腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹34例原因分析和治療體會

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹34例原因分析和治療體會梁魯1胡江1姚壁輝1宋磊1劉婷2李明章1（1內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院普外科 內(nèi)蒙古包頭014040）（2包頭市中心醫(yī)院麻醉科 內(nèi)蒙古包頭014040）【中圖分類號】r657.4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】1672-5085 （2011）45-0248-01 【摘要】目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（lc）中中轉(zhuǎn)開腹的原因、處理方法及治療體 會。方法 回顧分析2000年6月一2011年6月我院完成lc,術(shù)中34例中轉(zhuǎn)開腹 的臨床資料，其中膽管損傷7例、膽囊三角嚴(yán)重粘連23例、腹腔出血1例、腹 腔內(nèi)粘連3例。結(jié)果31例均中轉(zhuǎn)開腹，2例膽管損傷二次手術(shù)膽腸內(nèi)引流術(shù)

2、，1 例術(shù)后發(fā)生mods死亡，其余均痊愈出院。結(jié)論lc是膽囊良性疾病的首選術(shù) 式，但其術(shù)后并發(fā)癥也相對偏高，及時有效恰當(dāng)?shù)奶幚硎穷A(yù)防并發(fā)癥和改善預(yù)后 的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù) 手術(shù)中并發(fā)癥 中轉(zhuǎn)開腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)（lc）因其具有損傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時間 短等優(yōu)點(diǎn)己被廣大外科醫(yī)牛及患者認(rèn)可，成為膽囊良性病變的首選術(shù)式、金標(biāo)準(zhǔn)。 我院的腹腔鏡膽囊切除術(shù)從2000年6月一20年6月34例患者因各種原因中 轉(zhuǎn)開腹。現(xiàn)將34例患者進(jìn)行分析，總結(jié)治療體會并吸取教訓(xùn)?，F(xiàn)報道如下：1臨床資料木組34例中男性12例，女性22例。年齡3581歲，平均年齡53.3 歲。慢性結(jié)石性膽囊炎15例，其

3、中急性發(fā)作口例，膽囊息肉樣病變4例。病程 2天一20年。術(shù)前均行b超或膽囊ct確診，并完成其他相關(guān)輔助檢查，手術(shù)指 證明確。均采用靜脈復(fù)合麻醉下四孔法完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹的患者中最嚴(yán)重的一位79歲的患者，急性胰腺炎恢復(fù)期，曾 多次入院。木次入院手術(shù)的要求強(qiáng)烈，擔(dān)心肺功能較差，經(jīng)過充分準(zhǔn)備后，行l(wèi) c,術(shù)中膽囊三角粘連明顯，炎癥反應(yīng)重，考慮到患者年邁，自身情況差后，立 即中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)只進(jìn)行了 1小吋，手術(shù)打擊，麻醉的打擊降到了最低，患者最 終痊愈出院。2討論2.1腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢明顯，創(chuàng)傷小、 恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢讓廣大醫(yī)患均能接受。近年來國外一些大

4、的醫(yī)療中心針對腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展了日病房，更為我們開 拓了新的視野、新的思路。2.2我們的腹腔鏡手術(shù)的體會2.2.1穩(wěn)定、技術(shù)過硬的專業(yè)團(tuán)隊 自從1996年我們醫(yī)院開展腹腔鏡手 術(shù)以來，我們的手術(shù)團(tuán)隊是固定的。在最初的五年主要以外請專家為主的模式開 展手術(shù)，而后的五年由學(xué)習(xí)腔鏡的團(tuán)隊開始獨(dú)立手術(shù)，我們在選擇手術(shù)的病人方 面非常謹(jǐn)慎。近五年來腹腔鏡膽囊切除術(shù)才人量開展，所以我們認(rèn)為腹腔鏡手術(shù) 的團(tuán)隊一定要固定、穩(wěn)定和專業(yè)，這樣對并發(fā)癥的預(yù)防非常有幫助。另外上級醫(yī) 生的嚴(yán)格把關(guān)，也是手術(shù)并發(fā)癥少的原因。2.2.2針對腹腔鏡膽囊切除術(shù)我們一直遵循一個原則，寧缺毋濫，手術(shù) 的相關(guān)因素包括：手術(shù)人員熟

5、練與配合默契程度，術(shù)中切忌粗暴。科學(xué)把握 手術(shù)指征。術(shù)中堅持辨一切一辨原則1。2.2.3及吋的中轉(zhuǎn)開腹 在所有的手術(shù)病例中，34例的及吋中轉(zhuǎn)開腹， 使我們的并發(fā)癥的發(fā)生率為0.28%,張迪平等報道發(fā)生率為0.92%2,而且我們 的中轉(zhuǎn)開腹中只有一例是在術(shù)后4小時出現(xiàn)出冷汗、面色蒼白、血壓下降等休克 癥狀，及吋中轉(zhuǎn)發(fā)現(xiàn)為劍突下的戳孔肌肉出血引起的，其膽囊手術(shù)區(qū)域完好，無 出血和膽漏。7例的膽管損傷，均在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)。我們術(shù)前、術(shù)中認(rèn)真分析還 發(fā)現(xiàn)如果術(shù)中膽囊三角解剖不清（包括粘連、岀血、層次不清）等，在努力解剖 的同吋，積極做好中轉(zhuǎn)準(zhǔn)備，另外對于年邁的、體質(zhì)差的老年患者，如果術(shù)中手 術(shù)難度大，我

6、們都及時中轉(zhuǎn)開腹，因為手術(shù)打擊、麻醉的打擊和長吋間的手術(shù)均 可以加重老人的心肺負(fù)荷，尤其是肺臟的負(fù)荷，最終引起不可逆的損害，導(dǎo)致死 亡，我們lc術(shù)有1例就是死于mods,教訓(xùn)深刻！2.2.4注意膽囊三角的解剖變異 對于膽囊三角的解剖變異的重視是預(yù) 防并發(fā)癥的關(guān)鍵。方馳華等總結(jié)出“三管一孔一臟器(簡稱too)”顯露方法， 所謂too即：膽囊管、肝總管、小網(wǎng)膜孔、右肝臟面。同吋注意解剖膽囊三角， 膽囊管的骨骼化，膽囊頸部和膽囊管結(jié)合部的解剖。此外，有時候要重視肝管開 口低的問題，這也是副損傷的原因之一，所以有些專家甚至建議準(zhǔn)備做腹腔鏡膽 囊切除的患者，如果條件允許的話術(shù)前可以做mrcp來明確三管的關(guān)系，如果確 實證明肝管開口偏低開腹手術(shù)更安全。我們的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的例數(shù)較少，這與我們的地域、人口和經(jīng)濟(jì)發(fā) 展有關(guān)系，但是總結(jié)我們走過的路讓我們還是有不少的啟示。腹腔鏡膽囊切除術(shù) 作為膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)為外科醫(yī)生達(dá)成了共識，但是其并發(fā)癥的發(fā)生 也同樣受到外科醫(yī)生的重視，盡管我們的例數(shù)不是很多的，我們相信隨著時間的 推移、例數(shù)的增加會有更多的經(jīng)驗出現(xiàn)的。參考文獻(xiàn)吳金術(shù)，毛先海，廖