事故調(diào)查根源分析之系統(tǒng)分析

1、事故調(diào)查根源分析：系統(tǒng)原因系統(tǒng)原因之個人因素：六個方面1體力1-1視力低下：事故發(fā)生是由于所涉及人員有視力缺陷。如看不到遠處，看不見儀表盤（控制盤）上的警報器等等。1-2 聽力低下：事故發(fā)生是由所涉及人員有聽力缺陷造成的，如聽不見警鈴。1-3 其它感官缺陷：象觸覺或嗅覺不降等感官能力下降，導致事故的發(fā)生。1-4 肺活量下降：氣喘、矽肺病、石棉肺及有關(guān)疾病導致這種事故發(fā)生或加劇事故的嚴重性。1-5 其它永久性身體殘疾：其它所有的前面沒提的身體殘疾，如脊背無力和腳踝無力等。1-6 暫時殘疾：如骨折，肌肉疼痛，周期性、偏頭痛等暫時的殘疾。1-7 無力支撐身體姿勢：事故發(fā)生是由于所涉及的人員沒有能力長

2、期支撐某種所需要的身體姿勢。1-8 身體活動范圍受限：身體狀況限制人的活動，達不到身體活動的要求。如暫時的或永久性的身體殘疾，身著個人保護設(shè)備，異乎尋常的超重，超高等。1-9 物質(zhì)過敏癥：事故所牽涉的人員對有關(guān)物質(zhì)過敏。1-10 身高不夠或體力不足：分配其工作的人員身高不夠或體力不足以安全完成此項任務(wù)。如，夠不著或舉不動。1-11 由于藥物療法造成能力下降：藥物療法的副作用限制了個人的體力。1-12 其它因素：如果上述幾類因素都不適用，則屬此類因素。2身體狀況2-1 原先受傷或得?。菏鹿拾l(fā)生的原因是由于事故發(fā)生前有關(guān)人員生?。òl(fā)燒或其它疾病）。2-2 疲勞：事故涉及的人員由于工作負擔重或缺乏休

3、息而過度疲勞。如：工作數(shù)小時沒有時間休息，每班工作8小時以上，長時間連續(xù)工作2個班，或連續(xù)工作很長一段時間（如連續(xù)多于七天而不休假）。2-3 操作能力降低：周圍環(huán)境造成正常操作能力下降。如：溫度極限、海拔高以及象在潛水時所遇到的氣壓變化造成的缺氧。2-4 血糖降低：事故發(fā)生時，有關(guān)人員血糖太低這應(yīng)該是用藥造成的。2-5 由于使用藥物或酒精而使能力削弱：事故發(fā)生時，有關(guān)人員受到了酒精或藥物的影響。2-6 其它情況：如果上述幾種情況都不適合，則屬于這種情況。3精神狀態(tài)3-1 判斷力差：盡管有關(guān)人員受過良好訓練，事故發(fā)生時還是不能選擇適當?shù)男袨椤?-2 記憶力喪失：盡管有關(guān)人員受到過良好的教育，事故

4、發(fā)生時，想不起如何作出反應(yīng)。3-3 協(xié)調(diào)不好或反應(yīng)時間長：盡管有關(guān)人員確切地知道該采取什么行動，但不能使所有需要的行為協(xié)調(diào)一致或反應(yīng)時間長。3-4 情緒干擾：事故發(fā)生是因為有關(guān)人員情緒上受到干擾。3-5 恐懼：事故發(fā)生是由于有關(guān)人員有恐懼心理。如有人害怕在高處工作或害怕爬梯子或有恐懼癥等。3-6 缺乏機械知識：有關(guān)人員搞不清楚該采取什么行動因為他不了解機械工作的基本原理。3-7 理解能力差：有關(guān)人員已經(jīng)受過良好訓練，但由于理解能力差，還是不清楚怎樣做。3-8 受藥物影響：有關(guān)人員由于藥物的副作用而精神狀態(tài)差。（如：昏昏沉沉的或輕微頭疼）。3-9 其它因素：如上述幾種情況不適用，可用此類因素定義

5、。4精神壓力4-1 全神貫注于別的問題：事故中有關(guān)人員全神貫注于別的問題而沒有把精力集中在工作中的具休活動上。如：工作上的問題，家里的問題。4-2 受到挫折：事故發(fā)生是由于有關(guān)人員受到挫折。如：沒有得到提升，或得不到其監(jiān)督的適當?shù)莫勝p或其工作盡心盡力卻得不到結(jié)果。4-3 對工作方向及要求模糊不清：事故有關(guān)人員對工作方向或要求不時確?？赡苁窃S多人都對他提出要求，不知聽誰的。4-4 目標或要求相沖突：互相沖突的工作目標或要求導致事故的發(fā)生。如：工作急需快速完成，但又不得不遵守那些消耗時間的安全步驟。4-5 無意義的或品味低的活動：事故有關(guān)人員覺得他所做的工作沒有意義。如：頭一天打掃完，第二天又臟了

6、。工作經(jīng)驗豐富或受過良好教育的做這種低檔次的工作太掉價了。4-6 情緒超負荷：有關(guān)人員受到來自工作上或個人問題上的壓力，以至影響了其情緒狀態(tài)。4-7 過激的評價/決定要求：正在進行的工作要求作出評價和決定，這些評價產(chǎn)生了壓力。如時間敏感性強的決定、結(jié)果。風險較高或以決定為基礎(chǔ)的不完整的信息。4-8 過度的精力集中：由于此工作需要極度地精神集中，所以這種工作環(huán)境導致了事故的發(fā)生。如：一個人太專注于自己所做的事情以致于認識不到危險。4-9 極度的乏味：單一的或重復性強的工作對事故有關(guān)人員造成不利的影響。4-10 其它因素：如上述幾種因素均不適用，則屬此類。5行為5-1不合格操作行為受到獎賞：盡管監(jiān)

7、督知道事故有關(guān)人員沒按照安全程序、安全指南或jsas來工作，但由于很快完成了工作而受到了獎勵。該工人可能會以為不合格操作會受到獎勵。例如：如果通過走捷徑，使棘手的工作能較快地完成。5-2 不適當?shù)谋O(jiān)督示范：監(jiān)督不給其項目組工作人員作適當?shù)氖痉丁?-3 對關(guān)鍵的安全行為沒有充分的認識：在該項目組，人們認識不到哪些安全行為對預防事故的發(fā)生起關(guān)鍵作用。5-4 沒有充分強調(diào)關(guān)鍵的安全行為：監(jiān)督看見有人不遵守安全程序和安全指南，沒有立即糾正，這就是不充分強調(diào)關(guān)鍵安全行為的事例。同樣，當雇員們正確操作時，監(jiān)督們必須充分肯定正確的操作。如果正確的操作受到批評，那么員工們的壓力對事故的發(fā)生也起著很大的作用。5

8、-5 過分的急功好進：要么是事故有關(guān)人員急功好進，要么就是他們以急功好進的方式采取行動或作出決定，對行動或決定的結(jié)果不是胸有成竹。5-6 使用不適當?shù)姆椒ù碳どa(chǎn)：使用刺激方法促進生產(chǎn)，或及時完成工作就給予鼓勵從而忽視了安全規(guī)則。5-7 監(jiān)督暗中催促：由于監(jiān)督暗示加速完成工作比考慮安全問題重要，從而引起事故的發(fā)生。5-8 雇員性急：由于雇員認為加速完成工作比考慮安全問題重要，從而引起了事故的發(fā)生。5-9 其它因素：如果上述原因均不適用，則屬此類原因。6技術(shù)水平6-1 對所需求技術(shù)沒有充分評估：有關(guān)人員認為他們已有適當?shù)募夹g(shù)來做這項工作，但實際上，缺乏所需要的技術(shù)。6-2 缺乏技術(shù)實踐：有關(guān)人員

9、理論上經(jīng)驗豐富，但缺乏執(zhí)行這個任務(wù)的實踐技術(shù)。6-3 不經(jīng)常操作的技術(shù)：有關(guān)人員在工作中曾受到訓練，但事故中有關(guān)活動很少做或者有關(guān)人員很少做這種活動。6-4 缺乏技術(shù)指導：事故發(fā)生的原因是有關(guān)人員沒有得到監(jiān)督或得到有經(jīng)驗的同事的指導。6-5 沒有充分溫習訓練以鞏固技術(shù)：有關(guān)人員受到過訓練，但沒有得到機會實踐或把這種工作作為訓練的一部分加以鞏固。6-6 其它因素：如果上述原因均不適用，可用這種原因定義。系統(tǒng)原因之工作因素：八個方面7訓練/知識轉(zhuǎn)換7-1 沒有進行充分的知識轉(zhuǎn)換：盡管開展較好的訓練工作很到位，但不能轉(zhuǎn)化為必需的知識，這種情形的原因可能包括學生沒有理解能力（理解超出他們水平之上的資料

10、，語言難點）。導師資格不夠，訓練設(shè)備不足（缺乏解說該題材的手段）或部分學生不理解使用說明書。7-2 不能充分回想起訓練內(nèi)容：開展良好的訓練工作能成功地轉(zhuǎn)化成必要的知識，但是學生們在需要時往往不能回憶起這些訓練內(nèi)容。這就可能是訓練內(nèi)容沒有在工作中得以強化的結(jié)果，或不經(jīng)常進行再訓練的結(jié)果。7-3 培訓工作欠缺：雖然也經(jīng)過了某些培訓，但沒有完成必要的知識轉(zhuǎn)化，其中可能的原因包括培訓計劃設(shè)計不太貼切，沒有很好地展開培訓目標，導向目標計劃不明確，起始培訓準備工作沒做好，沒有有效手段確認所講教材學生是否掌握。7-4 沒有提供培訓：沒有對有關(guān)的具體人員進行培訓。其理由包括沒有認識到培訓的必要性，依靠已過時，

11、或者不準確培訓記錄、工作方法的變化，或者以前培訓方面，明確的決定。7-5 其它因素：如上述各歸類原因無一適從，可使用本歸類項。8管理/監(jiān)督/員工的領(lǐng)導關(guān)系8-1 角色和職責沖突：對于工作內(nèi)容不明確和沒有明確確定各工作內(nèi)容誰來負責，包括不明確的，但已公布的職責分配，不合適的授權(quán)委托，或者在同一事件上會出現(xiàn)不只一方負責的沖突局面。8-2 不適宜的領(lǐng)導：分配負責安全方面人員，其擔負職責不能達到安全工作的必須的程度。這可能包括執(zhí)行松散的標準，對安全執(zhí)行程度、責任不太明確，執(zhí)行情況反饋少，對工地條件不十分了解或者對安全工作開展推廣不力。8-3 工地和工作中隱患（危險）整改不力：先前發(fā)生的隱患（危險）或事

12、故，引起了人們對不足和缺陷的注意，但沒有對不足和缺陷進行有力整改。8-4 不能明確鑒別工地和工作中危險隱患：事故是由于不能對暴露出來損失進行研究或及時作出反應(yīng)而造成的，例如：采用hazop方法檢查或者采用工作安全分析方法進行分析。8-5 不合適的變更管理系統(tǒng)：事故之所以發(fā)生是由于機制或程序根本不存在，或者不完善，不能保證影響過程的種種變化被充分評估，被充分證明以及被傳達下去。8-6 事故報告調(diào)查機制不完善：對于本部門發(fā)生事故不能按照事故匯報調(diào)查程序和基本原則進行處理。因而不能汲取經(jīng)驗教訓和采取相應(yīng)建議措施，以防止類似事故發(fā)生，或者缺乏跟蹤調(diào)查機制以保證連續(xù)執(zhí)行，或者沒有把事故調(diào)查結(jié)果傳達下去。

13、8-7 安全會議不足或沒有：沒有召開安全會議，或者與事故有關(guān)的安全問題方面的知識未作傳述。8-8 安全業(yè)績考核和評估不當：對安全性能測量和跟蹤手段欠妥不完善，給主管單位留下問題，不知道需做什么。8-9 其它因素：如上述歸類原因無一適從，可采用本項歸類原因。9承包商的選擇和審查9-1 承包商未進行資格預審：沒有成功地進行資格預審就雇用承包公司來執(zhí)行工作。9-2 承包商資格預審欠妥：雖然對承包商進行了資格預審，然后并沒有對其能力不足和缺陷進行鑒別。9-3 承包商選用欠妥：在選用承包商時有關(guān)資料不齊，或者對其安全能力考慮不周。9-4 雇用未經(jīng)審核批準的承包商：雇用不符合預審簽定的承包公司，來執(zhí)行該項

14、工作。9-5 無工程監(jiān)管：承包商所承擔工作未經(jīng)檢查和審核，從而無法鑒別工程結(jié)果和方法中的問題和缺陷。9-6 工程監(jiān)管欠妥：雖然對承包商公司也進行了檢查和審核，然而對其存在問題和缺陷沒有鑒別確認。9-7 其它因素：如上述歸類原因無一適從，則歸類為本項原因加以說明。10工程/設(shè)計10-1 技術(shù)設(shè)計欠妥：事故之所發(fā)生是由于技術(shù)設(shè)計低劣，建造材料脆弱，閥門位置設(shè)計錯誤，管線安裝在過道上等。欠妥的技術(shù)設(shè)計原因可能是由于輸入到設(shè)計程序的數(shù)據(jù)有錯（錯誤信息），或者為錯誤的設(shè)計輸出（錯誤設(shè)計）。10-2 所采用標準、規(guī)范和設(shè)計指導思想欠妥：盡管設(shè)計完全遵照設(shè)計指導思想和規(guī)范。但這些標準和規(guī)范不合適，故需更改。

15、10-3 潛在問題估計不足：事故之所以發(fā)生鑒于以下事實：即在初始設(shè)計階段對潛在問題估計不足。10-4 人機工程學設(shè)計欠妥：事故之所以發(fā)生由于人機控制工程設(shè)計較差，也就是說在設(shè)備與和設(shè)備一起工作的人之間沒有達到最佳協(xié)調(diào)關(guān)系。10-5 施工監(jiān)察欠妥：盡管在整個施工過程中全部遵循設(shè)計標準和準則，但施工驗收做得不好。10-6 操作準備工作評估欠妥：事故之所以發(fā)生是由于沒有執(zhí)行施工到投產(chǎn)的交接程序，軟件變化沒有進行完全測試；或者由于操作手冊或培訓工作沒有完成。10-7 對最初操作監(jiān)察不力：事故之所以發(fā)生是由于對最初操作資料沒有進行足夠檢測和分析。10-8 評估欠妥和文檔變更管理欠妥：事故之所以發(fā)生是由于

16、對變更未作評估而造成不安全局面。文件和信息系統(tǒng)變更是必須的，但必須仔細審定評估。10-9 其它因素：如上述歸類原因無一適從，可列入本項原因類。11工作計劃11-1 工作計劃欠妥：工程雖然已完成，但從人員、設(shè)備、材料、工藝或承諾許可方面講計劃還是欠妥。11-2 預防性保養(yǎng)欠缺：事故之所以發(fā)生是由于出故障的機器設(shè)備部件并不包括在預防保養(yǎng)計劃中，或是超期服役，或是錯誤拽拉。11-3 維修性保養(yǎng)欠缺：事故之所以發(fā)生是由于維修保養(yǎng)不充分或錯誤導致設(shè)備失靈。11-4 過度磨損和撕裂：事故之所以發(fā)生是由于腐蝕、浸蝕、誤用等原因造成過度磨損和撕裂而導致設(shè)備失靈。11-5 有關(guān)參考資料或文獻資料不足：有關(guān)工作人

17、員無真正的用戶手冊，銷售商說明資料以及維修程序等必要的工作資料。11-6 審核/檢查/監(jiān)視欠缺：事故發(fā)生的原因是由于審核、檢查、監(jiān)視欠缺而導致設(shè)備失靈，其原因是必須做的審核、檢查、監(jiān)視沒有完全做，或者根本沒有做。11-7 工作安排欠妥（工作人員安排不當）：為特殊工作安排挑選合適人員的過程不成功。11-8 其它因素：如上述歸類原因無一適從，可歸納為本類具體寫明。12采購、材料處理及材料控制12-1 收貨項目與訂購項目不符：盡管訂購項目正確，但收貨項目卻與訂購項目不符。造成這種局面有多種原因，包括：給銷售商的產(chǎn)品規(guī)范標準不正確，訂購書上資料不精確或有誤，對可修改訂單不能完全控制，銷售商未經(jīng)有關(guān)部門

18、批準擅自更換替代品，產(chǎn)品驗收不完善，或者出現(xiàn)產(chǎn)品與收條不相符未進行驗收等等原因。12-2 對材料和設(shè)備研究不足：由于缺乏必要知識導致訂購錯誤產(chǎn)品。12-3 產(chǎn)品運輸方式線路欠妥：在運輸過程由于管理不善或產(chǎn)品變質(zhì)而造成危害。12-4 材料處理欠妥：由于材料不能進行妥善處理而造成的危害。12-5 材料或零部件保管不妥：由于在保管過程中材料變質(zhì)損壞而造成危害。12-6 材料包裝不妥：由于材料包裝不妥而造成危害。12-7 材料存放超期：由于使用過期材料而造成危害。12-8 危險品不能正確鑒別：由于材料不能進行有效鑒別，因而不能隨之采用相應(yīng)手段進行處理。12-9 使用不當或廢棄材料處置欠妥：由于受損或廢

19、棄材料處置使用欠妥而造成危害。12-10 健康安全資料使用不當：由于相關(guān)的健康和安全資料沒有交換或使用而造成的危害。12-11 其它因素：如上述歸類原因無一適從，可列為本項原因予以說明。13、工具和設(shè)備13-1 需求和風險評估欠妥：由于對合理完成工程造成錯誤評估，因而提供了錯誤工具和設(shè)備。13-2 人的因素及人機控制考慮欠缺：所提供的工具和設(shè)備，不能反映為執(zhí)行工程人員的真正需求。13-3 標準和規(guī)范不合適：由于不合適的標準或規(guī)范掩蓋了應(yīng)該提供的工具和設(shè)備，因而提供了不合適的工具和設(shè)備。13-4 不適當?shù)目捎眯裕核璧墓ぞ吆驮O(shè)備在工作現(xiàn)場根本不可能得到。13-5 調(diào)節(jié)、修理、保養(yǎng)欠妥：雖然有合適

20、工具和設(shè)備，但在使用時并沒有進行良好修理保養(yǎng)。13-6 廢舊物品和再次利用物資處理不妥：對從維修中折卸下的工具和設(shè)備，沒有進行相應(yīng)修理或銷毀，從而造成危險。13-7 不合適部件拆卸和更換欠妥：有些不能再用的零部件仍保留在機器設(shè)備上。13-8 無設(shè)備記錄檔案：由于無合理可靠的設(shè)備記錄檔案造成的危害。13-9 設(shè)備記錄檔案不完備：雖然有設(shè)備記錄檔案，但不能因此能合理鑒別危險性。13-10 其它因素：如上述各類原因無一適從，可采用本類原因。14工作規(guī)程/政策/標準/程序（psp）14-1 執(zhí)行任務(wù)缺乏psp：在發(fā)生事故時尚未制訂有關(guān)于工程的工作規(guī)程、政策、標準和程序（psp）。這是由于開展psp工作

21、時沒有明確分定職責，或者沒有對指定的任務(wù)進行安全分析的結(jié)果。14-2 psp工作展開不力：盡管某些psp已經(jīng)就位，但所制訂的psp卻不能完全滿足工程需要。這可能與設(shè)計工作協(xié)調(diào)不好造成的結(jié)果，讓無知的人員去制定psp，在困難面前束手無策，或安排不妥使psp難以使用。14-3 由于內(nèi)容不完善，psp執(zhí)行不力：盡管psp已到位，但由于這些文件內(nèi)容不完善而不能完全執(zhí)行psp。這些問題包括自相矛盾的要求，混亂的格式、不準確的步驟順序、技術(shù)性錯誤以及不完整的說明等。14-4 psp強化措施不力：設(shè)計很好的psp已經(jīng)到位，但使用中沒有得到強化，其理由是對正在進行的工程沒有很好監(jiān)測，對要做的工作無該項監(jiān)理知識，沒有采用標簽或警示牌進行強化執(zhí)行。14-5 psp溝通傳達不力：盡管適宜的psp已經(jīng)到位，但卻沒有很好地溝通傳達。這可能是分發(fā)不完全、語言困難、與培訓工作沒有完全結(jié)合或者已過時的psp仍在使用等原因造成的。14-6 其它因素：如上述各類原因無一適從，可用本項進行說明。15溝通15-1 在同伴間水平溝通不完善：事故之所以發(fā)生由于在同伴間或同事間沒有溝通，或者沒有很好的溝通。15-2 上下級間垂直溝通不完善：在