放射治療流程概述

1、放射治療一般由以下幾個(gè)主要流程組成：登記 -> 診斷檢查 ?-> CT 定位 -> 器官（靶區(qū)）勾畫(huà) -> 計(jì) 劃設(shè)計(jì)（和計(jì)劃評(píng)估） -> 計(jì)劃驗(yàn)證和確認(rèn) -> 治療（多次） -> 出 院 -> 隨訪(fǎng) 。 其中，幾個(gè)關(guān)鍵的步驟是：1、診斷檢查檢查主要是確診腫瘤， 腫瘤早期多數(shù)無(wú)特殊癥狀和體征， 尤其是 內(nèi)臟的惡性腫瘤，早期診斷十分困難。 隨著分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、 腫瘤免疫學(xué)及腫瘤系列化研究的飛速發(fā)展， 腫瘤的實(shí)驗(yàn)室診斷有了長(zhǎng) 足的進(jìn)步，尤其是雜交瘤技術(shù)研究的成功和單克隆抗體工程的崛起， 對(duì)腫瘤的早期診斷和療效判斷提供了更多的參考指標(biāo)。 常規(guī)實(shí)

2、驗(yàn)檢查 雖然不能診斷腫瘤， 但是對(duì)于鑒別診斷和決定腫瘤治療方案是不能缺 少的，這些方法有：（ 1 ）血、尿、糞常規(guī)檢查；（ 2 ）痰液檢查； （3 ）胸、腹水檢查；（ 4 ）胃及十二指腸液檢查；（ 5 ）生化檢查； （6）腫瘤標(biāo)記物用化學(xué)或免疫學(xué)方法檢查。這里不對(duì)這些常規(guī)方法做深入解釋?zhuān)?需要提出的是， 影像檢查都 是在這個(gè)階段進(jìn)行的，比如 CT/MRI/PET-CT 等。（ 1）普通 X 線(xiàn)檢查：胸部 X 線(xiàn)透視和拍片，方法簡(jiǎn)便，容易發(fā) 現(xiàn)肺部腫塊，是肺癌診斷不可缺少的基本檢查。骨骼、鼻咽和鼻竇的 腫瘤診斷也需 x 線(xiàn)檢查參考。消化道腫瘤需做胃腸鋇劑照影 x 線(xiàn)檢查。 泌尿道和膽道造影有助于

3、泌尿系腫瘤和膽道腫瘤的診斷。 乳腺腫瘤的 早期診斷也離不開(kāi) x 線(xiàn)檢查。此外，各部位的血管造影也要行 x 線(xiàn)檢 查。（2）B 型超聲檢查：能顯示人體軟組織的形態(tài)及活動(dòng)狀態(tài)，而 且對(duì)人體無(wú)損傷、無(wú)痛苦、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便，是腫瘤初篩首選的 診斷方法，尤其對(duì)肝、胰、膽囊、甲狀腺和泌尿生殖系腫瘤頗有診斷 價(jià)值。（3）放射性核素檢查：臨床上常用的放射性核素有 P-32 、I-131 、 Au-198 、In-113 、Tc-99 、Ga-67 等，如用 Au-198 診斷肝癌，可 在病灶部位顯示出充盈缺損區(qū)或占位性病變；用 Ga-67 診斷肺癌， 可在病灶處見(jiàn)到濃集的放射性“熱區(qū)”。但核素檢查并非是腫

4、瘤唯一 的特異型診斷，因?yàn)楦文夷[、肝膿腫也可以出現(xiàn)占位性病變，肺部炎 癥也可顯示出放射性濃集的“熱區(qū)”。因此，必須與臨床其他檢查配 合，全面分析才能做出正確診斷?，F(xiàn)在常用 Tc-99 做全身骨顯像檢 查，能早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移和原發(fā)性骨腫瘤。(4) CT:解剖影像空間分辨率和對(duì)比分辨率高，橫斷面斷層可 避免影像的重疊， 能夠發(fā)現(xiàn)早期較小的腫瘤， 特別是能夠直接顯示腹 部實(shí)質(zhì)臟器的解剖結(jié)構(gòu)， 例如胰腺癌臨床診斷十分困難 .有了 CT 之后， 診斷率可大大提高。( 5)MRI :較 CT 的組織分辨率高，又能像核素檢查那樣進(jìn)行 機(jī)體生物化學(xué)代謝過(guò)程的監(jiān)測(cè)， 而且不需要造影劑即可觀測(cè)血管甚至 血流速度和方

5、向。 MRI 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、 頭頸部腫瘤、 脊椎、四肢、 骨關(guān)節(jié)及盆腔的腫瘤診斷效果更佳。 對(duì)腹部如肝內(nèi)占位病變的定性診 斷，鑒別腫瘤的良、惡性?xún)?yōu)于CT和B超：MRI對(duì)區(qū)分肺門(mén)腫塊與血 管或淋巴結(jié)效果最佳， 對(duì)肺癌侵犯縱隔、 大血管和胸壁的診斷有價(jià)值， MR血管成像(MRA)是近年來(lái)新開(kāi)發(fā)的技術(shù)，能夠立體三維顯示顱內(nèi) 血管和肺動(dòng)詠系統(tǒng)。(6)PET:是目前核醫(yī)學(xué)最高檔次的顯像技術(shù)。臨床檢查主要 用于腫瘤、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等領(lǐng)域。由于癌組織大量攝取 F-FDG(氟脫氧葡萄糖)，因此PET可以早期、準(zhǔn)確地診斷腫瘤，并能 準(zhǔn)確分期，診斷準(zhǔn)確率高于現(xiàn)行其他技術(shù)。 一般PET和CT是一起做 的

6、，叫PET-CT。輸出的圖像是PET和CT的融合圖像。2、定位(1)掃描擺位。這是獲得精確放療結(jié)果的第一步。 在平面 CT 床 上，將病人按放療時(shí)要求的體位進(jìn)行擺位， 根據(jù)病人情況和部位進(jìn)行 體位固定。 在立體定向放療和要求獲得高精度的放療時(shí)， 必須進(jìn)行體 位重復(fù)性高的體位固定。 目前常用的體位固定器按精度順序： 頭部依 次為有創(chuàng)頭架，無(wú)創(chuàng)頭架，面網(wǎng)，真空枕等，體部依次為固定板，固 定網(wǎng)，真空墊和體架等。（ 2）畫(huà)擺位線(xiàn)標(biāo)記。在體位固定完成后，通過(guò) CT 兩側(cè)的激光 十字線(xiàn)在體側(cè)中線(xiàn)附近皮膚上標(biāo)記水平線(xiàn)， 通過(guò)頂篷的激光十字線(xiàn)在 體正中皮膚標(biāo)記垂直線(xiàn)。 體位標(biāo)記線(xiàn)盡量畫(huà)在靠近腫瘤區(qū)域。 體位標(biāo)

7、 記線(xiàn)是為了使病人體位在 CT 定位掃描和放療時(shí)均保持一致，是提 高放療擺位和重復(fù)擺位精度的重要標(biāo)記。 在用固定板， 真空枕或固定 網(wǎng)進(jìn)行體位固定時(shí)， 需將激光定位十字線(xiàn)在皮膚的相應(yīng)部位暴露出來(lái)， 必須把激光定位線(xiàn)畫(huà)在皮膚上，切不可畫(huà)在體位固定器表面。（ 3）CT 掃描。按治療計(jì)劃的要求對(duì)相應(yīng)部位進(jìn)行 CT 掃描， 最好采用增強(qiáng)掃描，掃描范圍應(yīng)比常規(guī) CT 檢查范圍大，特別在立 體定向放療時(shí)， 靶區(qū)上下兩端的范圍更需大一些， 一般掃描層次要求 40 層以上，腫瘤區(qū)域?qū)雍褡詈脼?25mm? （ 具體根據(jù)腫瘤大小和定 位精度要求而定 ）。為了獲得較大的掃描范圍又不至于使層次太多， 可采用混合掃描技

8、術(shù)，即病灶區(qū)層厚 25mm ，以外區(qū)域逐步過(guò)渡 為 510mm 。掃描結(jié)束后，通過(guò) CT 網(wǎng)絡(luò) （Network） 直接傳送所有 CT 圖像到治療計(jì)劃的工作站。3、靶區(qū)勾畫(huà)利用所有 CT 層面自動(dòng)勾畫(huà)體表外形，建立立體三維體表輪廓。 然后逐層勾畫(huà)靶區(qū)周?chē)鷦┝肯拗菩云鞴俚妮喞?。在立體定向放療時(shí)， 要求盡量勾畫(huà)腫瘤周?chē)匾K器及射線(xiàn)可能涉及的重要器官的輪廓。 靶區(qū)輪廓勾畫(huà)是能否實(shí)現(xiàn)精確放療的關(guān)鍵。 因此不但要求有高質(zhì)量的 圖像顯示， 還要求有高水平的腫瘤診療醫(yī)生配合， 根據(jù)腫瘤大小和形 狀在相應(yīng)的各 CT 層面上勾畫(huà)靶區(qū)輪廓。在腫瘤輪廓顯現(xiàn)不清時(shí)， 應(yīng)在增強(qiáng)掃描圖像或 CT/MRI 融合圖像上進(jìn)行

9、輪廓勾畫(huà)。靶區(qū)的勾 畫(huà)可在 TPS 上進(jìn)行，也可在第三方勾畫(huà)軟件上進(jìn)行。4、計(jì)劃設(shè)計(jì) 腫瘤醫(yī)生和物理師根據(jù)腫瘤和周?chē)匾K器之間在三維空間的 相互關(guān)系設(shè)計(jì)合理的照射野。在 BEV 顯示窗口調(diào)整射野大小。在設(shè) 計(jì)立體多野計(jì)劃時(shí)， 盡量采用非共面多野照射。 設(shè)計(jì)照射野的原則是 使放射劑量高度集中在靶區(qū)， 而使周?chē)Ｖ匾鞴俚恼丈淞靠刂圃?劑量限制范圍以?xún)?nèi)。目前最常見(jiàn)的幾大 TPS（ 治療計(jì)劃系統(tǒng)）廠(chǎng)商是：飛利浦的 Pinnacle 、 瓦里安的 Eclipse 和醫(yī)科達(dá)的 Monaco ，近幾年國(guó)內(nèi)也有幾家在做 TPS,而且也做得挺不錯(cuò)的。5、計(jì)劃評(píng)估物理師按照臨床醫(yī)師的要求利用 TPS計(jì)劃系統(tǒng)

10、設(shè)計(jì)射野及布野， 設(shè)計(jì)完成后與臨床醫(yī)師反復(fù)討論評(píng)估,利用 DVH 曲線(xiàn)和劑量曲線(xiàn)圖 等工具評(píng)價(jià)計(jì)劃優(yōu)劣, 最終確定最優(yōu)的放療計(jì)劃。 評(píng)估優(yōu)化的目標(biāo)是 在保證腫瘤獲得足夠放療劑量的同時(shí), 盡可能控制重要器官組織的照 射劑量不超過(guò)其耐受劑量, 從而保護(hù)重要器官組織的功能和患者生活 質(zhì)量。一般計(jì)劃評(píng)估在作完計(jì)劃之后,在 TPS 系統(tǒng)上進(jìn)行；當(dāng)然可以 在第三方系統(tǒng)中進(jìn)行, 如下圖為深圳醫(yī)諾 （Yino ）推出的高級(jí)計(jì)劃評(píng) 估系統(tǒng) APE。6、放療計(jì)劃驗(yàn)證放射療計(jì)劃執(zhí)行之前, 應(yīng)進(jìn)行放療中心位置驗(yàn)證、 射野驗(yàn)證和劑 量驗(yàn)證。放療中心位置驗(yàn)證是依照計(jì)劃系統(tǒng)給出的腫瘤中心位置, 找 出對(duì)應(yīng)的體表標(biāo)志作為放療

11、擺位時(shí)的依據(jù)。 射野驗(yàn)證是指在確定放療 中心位置后, 利用模擬機(jī)拍攝 X 光片,或在直線(xiàn)加速器下使用電子射 野驗(yàn)證系統(tǒng)進(jìn)行拍攝驗(yàn)證片,核對(duì)中心位置、每個(gè)照射野形狀、入射 角和射野大小等是否正確, 可將誤差降到最低。 劑量驗(yàn)證是由物理師 通過(guò)人體仿真體模, 核實(shí)體內(nèi)所接受的射線(xiàn)照射劑量與計(jì)劃系統(tǒng)所設(shè) 計(jì)的照射劑量是否一致。7、進(jìn)行治療真正到了放射治療這一步, 只需要將治療計(jì)劃發(fā)送到治療機(jī), 并 按照設(shè)計(jì)的計(jì)劃進(jìn)行治療即可, 這一步要求治療技師的參與。 而對(duì)于 計(jì)劃系統(tǒng)，一般情況都是一類(lèi)治療機(jī)對(duì)應(yīng)都有自己的 TPS（計(jì)劃系統(tǒng)）， 而且從安全角度一般也不敢讓治療機(jī)接其他廠(chǎng)商的 TPS 系統(tǒng)。 另外一般的治療都是分次進(jìn)行的，如，每周 5 次，總共 30 次；有些 還是治療間隔，如，每周 3 次，隔一天做一次等等。8 、 院后隨訪(fǎng) 隨訪(fǎng)是指醫(yī)院或醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對(duì)曾在醫(yī)院就診的病人以通訊或 其他的方式，進(jìn)行定期了解患者病情的變化和指導(dǎo)患者的康復(fù)的一種 觀察方法。隨訪(fǎng)往往從患者出院以后不久開(kāi)始，一般每 3 個(gè)月至 1 年一次，視