重慶食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書模版

1、實(shí)用文檔標(biāo)準(zhǔn)文案no ：食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）： 重慶市渝北區(qū)店申請(qǐng)日期： xxx年 xx月 xx日敬 告1. 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2. 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3. 提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表 （委托代理人）簽字（蓋章） 。4. 提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用a4紙。5. 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或黑色）。6. 在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。

2、填 報(bào) 說 明1.經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2.社會(huì)信用代碼 （身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代實(shí)用文檔標(biāo)準(zhǔn)文案碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表） ；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4.填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5.申

3、請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)類別、規(guī)模大小和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打。其中主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)類別、規(guī)模大小只能選一種，經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目可多選。6.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。7.人員證件類型和證件號(hào)一般指居民身份證及身份證號(hào)。實(shí)用文檔標(biāo)準(zhǔn)文案附申報(bào)資料資 料 名 稱1. 食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書；2. 營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；3. 反映經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積、 房屋結(jié)構(gòu)、門窗及通道、 設(shè)施設(shè)備布局的圖紙及文字說明；4. 食品安全管理制度；5. 法定代表人（負(fù)責(zé)人） 、食品安全管理人員的培訓(xùn)合格證明；6. 接觸直接入口食品從業(yè)人員的健康證明；7. 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他登

4、記證書上的地址不一致的，還應(yīng)當(dāng)提交食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用證明（包括房產(chǎn)證明復(fù)印件）。8. 利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料；9. 申請(qǐng)銷售散裝熟食和散裝酒的， 還應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位或供應(yīng)商簽訂的合作協(xié)議，以及生產(chǎn)單位或供應(yīng)商的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)許可證明復(fù)印件；10. 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者， 應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；11. 在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置（包括自有和租賃）倉(cāng)庫(kù)的，還應(yīng)當(dāng)提交倉(cāng)庫(kù)地址、周邊環(huán)境、面積、房屋結(jié)構(gòu)、設(shè)施設(shè)備、布局等說明文

5、件，以及倉(cāng)庫(kù)合法使用證明（租賃協(xié)議） ；采取委托形式貯存食品的，還應(yīng)當(dāng)提交與受托單位簽訂的含有食品貯存要求的委托協(xié)議。12. 申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。實(shí)用文檔標(biāo)準(zhǔn)文案食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱重慶市渝北區(qū)店（工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或主體資格證明文件的單位名稱為準(zhǔn)）社會(huì)信用代碼( 身份證號(hào)碼 ) 9住所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所重慶市渝北區(qū)倉(cāng)庫(kù)地址重慶市渝北區(qū)主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)類別規(guī)模大小1. 食品銷售經(jīng)營(yíng)者：食品貿(mào)易商商場(chǎng)超市便利店食雜店藥店網(wǎng)絡(luò)食品銷售商食品自動(dòng)售貨銷售商中央廚房經(jīng)營(yíng)者2. 餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者：餐館經(jīng)營(yíng)者：特大型大型中型小型微型中央廚房經(jīng)營(yíng)者集體

6、用餐配送經(jīng)營(yíng)者3. 單位食堂：按單位性質(zhì)：學(xué)校食堂托幼機(jī)構(gòu)食堂養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂機(jī)關(guān)食堂企事業(yè)單位食堂工地食堂其他單位食堂按規(guī)模大?。禾卮笮痛笮椭行托⌒臀⑿蛡渥ⅲ菏欠窈W(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷售不含冷藏冷凍食品2. 散裝食品銷售不含冷藏冷凍食品不含直接入口食品3. 特殊食品銷售不含保健食品不含特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品不含嬰幼兒配方乳粉不含嬰幼兒配方食品4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售實(shí)用文檔標(biāo)準(zhǔn)文案6. 冷食類食品制售不含肉類冷食不含植物類冷食7. 生食類食品制售（特指生食海產(chǎn)品）8. 糕點(diǎn)類食品制售不含裱花糕點(diǎn)9. 自制飲品制售

7、不含鮮榨飲品不含生鮮乳飲品不含自制配制酒制售不含自釀酒制售10. 食品半成品加工（限中央廚房經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，按制售類項(xiàng)目半成品填寫）：11. 其他類食品制售經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)個(gè)體工商戶農(nóng)民專業(yè)合作社其它職工人數(shù)（人）人應(yīng)體檢人數(shù)（人）人郵政編碼401120 e-mail 保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處， 本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任， 并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日備注：應(yīng)體檢人數(shù)指接觸直接入口食品工作的人員數(shù)。實(shí)用文檔標(biāo)準(zhǔn)文案法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性別民族漢職務(wù)戶籍登記住址重

8、慶市渝北區(qū)證件類型身份證證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人( 負(fù)責(zé)人 ) 應(yīng)當(dāng)履行以下承諾 ( 聲明) ，并簽字加蓋單位公章。本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）實(shí)用文檔標(biāo)準(zhǔn)文案食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位身份證備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品

9、安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明） ：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章） ：年月日實(shí)用文檔標(biāo)準(zhǔn)文案接觸直接入口食品從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族證件類型證件號(hào)工種健康證明編號(hào)健康證明發(fā)放單位1 身份證廚師2 身份證服務(wù)員3 身份證服務(wù)員實(shí)用文檔標(biāo)準(zhǔn)文案食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注1 紫外線燈* 專間

10、餐飲服務(wù)專間必備2 滅蠅燈* 就餐場(chǎng)所和加工區(qū)餐飲服務(wù)3 防鼠板* 就餐場(chǎng)所和加工區(qū)餐飲服務(wù)4 消毒柜* 就餐場(chǎng)所或保潔區(qū)餐飲服務(wù)5 水池子* 加工區(qū)域餐飲服務(wù)6 冰柜* 儲(chǔ)存區(qū)域或營(yíng)業(yè)場(chǎng)所餐飲服務(wù)或食品銷售7 冰箱* 儲(chǔ)存區(qū)域或營(yíng)業(yè)場(chǎng)所餐飲服務(wù)或食品銷售8 保潔柜* 保潔區(qū)餐飲服務(wù)9 洗手臺(tái)* 加工區(qū)餐飲服務(wù)10 更衣室* 更衣間餐飲服務(wù)11 密閉垃圾桶* 加工區(qū)餐飲服務(wù)12 貨架* 庫(kù)房或營(yíng)業(yè)場(chǎng)所餐飲服務(wù)或食品銷售13 貨柜* 庫(kù)房或營(yíng)業(yè)場(chǎng)所餐飲服務(wù)或食品銷售14 電腦* 營(yíng)業(yè)場(chǎng)所餐飲服務(wù)或食品銷售保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)

11、相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主） （簽名） ：年月日注：食品安全設(shè)施設(shè)備指相應(yīng)的更衣、盥洗、 防腐（冷藏冷凍）、防塵、防蠅、 防鼠、洗滌、消毒、保潔、通風(fēng)、排水、照明以及存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施。實(shí)用文檔標(biāo)準(zhǔn)文案委托書茲委托（代表或代理人姓名） 向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意 不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意 不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意 不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明） ：委托的期限：自年月日