中需注意的問題 -實證材料的真實性截圖是否醫(yī)院運行的系統(tǒng)是否有實際的數據-截圖與標準項目的匹配性門診、住院與醫(yī)技科室的環(huán)境數據時間范圍截圖的屏幕范圍截圖內容是否評估項目要求的內容現場審核考察要點現場審核考察的條件-實證材料符合要求-實證材料中能夠說明醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)功能已 經達勤*示淮俞功能奏求現場考核的目的-抽查與核實

16、實證材料與現場實際一致性 -了解與核實系統(tǒng)的應用范圍符合標準要求 -了解一線工作人員是否熟練掌握系統(tǒng)使用 -核對與抽查系統(tǒng)中的數據數量與質量情況現場審核考察要點現場審核與考察的主要方法-聽取醫(yī)院對電子病歷系統(tǒng)及應用情況說明 -查看系統(tǒng)演示，抽查本級和前級功能實現情況 -現場觀看并抽查實際應用情況-提岀數據查詢要求，請醫(yī)院工程師調取運行數 據，對數據數量與質量進行核實-查看機房、設施、設備以及操作記錄-提問并分析醫(yī)院工作人員的回答，判斷電子病 歷應用是否達到標準要求內容提要電子病歷與應用水平的評價2028修訂版基本內容審核專家：審核方法與過程 醫(yī)院：重要的建設與評估內容 小結醫(yī)院建設要點 了解與

17、理解標準內容-醫(yī)院應充分閱讀與理解標準要求-系統(tǒng)開發(fā)商應了解標準內容，使系統(tǒng)滿足要求的功能系統(tǒng)建設-系統(tǒng)完成開發(fā)與安裝，功能滿足要求-基礎字典完善，知識庫全面 -重點關注基本項的建設電子病歷的應用-系統(tǒng)正常投入使用，功能應用充分，數據準確配套制度完善,系統(tǒng)與業(yè)務完全融合系統(tǒng)功能的評價5級基本項#級選擇項系統(tǒng)功能的評價四級要求：基本項16個,選擇項10個病房醫(yī)生廠病房醫(yī)'囑處理丿病房 門診 護士 醫(yī)生病人管理 與評估丿處方書寫檢查科室檢驗科室病房檢驗中請病房檢J驗報告病房檢.查幣請J醫(yī)囑執(zhí)行門診檢驗中請VZ申請與預約X/”檢查、 、記錄丿標本處理檢驗結果記錄治療科邑廠治療、記錄K'

18、; /"手術預妨與登記醫(yī)療保障血液準備配血與用血病歷管理基礎數據利用病歷質量控制病歷數據存儲臨床數據整合電子病歷文檔應用電子認證 與簽名I護理 記錄門診檢驗報告KZ病房檢 J查報告, 廠病房病 .歷記錄門診檢查中請門診檢 J查報剖 門診病 I歷記錄I檢查UHJ檢P圖象報告'生成一麻醉、信息丿監(jiān)護J數據門診藥品準備與調劑VJ病房藥品配置/系統(tǒng)災難恢套祐系J5級基本項5級選擇項系統(tǒng)功能的評價5級基本項#級選擇項系統(tǒng)功能的評價五級要求：基本項20個,選擇項6個病房醫(yī)生廠病房醫(yī)'囑處理丿病房 門診 護士 醫(yī)生病人管理 與評估丿處方書寫檢查科室檢驗科室治療科室醫(yī)療保障病歷管理基

19、礎數據利用病房檢驗中請病房檢J驗報告病房檢.查幣請J醫(yī)囑執(zhí)行門診檢驗中請VZ申請與預約X/”檢查、 、記錄丿標本處理治療記錄血液準備病歷質量控制病歷數據存儲臨床數據整合檢驗結果記錄z壬術預妨與登記X.z配血與用血電子病歷文檔應用電子認證 與簽名I護理 記錄門診檢驗報告KZ病房檢 J查報告, 廠病房病 .歷記錄門診檢查中請門診檢 J查報剖 門診病 I歷記錄I檢查UHJ檢P圖象報告1麻醉生成J、信息J門診藥品 準備與調劑 VJ系統(tǒng)災難恢套棟系J監(jiān)護J數據病房藥品配置X/5級基本項7級選擇項系統(tǒng)功能的評價6級基木項6級選擇項系統(tǒng)功能的評價六級要求：基本項21個,選擇項5個病房醫(yī)生廠病房醫(yī)'囑

20、處理丿病房 門診檢查護士 醫(yī)生科室檢驗科室治療科室醫(yī)療保障病歷管理基礎數據利用病房檢驗中請j一'病房檢 J驗報告 "病房檢.查幣請J病房檢查報告病房病' 歷記錄丿病人管理與評估K/醫(yī)囑執(zhí)行I護理 記錄處方書寫申請與預約 J標本處理V丿治療記錄"病歷質病歷數缶床數、量控制J1據存儲J1據整合J血液 準備門診檢驗申請VZ檢查 記錄一門診檢驗報告Z'門診檢檢查、 、查中請J 圖象門診檢 查報告, 門診病歷記錄I檢驗結1庫術預對配血與報告1麻醉生成J、信息J檢查與登記果記錄門診藥品 準備與調劑 XJ監(jiān)護數據用血電子病歷文檔應用電子認證 與簽名系統(tǒng)災難恢套祐系

21、J病房藥品配置X/6級基木項6級選擇項基本功能要求基本功能要求 1級：獨立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立-1、局部要求：使用計算機系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務數 據，所使用的軟件系統(tǒng)可以是通用或專用軟件, 可以是單機版獨立運行的系統(tǒng)。-2、整體要求:住院醫(yī)囑、檢查、住院約品的信息處理使用計算機系統(tǒng)，并能夠通過移動存儲 設備、復制文件等方式將數據導出供后續(xù)應用 處理。 2級：醫(yī)療信息部門內部交換-1、局部要求：在醫(yī)療業(yè)務部門建立了內部共享 的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務信息可以通過網絡或介 質交換在部門內部共享并進行處理。-2、整體要求： (1)住院、檢查、檢驗、住院藥品等至少二個以上部門的醫(yī)療信息能夠通過聯網的計算機完成本級局

22、部要求的信息處理功能，但各部門之間可未形成數 據交換系統(tǒng)，或者部門間數據交換需要手工操作 (2)部門內有統(tǒng)一的醫(yī)療數據字典。3級:部門間數據交換-1、局部要求：醫(yī)療業(yè)務部之間門可通過網絡傳送數據，并采用任何方式(如界面集成、調用信 息系統(tǒng)數據等)獲得部門外數字化數據信息。本 部門系統(tǒng)的數據可供其他部門共享。信息系統(tǒng)具有依據基礎字典內容進行核對檢查功能O-2、整體要求:(1)實現醫(yī)囑、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品、護理至少兩類醫(yī)療信息跨部門的數據共享。 (2)有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療數據字典。 4級：全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持- 1.局部要求：通過數據接口方式實現所有系統(tǒng)(如HIS、LIS等系統(tǒng)

23、)的數據交換。住院系統(tǒng)具 備提供至少2項基于基礎字典與系統(tǒng)數據關聯的 檢查功能。- 2.整體要求：(1)實現患者就醫(yī)全流程信息(包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術等處理)的信息在全院范 圍內安全共享。 (2)實現藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥 監(jiān)測等功能?；竟δ芤?5級：統(tǒng)一數據管理，中級醫(yī)療決策支持- 1、局部要求：各部門能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和 知識庫，提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等 統(tǒng)一的知識庫，為本部門提供集成展示、決策支持的 功能。- 2、整體要求： (1)全院各系統(tǒng)數據能夠按統(tǒng)一的臨床數據管理機制進行信 息集成，并提供跨部門集成展示工具。 (2)具有完備的

24、數據采集智能化工具，支持病歷、報告等的 結構化、智能化書寫。 (3)基于集成的患者信息，利用知識庫實現決策支持服務， 并能夠為臨床科研工作提供數據挖掘功能。 6級：全流程醫(yī)療數據閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持-1、局部要求：各個醫(yī)療業(yè)務項目均具備過程數據采集、記錄與共享功能。能夠展現全流程狀態(tài)。能夠依據知識庫對本環(huán)節(jié)提供實時數據核查、提示與管控功能。-2、整體要求: (1)在藥療、檢查、檢驗、治療、手術、輸血、護理等實現全流 程數據跟蹤與閉環(huán)管理。并依據知識庫實現全流程實時數據核查 與管控。 (2)形成全院級多維度醫(yī)療知識庫體系(包括癥狀、體征、檢查、 檢驗、診斷、治療、藥物合理使用等相關聯的醫(yī)療

25、各階段知識內容 ),能夠提供咼級別醫(yī)療決策支持。7級：醫(yī)療安全質量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享<r<:-1局部要求：全面利用醫(yī)療信息進行本部門醫(yī)療安全與 質量管控。能夠共享患者外部醫(yī)療機構的醫(yī)療信息進行診 療聯動。- 2、整體要求： (1)醫(yī)療質量監(jiān)控數據全部來自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點包括： 院感、不良事件、手術等方面質量指標，具有及時的報警、通知、 通報體系，能夠提供智能化感知與分析工具。 (2)能夠將患者病情、檢查檢驗、治療等信息與外部醫(yī)療機構進 行雙向交換。患者識別、信息安全等問題在信息交換中已解決。 能夠利用院內外醫(yī)療信息進行聯動診療活動。(3)患者可通過互聯網查詢自己的檢查、檢

26、驗結果，獲得用藥說明信息。您IBeijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Technology Service8級：健康信息整合，醫(yī)療安全質量持續(xù)提升-1、局部要求：整合跨機構的醫(yī)療、健康記錄、 體征檢測、隨訪信息用于本部門醫(yī)療活動。掌 握區(qū)域內本部門相關的醫(yī)療質量信息，并用于 進行本部門醫(yī)療安全與質量持續(xù)改進。-2、整體要求：(1)全面整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測等信息， 完成整合型醫(yī)療服務。(2)對比應用區(qū)域醫(yī)療質量指標，持續(xù)監(jiān)測與管理 本醫(yī)療機構的醫(yī)療安全與質量水平，不斷進行改進?？疾煨畔①|量是全面評估電子病歷系統(tǒng)是否成功 應

27、用重要內容通過電子病歷系統(tǒng)中的數據質量作為主要評價的 手段數據質量能夠定量化的評價，包括：-數據標準化：項目中數據記錄與字典的一致性-數據完整性：數據項內容的完整情況-數據整合性：相關系統(tǒng)對應數據項目可對照或關聯-數據及時性：項目中時間相關項的完整性、邏輯合理 性（流程時間分布）對應各級別數據質量評價重點-02級：無要求-3級：重點考察關鍵數據項與字典的一致性-4級：重點考察必填項的完整性。-5級：重點考察必填項、常用項的完整性；具備 完善的數據源對照。- 6級：重點考察數據整合性、數據及時性- 7級：重點考察與區(qū)域協(xié)同有關數據的可對照性, 醫(yī)療質量管理相關數據內容的完整與及時性具體評價方法：

28、按照數據質量考察內容的實現率 進行考察，評估結果是一個比例（01之間的數 值）。 1、數據一致性-以數據字典項目為基準內容值，考察實際數據記錄中 基準內容占的比例。具體方法：一致性系數二數據記錄對應的項目中與字典內容一致的記 錄數/數據記錄項的總記錄數 2、數據完整性-以對應考察項目列出的具體項目清單為基準，考察項 目清單所列實際數據記錄中空項（或內容少于合理字 符）項所占的比例。完整性系數二項目內容完整（或內容超過合理字符）記錄 數/項目總記錄數-對于結構化數據，直接用數據項目的內容進行判斷； 對于文件數據，可使用文件內容字符數、特定的結構 花標記要求內容進行豹斷。您IBeijing Tsi

29、nghua Changgung Hospital信息管理處In formation Tech nology Service3、數據整合性-按照列出的兩個對應考察項目相關的數據記錄中匹配 對照項的一致性或可對照性，需要從兩個層次評估： 是否有對照項，對照項目數據的一致性。數據整合性系數二對照項可匹配數/項目總記錄數-空值（或空格值）作為不可匹配項處理。11業(yè)細第畀統(tǒng)1 Beijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Technology Service4、數據及時性-根據列出時間項目清單內容進行判斷，主要看時間項 是否有數值，按照內容是否

30、符合時間順序關系。數據及時性系數二數據記錄內容符合邏輯關系時間項數量 /考察記錄時間項目總數量-針對每個項目，需要列出進行考察的時間項目清單以 及這些項目之間的時間順序、時間間隔等邏輯關系。實際評價時質量指數的計算方法-同項目同級別中只有一類考察內容（如字典符 合率或數據完整性）時，可按照要求考察的各 個數據項目記錄數累計進行計算-同項目同級別中有多類考察內容（如既有數據 完整性又有時間邏輯規(guī)則）時，分別按照各類 數據記錄藪的比例進行計算您IBeijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Tech nology Service數據質量評

31、價要求例子級別數據質量評價內容3醫(yī)囑記錄中關鍵數據項與字典的一致性4醫(yī)囑記錄中必填項的完整性51、醫(yī)囑記錄中必填項、常用項的完整性2、醫(yī)囑與醫(yī)療流程上下游環(huán)節(jié)相關數據的可對照性61、醫(yī)囑記錄中常用項的完整性2、藥療醫(yī)囑記錄與后續(xù)藥療流程相關記錄時間符合邏輯關系3、藥療醫(yī)囑記錄與藥物審核記錄時間符合邏輯關系71、臨床路徑記錄（臨床路徑入組狀態(tài)，變異記錄）的亢整性2、委外檢查或I勧Beijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Technology Service數據質量評價數據質量評價要求例子-病房醫(yī)師T病房醫(yī)囑處理：數據質量要求的內容

32、4級要求：醫(yī)囑記錄中必填項的完整性，如患者標識、醫(yī)囑號、醫(yī) 囑分類（如藥療、治療、檢驗、檢查、護理等）、醫(yī)囑項目編碼、 醫(yī)囑項目名稱、醫(yī)囑開始時間-實際數據醫(yī)院3個月的醫(yī)囑記錄有500,000條患者標識、醫(yī)囑號、醫(yī)囑項目名稱、醫(yī)囑開始時間4個項目全部完 整醫(yī)囑分類有50,000條空記錄、醫(yī)囑項目編碼有80,000條空記錄一數據質量評分二4* 1+(500,000-50,000)/500,000+(500,000-80,000)/500,000)/6 = 0.95711業(yè)細第畀統(tǒng)1 Beijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Tech

33、nology Service應用電子病歷提升醫(yī)療質量主要有兩方面-醫(yī)療過程中的決策支持與診療項目關聯的知識庫查詢模板：醫(yī)囑下達模板（臨床路徑）、病歷書寫模板、 結構化報告模板提示：信息錄入過程中的自動檢查與提示，診療信 息綜合自動檢查與警示醫(yī)療質量指標的及時產生從診療記錄中自動生成醫(yī)療質控指標依據醫(yī)療數據的問題預測與自動分析修訂標準中增加了電子病歷系統(tǒng)自動生成 醫(yī)療質控指標的要求-醫(yī)療質控指標的主要來源三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版），第7 章醫(yī)療質量指標部分原國家衛(wèi)計委發(fā)布的麻醉等6個專業(yè)質控指標（2015 年版）相關專業(yè)質控中心制定的專項質控指標中得到比較 廣泛應用的部分內容-

34、標準修訂版中選擇了部分系統(tǒng)可實現的指標您IBeijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Tech nology Service用電子病歷系統(tǒng)自動生成醫(yī)療質量指標(1)作色 工角級別療量制 醫(yī)質控203、 、 、 、12 3 44X7111195齢畿2)13JKH¥20155S心;(您IBeijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Technology Service醫(yī)囑處理用電子病歷系統(tǒng)自動生成醫(yī)療質量指標(2)工作角色級別lunBe 醫(yī)療質量控制 6成,?:40皆

35、峨彌發(fā)封1九2未* 3痔47>12 3 幺 48索皿LJJHt啊官i區(qū)息1臟醫(yī)囑：醫(yī)生下達的醫(yī)療指令，后續(xù)跟隨一系列流程醫(yī)囑處理您IBeijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Technology Service醫(yī)囑處理醫(yī)囑處理功能通常在醫(yī)生工作站系統(tǒng)實現 醫(yī)囑處理主要功能-輔助醫(yī)生選擇醫(yī)囑內容處方單-記錄醫(yī)生下達的醫(yī)囑，打印醫(yī)囑單、-醫(yī)囑記錄傳送給執(zhí)行部門護士檢查、檢驗科室藥房、治療科室、手術室、營養(yǎng)部-醫(yī)囑內容的檢查與智能支持分級標準2018版：病房醫(yī)囑級別類別主要評價內容0醫(yī)師手工下達醫(yī)囑1基本1 在計算機上下達醫(yī)囑并記

36、錄在本地2 通過磁盤、文件等方式與其他計算機交換數據2基本醫(yī)囑在程序間通過網絡傳送給病房護士3基本1 醫(yī)囑通過網絡同時供護士、藥劑等業(yè)務使用2 能夠獲得藥劑科的藥品可供情況3 具有全院統(tǒng)一的醫(yī)囑項目字典4醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類依 據 字典規(guī)則進行的核查與提示4基本1 醫(yī)囑中的藥品、檢驗、檢查等信息可傳送到對應的執(zhí)行科室2 醫(yī)囑下達時能關聯項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等您IBeijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Technology Service醫(yī)囑處理分級標準2018版：病房醫(yī)囑（

37、續(xù)）類別主要評價內容5基木1 醫(yī)囑記錄在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理，并統(tǒng)一展現2 有醫(yī)生藥療醫(yī)囑下達權限控制，支持抗菌藥物三級使用管理3 可依據診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門6基本1 對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應有上報處理功能2 開醫(yī)囑醫(yī)師能夠接收到自己處方的點評結果3 下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關內容知識庫至少4 項內容進行自動檢查并給出提示4 能夠實時掌握醫(yī)囑執(zhí)行各環(huán)節(jié)的狀態(tài)5 支持院內會診的電子申請與過程追蹤7基本1下達醫(yī)囑時，能夠根據臨床路徑（指南）要求和患者的具體數據，1動對比執(zhí)行與變異怙 況，提示輸入變異原因并進行記錄2根據檢驗結果、用藥等情

38、況，對傳染病自動預警并給岀提示，支持對確認的傳染病補充信 息并上報醫(yī)政管理部門3 下達醫(yī)囑時可查詢到患者本機構內外的全部醫(yī)療記錄4 自動根據以往醫(yī)療機構內外的診治情況和醫(yī)囑，口動進行醫(yī)囑核查并給岀提示5 依據醫(yī)囑、執(zhí)行情況和知識庫，|'|動判斷不良事件情況并給出提示6 支持醫(yī)師在院外瀏覽醫(yī)囑記錄8基本能共享患者醫(yī)療及健康信息并能夠進行集中展示，包扌舌機構內外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征 檢測、隨訪信息.患者口采健康記錄（如健康記錄、可穿戴設備數據）等；分級標準2018版：門診處方級別類別主要評價內容0無門診電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)師手寫處方11 在本地記錄處方數據并打印處方2 可通過文件、移動存

39、儲設備方式與其他計算機共享處方數據21 能夠查詢本科室歷史處方記錄2 處方數據科室內部共享3基本1 能獲取掛號或分診的患者信息2 下達的處方供藥劑科、收費使用4基本1處方數據能夠全院共享2下達處方時能關聯項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢 功 能等3處方下達時能獲得的藥品劑型、劑量或可供應藥品提示您IBeijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Technology Service醫(yī)囑處理分級標準2018版：門診處方（續(xù)）級別類別主要評價內容5基本1具有針對患者診斷、性別、歷史處方、過敏史等進行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動

40、檢查功能并給出提示2對高危藥品使用給予警示3支持醫(yī)生處方開寫權限控制4可依據診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門61書寫處方時可跟蹤既往處方執(zhí)行情況2處方數據能夠n動作為門診病歷內容3能夠接收到開方醫(yī)師自己處方的點評結果4發(fā)生藥物不良反應時能夠有記隸打上報處理功能L1下達處方時，可查詢到患者本機構內外的醫(yī)療記錄2門動根據以往醫(yī)療機構內外的診治和用藥情況門動進行醫(yī)囑核杳并給出提示3處方及用藥說明可供患者查閱4醫(yī)療機構之間共享的患者處方信息中應包含可靠電子簽名8能獲取患者全生命周期的信息資料，并能夠進行集中展示，包括機構內外的醫(yī)療信息.健康記錄、體征檢測、隨訪信息、患者自采健康信息（如健

41、康記錄、可穿，戴設備數據）等；&白聲T中從1圜Beijing Tsinghua Changgung HospitalInformation Technology Service MX您IBeijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Technology Service病歷書寫病歷：醫(yī)生對診療過程的記錄-病歷書寫、編輯處理-模板選擇與引用-檢查、檢驗、護理、醫(yī)囑等信息引用病歷內容-門診病歷：門（急）診病歷首頁、問診記錄、檢查與 檢驗結果、治療方案等。-住院病歷：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、各 類分析討論記錄、檢查結果、治療

42、方案、各類治療記 錄等。111 Beijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Tech nology Service病歷書寫病歷書寫處理主要功能 -病歷書寫的文字編輯器 -病歷模板選擇與引用工具檢驗、理工具護理、醫(yī)囑等信息引用與編輯處-圖形、表格與文字的結合處理工具-病歷書寫過程中的詞匯支持處理：提示、改錯、 限制用詞等-結構化病歷的選項選擇處理等分級標準2018版：病房病歷記錄級別類別主要評價內容0醫(yī)師手工書寫病歷11 有用計算機書寫的病歷2 病歷記錄在本病房內能夠檢索與共享21能夠有專用軟件書寫入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷

43、 記 錄2能夠獲得護士生成的患者入出轉記錄3用計算機書寫的病歷記錄能被其他科室共享4基木1 病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內容項目進行結 構化存儲、有可定義的病歷格式和選項2 病歷記錄能夠全院共享I勧Beijing Tsinghua Changgung Hospital信息管理處In formation Technology Service病歷書寫分級標準2018版：病房病歷記錄（續(xù)）級別類別主要評價內容5基本1 可自定義病歷結構與格式，支持結構化病歷的書寫2 提供插入檢查檢驗結果功能3 可按照任意病歷結構化項目進行檢索4 病歷數據與醫(yī)囑等數據全院一體化管理5 對于已由醫(yī)師確認病歷的

44、所有修改，有完整的痕跡記錄6 書寫病歷的時限可設置并能提示7 電子病歷內容應存儲為通用格式，可被經過醫(yī)院方授權的第三方調用；61 病歷具有分塊安全控制機制和訪問FI志2 有法律認可的可靠電子簽名3 病歷書寫有對書寫內容有智能檢査與提示功能4 歷史病歷完成數字化處理并可查閱，并可與其他病歷整合5 支持院內會診記錄電子處理，并能與會診中請對照。會診記錄與納入電子醫(yī)療記錄體系711 能夠瀏覽醫(yī)療機構內外病歷記錄的內農2 能夠接受病案質控意見并修改后反饋3 支持醫(yī)師在院外瀏覽病歷記錄4 可根據患者情況智能推薦模板81可進行木院病歷內容與其他醫(yī)療機構病歷內容的聯合檢索2病歷書寫過程中，能夠引用機構內外的

45、醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、患者自 采健康記錄等內容3本院病歷記錄內容可提供給其他醫(yī)療機構的瀏覽，瀏覽具備權限管理、操作記錄檢查與檢驗檢查、檢驗信息處理由多科室系統(tǒng)完成-臨床醫(yī)師（門診/住院）：下達申請，查看報告-護士:米集標本，檢查準備信息管理處In formation Technology Service檢查與檢驗信息管理處In formation Technology Service檢查與檢驗-醫(yī)技科室：接收申請、完成檢查、生成報告主要功能要求-醫(yī)囑處理：選擇項目，指南與合理性檢查-護士站:標本采集記錄，檢查準備醫(yī)囑執(zhí)行-醫(yī)技科室：檢查數據記錄（設備連接）、檢查報告書寫、報告

46、審核醫(yī)院常見的檢查包括-放射、超聲、電生理、內窺鏡、核醫(yī)學等檢查項目各個系統(tǒng)的連接11般解界統(tǒng)I Beijing TsinghuaHospital檢查設備信息管理處In formation Technology Service檢查與檢驗分級標準2018版:病房檢查申請級別類別主要評價內容0醫(yī)師手工下達檢查申請11 在計算機單機中選擇項目，打印檢查申請單2 可通過文件傳輸方式與其他計算機共享數據21 從字典中選擇項目，產生檢查申請2 申請檢查同時生成必要的醫(yī)囑3基本1 檢查申請能以電子化方式傳送給醫(yī)技科室2 申請時能夠提示所需準備工作等內容41 下達申請時可獲得檢查項目信息，如適應癥、作用、注意

47、事項等2 申請能實時傳送到醫(yī)技科室3 檢查項目來自全院統(tǒng)一字典51 檢查申請數據記錄在統(tǒng)一管理機制中2 開寫檢查申請時，可以瀏覽患者重要病歷信息；6基本1 檢査申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預約2 形成完整的檢査閉環(huán),檢査執(zhí)行狀態(tài)可實時査看3 下達申請醫(yī)囑時，能夠針對患者性別*診斷、以往檢查結果等對申詁合理性進行自動檢查并捉小4 下達申請時可根據臨床路徑和指南列出所需檢查項LI*7基本1 能夠查詢歷史檢查結果、其他醫(yī)療機構檢伍佶果和報行2 下達申請時可根據診斷、其他檢査檢驗結果等提出所需檢查項LI建議8基本1 可査看其他醫(yī)療機構檢查情況、患者自采健康記錄內容2 可以利用患者咲療及健康數據，為患者制定持續(xù)的檢查汁劃 Beijing Tsinghua changgung HospitalInformatio n 】echnology Service分級標準2018版：檢查科室申請與預約級別類別主要評價內容0未用計算機進行預約登記11 在本地登記來檢查患者的情況，代替登記本2 登記記錄可導出供后續(xù)處理應用2基本科室內部應用檢查預約與登記系統(tǒng)，數據僅在科室內部共享3基本1 檢查項目清單可供門診、病房等臨床科室共享2 可獲取門診、病房的申請41 可根據檢查內容生成