關(guān)于休克的若干新認(rèn)識

1、關(guān)于休克的若干新認(rèn)識首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院王佩燕一、休克定義造成組織氧供和氧需失衡的循環(huán)功能不全。二、休克的病因分類1. 低血容量休克：循環(huán)血容量不足2. 心源性休克：心泵功能不足3. 分布性休克：血流分布失常4. 梗阻性休克：心外血流阻塞三、休克病理生理基本生理：氧供(d02)=動(dòng)脈血氧含量(cao2) 心排血量(co) 而do2和氧耗(vo2)構(gòu)成易變的供需平衡。低血壓就是休克嗎？這個(gè)觀念該變變了！休克的實(shí)質(zhì)到底是什么呢?正常情況下血紅蛋白攜帶的25%的氧被組織消耗，靜脈回心血75%飽和。當(dāng)氧供不 能滿足組織需要時(shí)，最初代償機(jī)制為co增加，co增加仍不能滿足組織需求，組織從hb 攝取

2、氧增加，而使混合靜脈氧飽和度(smvo2 )下降。上述機(jī)制失代償，則無氧代謝發(fā)生, 乳酸形成。乳酸濃度升高，同時(shí)伴有smvo2降到50%以下。除氧供不足引致乳酸升高如 心源性休克。過高氧需如癲癇持續(xù)狀態(tài)、組織氧利用損害如感染性休克及心臟驟停復(fù)蘇后， 均可出現(xiàn)高乳酸血癥。當(dāng)乳酸升高而smvo2正常旦發(fā)生在氧供充分吋則指示氧利用不良。 乳酸水平是氧供和氧耗失衡嚴(yán)重程度的標(biāo)志，可用于分診、診斷、治療和危重病人預(yù)后判斷。除了乳酸外，smvo2亦可作為氧供和氧耗失衡的測量手段。smvo2可由肺動(dòng)脈導(dǎo)管 或從頸內(nèi)和鎖骨下靜脈獲取的屮心靜脈血測出。map=co svr ,當(dāng)co下降時(shí)，svr升高，map可以

3、不變，但整體組織低灌 注發(fā)生，因此血壓并不能敏感地反映組織低灌注，從這一觀點(diǎn)看，休克可不伴低血壓，低血 壓未必休克。休克發(fā)作則引起口動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)。經(jīng)動(dòng)脈壓力感受器的牽張反射激活交感神經(jīng)系統(tǒng)而引 起：動(dòng)脈血管收縮使來白皮膚、肌肉、腎臟和腹腔內(nèi)臟的血液再分布。使心率和心肌收縮力增加，從而使co升高。收縮靜脈容量血管增加靜脈回流。釋放血管活性激素：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺和可的松以維持動(dòng)脈和靜脈的收 縮性。釋放抗利尿激素，激活腎素血管緊張素系統(tǒng)以增加水、鈉存留從而維持血管內(nèi)容量。 這些代償機(jī)制試圖維持冠脈和腦血流供應(yīng)即do2。在此過程中腎和胃腸道血流不足。細(xì)胞 對低do2反應(yīng)是atp耗竭，導(dǎo)致鈉

4、泵功能不足，鈉內(nèi)流，鉀外流、膜靜息電位下降，細(xì) 胞水腫，膜受體對應(yīng)激激素胰島素、胰髙血糖素、可的松和兒茶酚胺敏感性下降。休克過程 中，溶 酶體酶釋放入細(xì)胞，且膜水解，dna、rna磷酯水解。隨休克的進(jìn)展，細(xì)胞完 整性喪失，細(xì)胞自穩(wěn)態(tài)破壞，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。這些病理生理事件引起高血鉀、低血鈉、代酸、 高血糖和乳酸酸中毒。休克早期這些病理生理變化導(dǎo)致 全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, sirs ） （t>38 °c ； hr>90/min； rr>20/min； wbc>12 x 109 /l 或&l

5、t; 4.0 x 109 /l或幼稚細(xì)胞或桿狀核細(xì)胞>10%）。隨休克進(jìn)行則多器官功能障礙綜合征 （mods ）伴隨發(fā)生，表現(xiàn)為心肌抑制，ards、dic、肝衰竭或腎衰竭。在sirs向 mods進(jìn)展過程中，由血管內(nèi)皮細(xì)胞形成的炎性介質(zhì)或細(xì)胞因子，發(fā)揮著重要致病作用。 抗炎和致炎反應(yīng)的平衡強(qiáng)烈地影響著這一過程！全身組織低灌注木身即可激發(fā)sirs ,在其他類型休克發(fā)病中也起著不同程度的致死 性作用。在sirs向mods進(jìn)展中常常合并心血管功能不全，若不能及時(shí)診斷和處置組織 低灌注可致氧債累積；其程度與死亡率增加相關(guān)。四、休克的臨床特點(diǎn)（一）病史多數(shù)情況下休克的表現(xiàn)隨著誘發(fā)休克的基本疾病的發(fā)生

6、而迅速出現(xiàn)，如ami、過敏、 出血所致休克，但某些休克患者則除了全身乏力、淡漠或精神狀態(tài)改變外沒有特異癥狀。出血、嘔吐、腹瀉、尿多以及不感丟失如發(fā)熱或體位性頭暈等提示血容量不足。心臟病 史十分重要，特別是胸痛或心衰癥狀。神經(jīng)疾患病人對低血容量更敏感。藥物應(yīng)用史無論處 方或非處方藥的應(yīng)用均應(yīng)重視，有些藥可致血容量丟失，而另一些藥物可抑制心肌收縮性如利尿劑、3受體阻斷劑等。對初次使用藥物的過敏反應(yīng)也應(yīng)考慮。（二）體格檢查單一征象很難診斷休克，各種征象組合再一起時(shí)評價(jià)休克病人才是有益的休克的臨床表現(xiàn)可能是劇烈的如槍擊傷所致大出血，但也可能是細(xì)微而辨不清，如心 衰所致休克。沒有任何單一生命體征可用作診

7、斷休克的特異體征。所有生命體征在確定和 評估休克的嚴(yán)重性吋都不是肯定無疑或一成不變的?？垦獕簻y量診斷休克在有周圍血管病、 心動(dòng)過速而脈壓低或心律不齊如房顫時(shí)是不可靠的。雖然沒有特異的，單一征象可用于診 斷休克，但當(dāng)其組合在一起時(shí)則對評價(jià)休克病人是有用的。（三）輔助檢查沒有單一實(shí)驗(yàn)檢查對休克是敏感或特異的，顯著的異常僅說明某器官系統(tǒng)促進(jìn)了休克或 因休克而損害加重。血液動(dòng)力學(xué)檢測對評價(jià)休克和病人對治療的反應(yīng)十分重要?；颈O(jiān)測應(yīng)包括ecg、持 續(xù)非侵入性（但最好是動(dòng)脈內(nèi)）血壓監(jiān)測，指脈氧飽和度、潮氣末co2和cvp監(jiān)測。五、感染性休克（）概念1. 膿毒癥（sepsis ）：指對感染的全身反應(yīng)，包括以

8、下兩個(gè)以上的狀態(tài)：t>38 °c 或 t<36 °c ； hr>90/min； rr>20/min, ,paco2 <32mmhg wbc>1.2 x109/l, <0.4 x 109 /l 或幼稚細(xì)胞 >10%。2. 嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能不全、低灌注或低血壓，且有乳酸酸屮毒、無尿 或急性精神異常的狀態(tài)。3. 感染性休克：膿毒癥引起了低血壓，經(jīng)補(bǔ)液（液體復(fù)蘇）后仍有低灌注表現(xiàn)一一乳酸 酸中毒、無尿或精神異常。或用正性肌力藥或血管加壓藥后，糾正了低血壓，但仍可測出低 灌注狀態(tài)，則患者已進(jìn)入感染性休克。這里的低血壓指收

9、縮壓降至<90mmhg或降低了 40mmhg 以上。（二）病理生理膿毒癥患者體內(nèi)的繁殖著的細(xì)菌可釋放大量外源性毒素包括內(nèi)毒素、外毒素和其他成 分一一細(xì)菌結(jié)構(gòu)的組成部分。在這些毒素刺激下，宿主可釋放激肽、補(bǔ)體和凝血因子。其 屮最重要的內(nèi)源性介質(zhì)是細(xì)胞因子（tnf、ils ）、血小板激活因子（paf ）、花生四烯 酸代謝產(chǎn)物和心肌抑制物質(zhì)。心肌抑制物（mds ）的釋放可致心肌功能抑制、心室擴(kuò)張 和血管擴(kuò)張。心肌和血管的功能異常相結(jié)合使全身心血管功能障礙而導(dǎo)致頑固性低血壓和 mods ,終致死亡。最重耍的血管活性物質(zhì)是no。no屈于低分子、可穿透細(xì)胞膜的氣體，它在休克的 發(fā)生和發(fā)展屮既有損傷的

10、不利影響又有良好影響。正常情況下，no rh內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，由l- 瓜氨酸和02在ca+和ca調(diào)節(jié)蛋白依賴性no合酶（nos ）作用下轉(zhuǎn)化為l-瓜 氨酸和no ,這一過程是由和細(xì)胞表面上擴(kuò)血管物質(zhì)如乙酰膽堿和組胺的受體有關(guān)的信號 傳輸系統(tǒng)調(diào)節(jié)的。但在炎性介質(zhì)作用下導(dǎo)致非鈣依賴性nos的形成，這一過程不受前述機(jī) 制調(diào)控。這種nos在膿毒癥病人和接受il2治療癌癥的病人中可使no數(shù)量異常增加。 nos有神經(jīng)型nnos、固有cnos和可誘導(dǎo)inos三型，分別在屮樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞、血 管內(nèi)皮細(xì)胞和多種其它細(xì)胞（血管平滑肌和巨噬細(xì)胞）中發(fā)現(xiàn)。nnos支持神經(jīng)傳導(dǎo)功能, cnos維持正常血管功能。no的活性包

11、括：神經(jīng)介質(zhì)作用以調(diào)節(jié)血管張力，以及抑制血 小板聚集與白細(xì)胞黏附的作用。no在膿毒癥中的有利作用是對炎癥過程中產(chǎn)生的縮血管 物質(zhì)血栓素（txa2 ）和內(nèi)皮素（endothelin-1 ）有反調(diào)節(jié)機(jī)制。它是重要的自由基捕獲 劑，從而防止微血管淤血和血栓形成。重要是通過阻斷血小板聚集和白細(xì)胞黏附而發(fā)揮此作 用的。no在膿毒癥中的不利或有害作用是它可以擴(kuò)張血管和降低血壓。inos在炎性介 質(zhì)tnf2和il1作用下在內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中大量產(chǎn)生，而且inos 一旦被誘導(dǎo)將持續(xù)數(shù)小時(shí)乃至數(shù)口。超氧自由基02 和no相互作用形成的超氧亞硝 基可直接損害細(xì)胞。no還可促使心肌抑制并增加血管通

12、透性。與此同時(shí)抗炎物質(zhì)亦被釋放，包括內(nèi)源性類固醇、兒茶酚胺、il10、il-4、pge2、 il-1受體拮抗物、tnf受體，他們引起休克發(fā)生初期的免疫抑制。（三）膿毒癥的分子病理生理學(xué)目前有肯定的證據(jù)證明：導(dǎo)致感染性休克及影響疾病后果的內(nèi)源性蛋白和磷脂介質(zhì)， 皆rti感染個(gè)體所分泌。分子病理生理過程可分為3個(gè)時(shí)相：細(xì)胞因子合成引發(fā)相細(xì)胞 因子合成和分泌相膿毒癥連鎖反應(yīng)相。細(xì)胞因子合成的引發(fā)涉及一定微生物分子的相互作 用，當(dāng)這些分子被宿主識別后即導(dǎo)致介質(zhì)產(chǎn)生，他們放大并轉(zhuǎn)移微生物信號給細(xì)胞和組織。目前通過對適當(dāng)模型的研究對g-菌感染已有很深入理解。g菌感染者不僅暴露于 感染部位膜結(jié)合脂多糖（pl

13、s ）且全身暴露于細(xì)菌生長和復(fù)制時(shí)脫落的細(xì)菌外膜碎片上的 游離的內(nèi)毒素。lps和lps結(jié)合蛋白相結(jié)合形成lps結(jié)合復(fù)合物（lps-lps結(jié)合蛋白 復(fù)合物）。此復(fù)合物誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生tnf的能力是僅由lps誘導(dǎo)而產(chǎn)生tnf能力的 1000多倍。復(fù)合物的受體即在單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)的cd14分子。g+菌 的肽聚糖和脂胞壁酸、某些多糖、細(xì)胞外酶和毒素誘導(dǎo)動(dòng)物體內(nèi)細(xì)胞因子的合成，這些作用 類似于pls的所起的作用。細(xì)胞因子合成和分泌相涉及兒個(gè)調(diào)節(jié)步驟，包括復(fù)制（由dna模版而來的mrna ） mrna翻譯成蛋白翻譯后過程和蛋白分泌。一個(gè)例子就是當(dāng)pls-pls結(jié)合蛋白復(fù) 合物與cd14相

14、互作用吋，試管tnf基因復(fù)制隨著tnfmrna增加到100倍而增加3 倍。然而tnf的生物合成和分泌增加一萬倍以上；這是由于預(yù)制tnfmrna翻譯效力的 增加以及新復(fù)制tnfmrna的有效翻譯的結(jié)果。膿毒癥級聯(lián)部分乃由于核心介質(zhì)tnf、il-1的激活和釋放，它們導(dǎo)致多種二級介 質(zhì)（il-1, il-6, paf,前列腺素和白三烯）的分泌；中性粒細(xì)胞、補(bǔ)體系統(tǒng)和多種血管內(nèi) 皮細(xì)胞的激活以及急性相反應(yīng)物的合成。lps和tnf通過誘導(dǎo)單核細(xì)胞向表達(dá)組織因子 移動(dòng)，通過啟動(dòng)纖溶酚激動(dòng)因子抑制因子-1（ pai-1 ）的釋放和抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的血栓調(diào)節(jié)蛋白以及纖溶酶元激活因子的表達(dá)而導(dǎo)致血管內(nèi)凝血。在感

15、染性休克病人血清中， tnf、il-1和il-6血清濃度增加極為明顯。這個(gè)復(fù)雜的級聯(lián)的生理后果構(gòu)成了 sirs。與sirs相匹配的是機(jī)體內(nèi)在抗炎反應(yīng)。這一反應(yīng)“代償性抗炎綜合征"（cars ）傾 向于下調(diào)sirs反應(yīng)。已分辨出參加cars的介質(zhì)，它們是白介素（il-4、10、11、 13 ）、轉(zhuǎn)移生長因子b （ tgf- b ）、集落刺激因子（csf ）、tnf可溶性受體、tnf 拮抗物以及il-1受體。這些介質(zhì)抑制t和b淋巴細(xì)胞的活性并且降低單核細(xì)胞上抗原的 內(nèi)在活性。機(jī)體止常地維持著sirs和cars間微妙的平衡。未控制的膿毒癥和sirs導(dǎo) 致嚴(yán)重的低血壓、灌注不足和死亡。如果c

16、ars反應(yīng)嚴(yán)重則臨床明顯表現(xiàn)為應(yīng)變失常（無 力、缺失）以及對感染易感性增加。（四）感染性休克的治療感染性休克的治療主要包插四個(gè)方面：氣道和呼吸處理，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)，經(jīng)驗(yàn) 性抗菌治療，清除感染源。具體應(yīng)注意以下問題：很多人習(xí)慣使用多巴酚丁胺來提高ci進(jìn)而降低休克患者死亡率，你怎么看待這一問 題？若氣道不能保障或呼吸不足應(yīng)面罩給氧或考慮氣管插管。此外有低血壓而對液體復(fù)蘇 無立即反應(yīng)的病人應(yīng)予以氣管插管以防呼吸肌因灌注不足而疲勞從而導(dǎo)致呼吸驟停。尚無 一致的關(guān)于氧張力或飽和度的認(rèn)識，多數(shù)專家推薦在感染性休克患者so 2 >90%是必要 的。糾正或穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和糾正灌注不足：這是復(fù)蘇的第二目標(biāo)

17、，可以每5-10分鐘給予 0.5l的等張品體液或ns。在最初復(fù)蘇階段很少需要46l。如杲已輸入液體46l或 已有液體超負(fù)荷（cvp-或肺水腫）表現(xiàn)則可輸注dopamine。當(dāng)pcwp在1518mmhg 或pcwp隨液體輸入有明顯增加時(shí)則應(yīng)給以dobutamine。血液動(dòng)力學(xué)支持的終點(diǎn)問題： 在56個(gè)icu ,10000名以上病人的多中心試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，混合靜脈so2正常，心臟指數(shù)（ci ）超正常組與ci正常的對照組相比并未降低死亡率。因此，通過投用多巴酚丁胺提 高ci進(jìn)而降低休克患者死亡率的做法不可取。清除感染灶對成功的治療是絕對必須的，應(yīng)撤去或撤換導(dǎo)管（靜脈、膀胱）。腹腔內(nèi)感 染部位的膿液應(yīng)緊急

18、吸除。盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，然后根據(jù)分泌物或血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)換抗 生素。（五）搶救感染性休克經(jīng)驗(yàn)談參考指南，并結(jié)合我國實(shí)際情況和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)提出如下方案：1 確認(rèn)氣道通暢，保證有效通氣這是接到病人后第一措施。立即面罩給氧。若難以保證氣道通暢，呼吸不充分或?qū)U(kuò)容 試驗(yàn)無反應(yīng)則應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，使中心靜脈氧飽和度達(dá)70%以上，指脈氧飽和度達(dá) 90% o2. 穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善組織氧合以等張的晶體液或膠體液（5%白蛋白）500ml/1小時(shí)以上滴注，根據(jù)病人意識、血 氐 呼吸、脈率、皮膚灌注、屮心靜脈壓、尿量等臨床情況調(diào)整滴速和總量。其中脈率下降、 尿量增加是容量負(fù)荷改善的可靠指標(biāo)。達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，一般可能需46升。當(dāng)已輸入34升或出現(xiàn)液體過量征