《EBV相關(guān)性疾病》PPT課件

1、EBV感染性相關(guān)性疾病EBV感染相關(guān)性疾病傳染性單核細(xì)胞增生癥(IM)X-連鎖淋巴細(xì)胞增生癥(XLP)病毒相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合征慢性活動(dòng)性EBV感染(CAEBV)口腔毛狀粘膜白斑病(OHL)惡性腫瘤 IM概述 一組多病因的臨床綜合征青春期最常見的感染之一典型表現(xiàn)：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)病變及時(shí)、準(zhǔn)確診斷并無想象的容易治療多為支持性預(yù)后呈異質(zhì)性 流行病學(xué)多分布于世界各地見于秋末冬初好發(fā)于兒童及青年，幼兒及35歲以上者少見,最小可在新生兒期發(fā)病男多于女經(jīng)過口或飛沫傳染埋伏期3050天臨床特點(diǎn)1發(fā)熱滲出性咽峽炎淋巴結(jié)腫大肝脾腫大血中淋巴細(xì)胞增多，并有異淋血清中出現(xiàn)嗜異凝集素 臨床特點(diǎn)2發(fā)熱：見于90%以

2、上者。熱型不定，可微熱或高熱至4041，普通在下午達(dá)峰3839，熱至40并不少見。發(fā)熱繼續(xù)510天漸退或驟退，多數(shù)在1014天退清。部分病例伴有相對性緩脈，亦可無發(fā)熱者 臨床特點(diǎn)3淋巴結(jié)腫大：是本病的特征，故稱腺熱病。全身淋巴結(jié)均可累及，以頸后三角區(qū)最常見，多為頸前及頸后淋巴環(huán)的雙側(cè)腫大，頜下、腋下、腹股溝偶可累及，直徑約13cm，中等度硬，不粘連，無明顯壓痛，不化膿，兩側(cè)多不對稱，縱隔及腸系膜淋巴結(jié)也可腫大。約3%表現(xiàn)為水牛頸。淋巴結(jié)腫大在病程的第2、3周最著，大多在熱退后幾星期內(nèi)消逝 臨床特點(diǎn)4肝脾腫大：肝大的發(fā)生率約30%，輕度肝大，可伴有壓痛及叩擊痛，其中約510%的病人在第2周時(shí)出現(xiàn)

3、黃疸，肝活檢顯示竇狀隙有不同程度的淋巴細(xì)胞侵潤。脾大見于5075%的病例，普通在肋下23cm，伴有疼痛，個(gè)別可發(fā)生脾破裂 。器官腫大普通在病程的第2周最明顯，在以后的7-10天回縮。與疾病不成比例的腫大應(yīng)留意除外腫瘤及代謝性疾病. 臨床特點(diǎn)5皮膚、粘膜：約在病程的410天出現(xiàn)形狀不一的皮疹，常見斑疹、淤點(diǎn)、猩紅熱樣、水皰性蕁麻疹及類似傷寒的斑丘疹。以PG/Amp治療者更為常見5090100%。部分可呈出血性皮疹。約2560%的病人在發(fā)病的第2周，在軟、硬腭交界處可有510個(gè)針尖大的淤點(diǎn)，稱為腭疹，48h內(nèi)轉(zhuǎn)為褐色，45天后消逝，此體征對IM 有很大診斷價(jià)值？?？糁芩[可見于1/3病例 臨床特點(diǎn)

4、6肺的表現(xiàn),陣咳,非典型肺炎的X線表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),腦炎,視神經(jīng)炎,急性小腦運(yùn)動(dòng)失調(diào)心臟的表現(xiàn),心包炎,心肌炎,其特點(diǎn)為嚴(yán)重的胸痛和典型心電圖改動(dòng)血液系統(tǒng)表現(xiàn),偶見血小板減少,稀有溶貧,再生妨礙性貧血其他;睪丸炎,關(guān)結(jié)炎,腎炎,膽囊水腫 小兒IM特點(diǎn) 相對于成人及青少年，小兒特點(diǎn)-肝脾腫大更為常見-URI病癥多-皮疹-血白細(xì)胞計(jì)數(shù)更高-異淋計(jì)數(shù)相對較少-中性粒減少更常見 實(shí)驗(yàn)室檢查血液學(xué)異常,第一周白細(xì)胞減少或增多,第二周非典型淋巴細(xì)胞絕對數(shù)增多占10%以上嗜異白細(xì)胞抗體升高第一周末或第二周出現(xiàn)特異性EBV抗原的抗體的檢測 異型淋巴細(xì)胞1直徑20m，胞質(zhì)深藍(lán) 色；核偏離中央，有核仁，類似漿

5、細(xì)胞 異型淋巴細(xì)胞2較小的異淋，見于IM 、風(fēng)疹、藥物、血清病、病毒型肝炎異型淋巴細(xì)胞3為大型淋巴樣細(xì)胞，發(fā)病初期W1為B，極期W3、4為T 異淋的動(dòng)態(tài)變化出如今疾病的早期，有報(bào)道最高值出如今病程3天內(nèi)者占22.8%7天者45.6%14天者21.1%提示多數(shù)病兒在病程7d內(nèi)異淋已升至最高值，發(fā)病15d后不易在外周血中查見異淋10%的特異性及敏感性分別為92.3%和74.6% EBV外異淋增多的情形CMV感染 弓形體病 急性病毒性肝炎 風(fēng)疹 薔薇疹roseola類似于幼兒急疹 流行性腮腺炎 藥物反響 白血病 流行性出血熱 水痘 病毒性肺炎特點(diǎn)：10%，通常5% 嗜異凝集抗體HA在EBV-Ab檢測

6、開展前即已運(yùn)用,經(jīng)濟(jì)、快捷IM，高滴度乃EBV感染的眾多產(chǎn)物之一w1出現(xiàn)率60-70%，3w 80%到3m，80-90%，部分人到12m仍存在主要出如今病程的5-15天普通以為在病程的第2周可測出，可繼續(xù)至recovery后6-12m6歲，陽性率27.8%,6歲，72.2% (1998,Styczynski J)陰性率：15-20%，4歲者達(dá)50% 可產(chǎn)生HA的疾病流行性腮腺炎風(fēng)疹瘧疾血清病淋巴瘤冷凝集素綜合征 特點(diǎn)：低滴度 傳單的體征 發(fā)生率 發(fā)生率范圍淋巴結(jié)腫大9493100咽峽炎846991發(fā)熱7663100脾腫大525063#肝腫大12614軟腭發(fā)疹11513黃疸9410皮疹10015

7、 IM的陰性體征-腹痛-水樣瀉-血尿/排尿困難-關(guān)節(jié)痛-鼻溢液/鼻充血-陣發(fā)性咳嗽/胸痛IM、IMS其它實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)生一過性免疫異常，包括-冷凝集實(shí)驗(yàn)陽性-RHF+混合性冷球蛋白血癥ANA+抗平滑肌抗體+抗補(bǔ)體活性診斷規(guī)范1 (呂善根)病癥與體征：發(fā)熱、咽炎、淋腫、肝脾腫大等周圍血中找到異常淋巴細(xì)胞，占白細(xì)胞總數(shù)的10%以上血清嗜異凝集實(shí)驗(yàn)：凝集效價(jià)大于1：56或經(jīng)豚鼠腎吸附大于1：28以上三項(xiàng)中后2項(xiàng)可任具一項(xiàng)。 診斷規(guī)范2 吳梓梁-臨床：在發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、脾腫大的根底上，加以下任何一點(diǎn)：咽痛、 皮疹、肝損 -異淋：大于10% -嗜異凝集實(shí)驗(yàn)：陽性大于1:56 -抗EB抗體陽性。 診斷規(guī)

8、范2(continued)1在第1項(xiàng)的根底上，再加上2/3任何一項(xiàng)可臨床診斷傳單2第1項(xiàng)+EBV感染證據(jù)者具有第4項(xiàng)和/或第3項(xiàng)豚鼠腎吸附實(shí)驗(yàn)亦陽性，確診3具備第1、2項(xiàng)，EBV感染證據(jù)陰性者嗜異凝集實(shí)驗(yàn)-或+但加豚鼠腎吸附后-或EBV-Ab-，診為傳單綜合征。如4歲以下幼兒具備1、2兩項(xiàng)，仍應(yīng)診斷傳單 診斷規(guī)范3(Evans)發(fā)熱扁桃體炎淋巴結(jié)腫大(主要為后頸部有拇指大以上的淋巴結(jié))肝功能異常血液學(xué)的特異所見，即淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞50%，異形淋巴細(xì)胞10%，異種血球凝集實(shí)驗(yàn)陽性(Paul-Bunnell反響在112倍以上或Monospot實(shí)驗(yàn)陽性)；其它表現(xiàn)可有肝脾腫大、皮疹、紅細(xì)胞沉降率增

9、快、EBV-VC抗體(胞漿抗體)1160等。 凡具有以上5項(xiàng)者，傳單診斷便可成立。 診斷規(guī)范4Lajo,1994)發(fā)熱 37.5咽扁炎淋巴結(jié)病變 頸部者1cm，它處任何大小肝腫大 4歲，右鎖骨中線肋緣下1.5cm;4歲，可觸及脾腫大 任何年齡可觸及至少具備3條外周血：淋巴細(xì)胞至少50%或5000個(gè)/mm3； 異淋10% (Pediatr Infect J, 1994;13:5660) EBV-IM特點(diǎn)-臨床三聯(lián)征 發(fā)熱 咽痛 淋巴結(jié)腫大-血液學(xué) 50%的單個(gè)核細(xì)胞 10%的異淋-血清學(xué) 一過性的嗜異凝集抗體 永久出現(xiàn)的EB病毒抗體EBV感染時(shí)的血清EBV抗體感染Anti-VCA-IgGAnti

10、-VCA-IgMAnti-EA(D)Anti-EBNA先前無感染- - - -急性感染 + + +/- -近期感染 + +/- +/- +/-既往感染 + - - + EBV血清抗體的評價(jià) 抗體 出現(xiàn)時(shí)間陽 性率繼 續(xù) 時(shí)間評 價(jià)膜殼抗體 IgM型出現(xiàn)臨癥時(shí)10048w靈敏性、特異性高 IgG型同上100終身滴度較高可終身存在，宜作流調(diào) EA Anti-D發(fā)病后34w達(dá)峰7036m與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，在NPC患者中亦可測得 Anti-R發(fā)病后2w數(shù)月低2m3y見于Burkitt淋巴瘤EB核抗體EBNA發(fā)病后34w100終身較遲出現(xiàn)，有助于HA-病例診斷補(bǔ)結(jié)抗體CF/S .中和抗體S . .技術(shù)

11、難度高EBV-IM的診斷嗜異白細(xì)胞凝集抗體特異性EBV抗原的抗體檢測:衣殼抗原CAIgM熒光定量PCR檢測外周血中EBV-DNA外周血中EBV-DNA檢測普通PCR熒光定量PCR：熒光定量PCR檢測 EBV-DNA血清、血漿、全血、外周血單核細(xì)胞，急性期病程10天內(nèi)敏感性和特異性100抗體親合力檢測機(jī)體在遭到病原體入侵時(shí)首先產(chǎn)生低親合力抗體，隨感染的繼續(xù)和進(jìn)展，抗體親合力升高。因此，低親合力抗體的檢出提示原發(fā)性急性感染。原發(fā)EBV感染，100的病人在第一個(gè)月內(nèi)可檢測到抗EB病毒CA-IgG低親合力抗體EBV抗體四項(xiàng)VCA-IgGVCA-IgMEA-IgGNA-IgGVCA-IgG親合力EBNA

12、-IgG陰性VCA-IgG陽性VCA-IgG陰性未感染VCA-IgM陽性原發(fā)感染VCA-IgM陰性EAIgG強(qiáng)陽性原發(fā)感染 VCA-IgG 低親合力、感染后復(fù)發(fā)、或感染晚期抗EBNA抗體降低 VCA-IgG 高親合力EAIgG陰性感染后復(fù)發(fā)或感染晚期抗EBNA抗體降低 VCA-IgG 高親合力EBNA-IgG陽性僅VCA-IgG陽性晚期感染VCA-IgG陽性和EA-IgG強(qiáng)陽性或VCA-IgA強(qiáng)陽性或VCA-IgM陽性感染后復(fù)發(fā)CMV-IMS特點(diǎn)第1例由Klemona、Kaariainer于1965年首報(bào)更多見于4歲以下者在頸部淋巴結(jié)病變的出現(xiàn)率上，EBV-IM83.2%,CMV-IMS75%

13、肝脾腫大、上氣道梗阻、皮疹在CMV-IMS更常見咽扁炎、咽痛在CMV-IMS者相對少見Plt低于7萬、N低于500僅見于CMV-IMS傳染性單核細(xì)胞增多綜合征IMS輸血后*心臟手術(shù) 輸液及血液透析后35周藥物過敏PAS、INH、苯妥英鈉、巴比妥 類、SMZ、皮質(zhì)激素等感染性疾病惡性?。毫馨土觥籽?IMS感染性病因1CMV 占全部MN的8%，占HA陰性MN的近50% 腮腺炎病毒 水痘-帶狀皰疹病毒 風(fēng)疹病毒 麻疹病毒 非典型肺炎 病毒性肝炎 結(jié)核、假結(jié)核病 弓形蟲 HIV IMS感染性病因2沙門氏菌鏈球菌瘧原蟲立克次體斑疹傷寒白喉?xiàng)U菌布氏桿菌耶爾森菌 IM、IMS的鑒別 IM IMS1、病因

14、 EBV隨疾病而異隨疾病而異2、年齡多兒童及青少年多兒童及青少年不定不定3、埋伏期多多515天天多多36周周4、發(fā)熱有有有有5、咽峽炎有有可有可無可有可無6、淋巴結(jié)腫大有有可有可無可有可無7、肝脾腫大可有可無可有可無可有可無可有可無8、淋巴細(xì)胞增多增多增多可增或不增多可增或不增多9、異常淋巴細(xì)胞增多，常大于增多，常大于20%增多，常小于增多，常小于20%10、嗜異抗體豚鼠腎 吸附后有有無無 對IM、IMS輔助檢查的評價(jià)異淋：出如今疾病的早期，尤其在發(fā)病7d內(nèi)，1530d后不易檢出EBV-IgM陽性：在發(fā)病后3d2m，IM陽性率可達(dá)85%EBV-IgG1:160，提示新近感染，如出現(xiàn)EA ant

15、i-D,提示病情嚴(yán)重HA：普通在發(fā)病后w2陽性，病情恢復(fù)后迅速下降，體內(nèi)繼續(xù)時(shí)間25m，較晚出現(xiàn)者消逝也較慢。廣州醫(yī)學(xué)院的報(bào)告：IM HA+64.3%,對照組45.2%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。 誤診病種URI化膿性扁桃體炎傷寒心肌炎白血病肺炎敗血癥淋巴瘤病腦超越90%的小兒發(fā)熱及咽痛是由于病毒感染，有6種病毒性咽峽炎足以提示特異性病原-IM-皰疹性咽峽炎-手足口病-咽結(jié)合膜熱-麻疹性鏈淋巴組織細(xì)胞增生綜合征XLP)又稱Duncan氏病為性鏈隱性遺傳性疾病臨床表現(xiàn)為致死性傳染性單核細(xì)胞增生癥(75%)還可以表現(xiàn)為惡性淋巴瘤(25-30%),再障(17%),低丙種球蛋白血癥(19%), 幾個(gè)病癥可相互交錯(cuò)

16、。多死于迸發(fā)性肝功能衰竭、凝血功能異常之出血敗血癥及迸發(fā)性淋巴瘤樣疾病X-連鎖的淋巴組織增生綜合征增生性反響 ( 75%) 致死性IM(50%) 惡性淋巴瘤(25%) 伴有噬血綜合征 無增生反響(25%) 低丙種球蛋白血癥 再生妨礙性貧血 粒細(xì)胞缺乏,晚發(fā)性惡性變 病毒相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合征主要是皰疹病毒類： 1， 單純皰疹病毒HSV) 2, 水痘病毒VZV) 3, 巨細(xì)胞胞涵體病毒CMV) 4, EB病毒(EBV) 5, 人類皰疹病毒HHV) 其它病毒：細(xì)小病毒B19， 呼吸道合胞病毒，腸道病毒：柯薩基、?？刹《尽⑤啝畈《?， 肝炎病毒等。病毒(EBV)引起的血液學(xué)改動(dòng)的機(jī)理EBV 經(jīng)口侵入 血

17、液 淋巴結(jié)肝脾增生 慢性 非增殖形狀 感染T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞 免疫低下 惡化 母細(xì)胞化 抗體產(chǎn)生 淋巴瘤 異型淋巴細(xì)胞 病毒引起的血液病與免疫的關(guān)系病毒引起的血液病與免疫的關(guān)系病毒感染的宿主細(xì)胞多為淋巴、組織細(xì)胞，易呵斥免疫損傷EB病毒感染后B淋巴細(xì)胞程度繼續(xù)下降、NK活性病毒感染后淋巴、組織細(xì)胞系統(tǒng)增生病毒感染引起的Ts升高 ，細(xì)胞因子的釋放可引起骨髓造血的異常、白細(xì)胞減少。免疫紊亂或缺陷可添加病毒感染的時(shí)機(jī)。病毒相關(guān)性嗜血細(xì)胞增生綜合征q常見病毒 :EBV,HPV,CMV,細(xì)小病毒,腺病毒,麻疹病毒等.q特征是發(fā)熱 1周、肝脾腫、淋巴結(jié)大，少數(shù)伴皮疹，黃疸，浮腫，臨床過程較兇險(xiǎn)q全血細(xì)

18、胞減少、骨髓中噬血網(wǎng)狀細(xì)胞增多但無惡性表現(xiàn)噬血細(xì)胞3%q其它實(shí)驗(yàn)室檢查：高甘油三酯血癥(2.0mmol/L，低纖維蛋白血癥(1.5g/， 凝血酶原時(shí)間延伸，LDH升高q抗病毒治療有效q 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血象：血紅蛋白、血小板 、白細(xì)胞至少兩系下降肝功：GPT、GOT、白蛋白、膽紅素、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間延伸脂代謝紊亂：甘油三酯，極低密度及低密度酯蛋白均，高密度酯蛋白，膽固醇腦水檢查：淋巴細(xì)胞5-50 x106/L)，蛋白，可見單核細(xì)胞，偶見噬血細(xì)胞胸片：中度間質(zhì)改動(dòng) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓檢查：可見噬血細(xì)胞，其特殊類型：馬尾狀、蝌蚪狀頭顱 CT、MRI檢查：表現(xiàn)炎癥、出血、脫髓鞘、腦

19、水腫、腦萎縮等 免疫功能：T細(xì)胞功能，NK細(xì)胞功能表現(xiàn)炎癥、出血、頭顱 CT、MRI檢查：細(xì)胞因子IL-1, IL-2, IL-6, IFN-, 腫瘤壞死因子等HLH最典型的臨床表現(xiàn)最典型的臨床表現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大、血細(xì)胞減少高甘油三脂血癥、低纖維蛋白血癥、凝血功能妨礙肝功異常、鐵蛋白升高腦脊液蛋白升高、輕度細(xì)胞數(shù)添加其他：淋巴結(jié)病、皮疹、黃疸、水腫HLH最典型的臨床表現(xiàn)最典型的臨床表現(xiàn)病理：廣泛的淋巴細(xì)胞和成熟巨噬細(xì)胞浸潤，有時(shí)可見噬血細(xì)胞。肝臟有慢性繼續(xù)性肝炎表現(xiàn)。噬血細(xì)胞見于：腫大的肝臟、脾臟、淋巴結(jié)、骨髓、腦脊液。其他實(shí)驗(yàn)室檢查：NK細(xì)胞活性減低，血清、腦脊液中細(xì)胞因子添加：SIL-2RsCD25HLH-2004 診斷規(guī)范診斷規(guī)范B新診斷規(guī)范 * NK細(xì)胞活性減低或缺乏以當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室參考值為準(zhǔn) * 鐵蛋白500mg/L * 可溶性CD25即可溶性IL-2受體2400U/mlHLH-2004 診斷規(guī)范第一 有分子診斷的原發(fā)HLH，無須再符合其他診斷規(guī)范第二 添加的其他診斷規(guī)范 A NK細(xì)胞活性減低或缺乏 B 轉(zhuǎn)鐵蛋白500mg/LC 可溶性CD25即可溶性IL-2受體2400U/ml和其他疾病敗血癥、粒單細(xì)胞白血病、LCH等比較： CD25特異性為1.0，