高鈉血癥診治策略

1、高鈉血癥診治策略高鈉血癥診治策略 高鈉血癥診治策略高鈉血癥的定義 n高鈉血癥是一種嚴重的水電解質(zhì)平衡紊亂狀態(tài)，血清鈉離子濃度超過145mmol/L，并伴有血滲透壓增高，常見于幼兒和老年人，尤其住院患者。 高鈉血癥診治策略患病率在ICU病房，國內(nèi)報道高鈉血癥發(fā)生率為7.31%17.65%。報道急性腦血管疾病患者25%可并發(fā)高鈉血癥。患病率與疾病嚴重性和種類有關，年齡增加也是高鈉血癥發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素之一。高鈉血癥診治策略根據(jù)程度不同分為根據(jù)程度不同分為：輕度增高：血鈉145160mmol/L；中度增高：血鈉161170mmol/L；重度增高：血鈉170mmol/L。致命性高鈉血癥致命性高鈉

2、血癥或重癥高鈉血癥重癥高鈉血癥：血鈉190mmol/L時，可導致高死亡率和嚴重的神經(jīng)后遺癥。高鈉血癥診治策略分類1、水攝入不足導致高鈉血癥：水攝人不足，如斷水,對重癥或昏迷患者補液不足，口腔病變妨礙正常進水，精神異常缺乏口渴感。2、水丟失過多導致高鈉血癥：尿崩癥，滲透性利尿，溶質(zhì)攝入過多，尿濃縮功能障礙等。3、鈉排泄障礙導致高鈉血癥：尿崩癥伴渴感減退綜合癥，特發(fā)性高鈉血癥（渴感減退伴AVP釋放閾值升高綜合癥），腎上腺皮質(zhì)功能亢進，可逆性腦損傷綜合癥。高鈉血癥診治策略一 水攝入不足。二 水丟失過多（單純失水或失水伴失鈉）。 （一）腎性。尿崩癥：包括中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥以及尿崩癥伴渴感減退癥。

3、滲透性利尿：葡萄糖、甘露醇、尿素。高鈣血癥、低鉀血癥科造成腎性尿崩癥。急慢性腎衰竭。糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷，產(chǎn)生滲透性利尿。溶質(zhì)攝入過多，高蛋白含鹽飲食能引起滲透性利尿。吞飲大量海水亦可導致滲透性利尿。（二）皮膚。高溫、高熱環(huán)境以及劇烈運動。（三）呼吸道。過度換氣、氣管切開，肺源性失水。（四）消化道。胃腸道滲透性水樣腹瀉。高鈉血癥診治策略三 水轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)。可見于劇烈運動、抽搐等后，一般持續(xù)時間不長。四 鈉排泄障礙。多見于皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥或應用11-去氧皮質(zhì)酮、甘草次酸等潴鈉藥物?？赡苁且驗槠べ|(zhì)激素促進腎重吸收鈉。五 鈉輸入或攝入過多。主要是醫(yī)源性或誤服。六 口渴減退與A

4、VP分泌作用異常。高鈉血癥診治策略常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥 、下丘腦及垂體病變 、腎上腺疾病 、糖尿?。?、甲狀腺疾病 、甲狀旁腺疾?。?、其他： 高鈉血癥診治策略高鈉血癥診治策略常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥 下丘腦及垂體病變：以尿崩癥性高鈉血癥為主。尿崩癥是由于分泌不足或缺乏，產(chǎn)生的多尿、煩渴、多飲和低比重低滲透壓尿為主要特征的疾病中樞性尿崩癥 腎性尿崩癥 妊娠性尿崩癥 渴覺中樞位于下丘腦視上核側面，若顱內(nèi)病變累及渴覺中樞使渴覺減弱或喪失，導致高鈉血癥。高鈉血癥診治策略n高鈉血癥患者(Na+150mmol/L)，Posm290mmol/L時，應測定Uosm，如果Uosm781mmol/L

5、，則表示可能ADH的釋放或其效應有部分缺陷。這類患者給予ADH5U皮下注射，可見Uosm提高。如果是鈉負荷增多，或不顯性失水增多患者，其尿濃縮能力正常，Uosm應大于781mmol/L，并且不受ADH的影響。如果Uosm濃度比Posm低(Uosm294mmol/L)，密度不超過1.001，就必然存在中樞性或腎性尿崩癥。這兩種疾患可借助對ADH反應鑒別。中樞性尿崩癥注射ADH后，至少可使Uosm增加50%，并使尿量顯著減少，而腎性尿崩癥則少有反應。 高鈉血癥診治策略高鈉血癥診治策略高鈉血癥診治策略高鈉血癥診治策略常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥 腎上腺疾病 造成體內(nèi)糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素分泌增多，造

6、成體內(nèi)鈉水潴留。 原發(fā)性醛固酮增多癥，繼發(fā)性醛固酮增多癥 庫興綜合征性高鈉血癥、異位ACTH，非CRH/ACTH依賴性腎上腺皮質(zhì)大結節(jié)增生，表觀鹽皮質(zhì)激素過多綜合癥高鈉血癥診治策略常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥 糖尿?。焊邼B性高血糖綜合征是有別于糖尿病酮癥酸中毒的另一種糖尿病急性嚴重并發(fā)癥，以嚴重脫水、高血糖、高血鈉、高血滲透壓、酮癥及酸中毒不突出為特征。 高鈉血癥診治策略常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥 甲狀腺疾病 以甲狀腺功能減低為主，病因可能為甲狀腺功能低下使毛細血管對蛋白質(zhì)的通透性增加，使蛋白質(zhì)從血管內(nèi)漏出到組織間隙，這些蛋白可以 和組織中過多的粘多糖類物質(zhì)結合，使水分不易返回 到血循環(huán)中，

7、造成循環(huán)血容量下降，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多進而造成水鈉潴留。 高鈉血癥診治策略常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥 甲狀旁腺疾病 甲狀旁腺功能亢進癥可引起高鈣血癥或高鈣危象。高鈣引起的利尿作用使腎臟排水 增多，可導致血鈉水平升高。高鈉血癥診治策略常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥 其他：在ADH分泌不當綜合征的治療中，由于嚴格限水及補鈉過量可導致嚴重的高鈉血癥及神經(jīng)脫髓鞘改變。高鈉血癥診治策略 在臨床實踐中高鈉血癥并不是很多見，原因是體內(nèi)存在多種因素或機制參與水鈉代謝的調(diào)節(jié)，以維持鈉水平衡。譬如當血鈉水平升高或血滲透壓增高時，機體會動員體內(nèi)各種排鈉的因素如心房利鈉肽分泌增多以及循環(huán)中可能

8、存在的其它利鈉素等排除過多的鈉，同時抑制醛固酮或ADH的分泌，或興奮渴覺中樞，攝入水分增多以降低血鈉或血滲透壓。因此，只有在某些特定情況下，鈉水平衡的調(diào)節(jié)機制被嚴重干擾，才會產(chǎn)生高鈉血癥。高鈉血癥診治策略治療 血漿滲透壓一旦超過290mmol/kgH2O即可診斷高滲血癥。若血鈉150mmol/L，則可診斷高鈉性高滲血癥。高鈉血癥診治策略n高滲高鈉血癥血滲水平與臨床表現(xiàn)的關系血漿滲透壓水平mmol/kgH2O 臨床癥狀與體征n294-298口渴n299-313粘膜干燥n314-329虛脫、皮膚蒼白n330定向障礙n350呆滯、狂躁、昏迷高鈉血癥診治策略(1)不能用低不能用低滲滲液過快糾正高鈉。血

9、液過快糾正高鈉。血鈉鈉下下降速度降速度 降鈉要慢，血鈉濃度每降鈉要慢，血鈉濃度每8h內(nèi)降低內(nèi)降低應應15mmol/L,即每小時減低即每小時減低0.52mmol/L。(3)補液中適當補鉀補液中適當補鉀 既可不使體液滲透壓既可不使體液滲透壓下降過快，又不會增加鈉負荷。下降過快，又不會增加鈉負荷。補液過速、降低高滲狀態(tài)過快，可能引補液過速、降低高滲狀態(tài)過快，可能引起腦水腫、驚厥、神經(jīng)損害，甚至死亡。起腦水腫、驚厥、神經(jīng)損害，甚至死亡。高鈉血癥診治策略（一）脫水型 n男性：缺水量=0.6 體重1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)。 n女性：缺水量=0.5體重1-(正常血鈉濃度mm

10、ol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)。 n此公式內(nèi)的體重是指發(fā)病前原來的體重。計算所得的缺水量是粗略估計，不包括等滲液的欠缺、每天生理需要補充的液體(每天約1500ml左右)和繼續(xù)丟失的液體在內(nèi)。 n如果不知道病人原來的體重，則可按下列公式計算所需補充的水量： n男性：所需補充水量=4現(xiàn)有體重欲降低的鈉量(mmol/L)。 n女性：所需補充水量=3現(xiàn)有體重欲降低的鈉量(mmol/L)。 高鈉血癥診治策略（一）脫水型 所補液體經(jīng)口服或靜脈滴注，以等滲葡萄糖為首選，或用等滲鹽水（0.9%）與等滲5%葡萄糖液（按1：3或1：1的比例混合配方靜脈點滴）?？诜虮俏腹芄嘧⒌膬?yōu)點是水分一般能較快吸收，比較

11、安全。但在重度脫水或急需補液擴容量時，或病人有明顯嘔吐、梗阻、腹瀉時，則必須靜脈補液。 若伴有高血糖、液體中葡萄糖濃度以2.5%為宜。高鈉血癥診治策略 中度（失水占體重的5%，失水約40005000ml）、重度（10%，800010000m1）失水時，應在開始的48h內(nèi)補充所計算液量的1/21/3，剩余的液量可以在2448 h內(nèi)繼續(xù)補充。同時應密切觀察臨床的變化，根據(jù)補液后的反應，包括尿量是否增多，血清鈉是否下降，Uosm、尿比重是否降低等，綜合判斷補液量是否充足。高鈉血癥診治策略 根據(jù)測得的血Na+濃度來計算。 補水量（ml）=血鈉測得值（mmol）-血鈉正常值（mmol）體重（kg）4。

12、例如，體重60kg 男性病人血鈉濃度為152mmol/L 。 則補水量=（152-142）604=2.4L 當日先給補水量的一半，即1.2L，另一半在次日補給，此外，還應補給當日需要量。高鈉血癥診治策略（二）低滲液丟失(高滲脫水)型 此型多伴循環(huán)衰竭，故開始治療時應使用等滲鹽水，該溶液對高鈉血癥患者而言是低滲液。伴嚴重循環(huán)衰竭時還可給于血漿、白蛋白及血管擴張劑。補液速度為恢復循環(huán)功能早期宜快，一旦組織灌注充足，循環(huán)狀態(tài)改善后再給予低滲鹽水（1：1的5%葡萄糖液和0.9%鹽水液)并放慢補液速度。高鈉血癥診治策略（二）鈉中毒（鹽中毒型） 細胞外液容量過度擴張可致肺水腫，可給予利尿劑如速尿促進體內(nèi)鈉的排出。但這些利尿劑的排水作用強于排鈉，故應及時補充水分，以免加劇高滲血癥。腎功能正常時，Na+離子可以迅速隨尿液排出。腎功能衰竭或不全的患者，可以采用血液或腹膜透析治療，借助高滲葡萄糖透析液透析，來校正高鈉性脫水狀態(tài)。透析速度應進行監(jiān)察調(diào)整，以防止血漿Na+濃度降低過快而發(fā)生腦水腫。高鈉血癥診治策略該型補液量可參照下列公式估計:補液速度應根據(jù)尿量多少而定。有腎功能衰竭時應借助透析校正高鈉狀態(tài)。1)/(140/kg6 .0Lm