神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染

1、神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染(Bacterial infections of the nervous System)(Bacterial infections of the nervous System)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染常廣泛侵犯，臨床依其病損的主要部位劃分綜合征:（1）病原體侵犯腦或/和脊髓灰質(zhì)引起炎癥者稱(chēng)腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎；（2）感染限于軟腦膜，稱(chēng)腦膜炎、軟腦膜炎或腦脊髓膜炎；（3）硬膜下和硬膜外感染臨床上前兩者常難截然分開(kāi)，腦和脊髓損害常繼發(fā)于腦膜炎而且較輕；腦炎時(shí)腦膜可相繼或同時(shí)累及。感染途徑：（1）血行感染；（2）鄰近病灶直接感染；（3）外傷；（4）醫(yī)源性；（5）中樞神經(jīng)

2、系統(tǒng)先天性畸形；（6）顱內(nèi)感染灶蔓延或破損。按照嚴(yán)重程度和細(xì)菌種類(lèi)分：急性化膿性腦膜炎：腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌及其他革蘭氏陰性桿菌、葡萄球菌、李司忒菌、厭氧菌等。亞急性化膿性腦膜炎：結(jié)核桿菌、霉菌等。其他細(xì)菌或致病微生物：立克次體：恙蟲(chóng)病、斑疹傷寒、洛磯山斑疹熱布魯氏桿菌病(Brucellosis,Undulant Fever)貝切特綜合征(Behcet Syndrome)葡萄膜-腦-腦膜炎綜合征(Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome )Mollarets腦膜炎肺炎支原體腦炎軍團(tuán)病病毒感染、霉菌感染、神經(jīng)梅毒、寄生蟲(chóng)腦病結(jié)節(jié)病急性化膿性腦膜炎(A

3、cute Purulent Meningitis)血行感血行感染：染：心、肺及其他內(nèi)臟感染或皮膚破損致細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，細(xì)菌到達(dá)腦室系統(tǒng)、腦、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔。顱內(nèi)或鄰近病灶直接蔓延或破損：顱內(nèi)或鄰近病灶直接蔓延或破損：頭顱、脊髓和腦實(shí)質(zhì)化膿性感染灶直接蔓延侵犯腦膜外傷：外傷：頭顱復(fù)合性骨折和副鼻竇、乳突骨折醫(yī)源性：醫(yī)源性：腰穿放腦脊液或鞘內(nèi)注射均可因污染使細(xì)菌進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔。病病 原原 和和 發(fā)發(fā) 病病 率：率：最常見(jiàn)而且發(fā)病率較高的有：腦膜炎球菌肺炎球菌流感嗜血桿菌（大約占各種病原菌所致腦膜炎的70%。）其次為：金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、沙門(mén)氏菌屬、綠膿桿菌等。其他如炭疽桿菌

4、、布氏桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等亦可引起腦膜炎。各種細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)病率與年齡有一定關(guān)系。成人：肺炎球菌(3050%)和腦膜炎球菌(1030%)居多，1個(gè)月至整個(gè)兒童時(shí)期：最常見(jiàn)是腦膜炎球菌(3040%)和流感桿菌(3545%)。新生兒：革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌(5560%)和乙型鏈球菌(1025)。 不同年齡小兒化腦的常見(jiàn)致病菌 年齡 致病菌0-2個(gè)月 B組鏈球菌 腸桿菌（包括大腸桿菌、克雷白桿菌等） 李斯忒菌2-4個(gè)月 B組鏈球菌 肺炎鏈球菌 噬血流感桿菌 奈瑟氏腦膜炎雙球菌 4個(gè)月-5歲 噬血流感桿菌 肺炎鏈球菌 奈瑟氏腦膜炎雙球菌5歲 肺炎鏈球菌 奈瑟氏腦膜炎雙球菌金黃色葡萄狀球菌：常發(fā)生在

5、硬腦膜外、硬腦膜下積膿或腦膿腫、海綿竇血栓形成和顱腦外傷及顱腦手術(shù)后。綠膿桿菌：多見(jiàn)于腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射和腦脊液分流術(shù)等污染或在ICU。腦膜炎球菌：可發(fā)生流行，甚或周期性暴發(fā)性流行。亦可散發(fā)。入伍新兵特易感染。各種病理改變、臨床癥狀與體征和臨床病程都很相似，只是致病菌不同，必須分離鑒別菌種方能準(zhǔn)確診斷和給予有效治療。病 理:蛛網(wǎng)膜下腔充滿(mǎn)膿性滲出物，基底池和后顱窩小腦處最多，損傷顱神經(jīng)靠近腦膜炎的腦組織可引起充血水腫、皮層靜脈血流停滯（血栓性靜脈炎甚至腦梗塞）累及軟腦膜小動(dòng)脈，可引起末梢小動(dòng)脈閉塞或動(dòng)脈瘤流腦暴發(fā)流行引起明顯腦水腫和顱內(nèi)壓增高，偶可發(fā)生顳葉鉤回疝和或小腦扁桃延腦疝，危及生命滲出

6、物可致腦室炎、脊液環(huán)流受阻，發(fā)生梗阻性腦積水?huà)雰夯颊咧信加杏材は路e膿臨 床 表 現(xiàn):臨床癥狀和體征:發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直、大腦功能障礙。發(fā)熱 急驟菌血癥細(xì)菌進(jìn)入腦脊液，視丘下部體溫調(diào)節(jié)中樞受刺激頸項(xiàng)強(qiáng)直 布魯津斯基(Brudzinski)和克匿格(Kernig)征陽(yáng)性是化膿性炎癥侵入蛛網(wǎng)膜下腔，屈曲頸部或抬高雙下肢時(shí)的保護(hù)反射大腦功能障礙惡心、嘔吐、彌漫性頭痛、過(guò)敏和易激動(dòng)或精神抑郁。是腦水腫和大腦皮層中毒所致。有的病例腦膜刺激癥狀可不明顯，尤其新生兒，僅精神萎糜或嗜睡，必要時(shí)應(yīng)查腦脊液。70年代Smith等對(duì)5組小兒化膿性腦膜炎進(jìn)行了分析：有皮疹者占16、厭食者占15、精神倦怠和過(guò)敏者占13、痙攣

7、發(fā)作者占13、頸硬者占25、嘔吐者占23、發(fā)熱者占910。關(guān)于皮疹或瘀斑：腦膜炎球菌：幾乎都有皮膚瘀點(diǎn)，瘀斑或紫癜，表示病情嚴(yán)重且發(fā)展迅速。嗜血流感桿菌和肺炎球菌：較少見(jiàn)但可有較廣泛瘀點(diǎn)和紫癱。金黃色葡萄球菌：紫癜多系化膿性，取其膿液涂片于光鏡下可看到葡萄球菌。常累及、等顱神經(jīng)，多數(shù)功能可恢復(fù)腦膜炎球菌性腦膜炎常有聽(tīng)覺(jué)喪失，流感桿菌或肺炎球菌所致聽(tīng)覺(jué)損害少見(jiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)視神經(jīng)乳頭水腫罕見(jiàn)約2030因大腦皮層的病損發(fā)生抽搐或癲癇樣發(fā)作偏癱、語(yǔ)言困難，視野缺損約1020有神經(jīng)損害后遺癥實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查：腦 脊 液常規(guī)：未經(jīng)治療的病人細(xì)胞數(shù)可在100106 L 1000106L之間，初期

8、80以上為多形核WBC，以后淋巴細(xì)胞漸多葡萄糖量可降到222 mmolL以下，含量正常不能除外化腦蛋白質(zhì)量增高達(dá)555mmolL以上，極度增高提示蛛網(wǎng)膜下腔有阻塞可能培養(yǎng)：腦脊液培養(yǎng)8090病人可查明病原菌（？） 多數(shù)病人腦脊液中有大量細(xì)菌(105m1)，腦脊液離心沉渣涂片G氏染色7080病例可發(fā)現(xiàn)病原菌（？） 血液：菌血癥流感桿菌性腦膜炎：約80 肺炎球菌性腦膜炎：50腦膜炎球菌性腦膜炎：3040上呼吸道分泌物培養(yǎng)少見(jiàn)病原菌。幾種常見(jiàn)腦膜炎腦脊液的鑒別見(jiàn)表1腦膜炎類(lèi)別腦膜炎類(lèi)別壓力（壓力（mmH2O)白細(xì)胞數(shù)及分白細(xì)胞數(shù)及分類(lèi)類(lèi)蛋白定量蛋白定量（mg%)糖定量（糖定量（mg%)氯化物及其他氯

9、化物及其他化膿性化膿性升高（平均升高（平均300）1000（500-20000）多核為）多核為主主100-500(有時(shí)有時(shí)1g)降低或極低降低或極低氯化物降低，氯化物降低，涂片或培養(yǎng)（涂片或培養(yǎng)（+）部分治療的化部分治療的化膿性膿性正常或輕度升正?；蜉p度升高高數(shù)十至數(shù)百，數(shù)十至數(shù)百，多核為主多核為主輕度升高輕度升高輕度降低輕度降低涂片或培養(yǎng)多涂片或培養(yǎng)多（）結(jié)核性結(jié)核性升高，升高，200-500。若蛛網(wǎng)膜下腔若蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻則降低有梗阻則降低50-100，極少，極少500，淋巴為，淋巴為主，早期中性主，早期中性可達(dá)可達(dá)80%100-200，如有，如有梗阻可更高梗阻可更高3/4病例低于病例低于

10、50氯化物降低，氯化物降低，涂片、接種或涂片、接種或培養(yǎng)（培養(yǎng)（+）隱球菌性隱球菌性升高（平均升高（平均225） 0-800（平均（平均50）淋巴為主淋巴為主20-500 （平均（平均100）1/2病例低于病例低于30墨汁染色涂片墨汁染色涂片（+），霉菌培），霉菌培養(yǎng)（養(yǎng)（+）病毒性病毒性正?；蜉p度升正?；蜉p度升高高5-數(shù)百，淋巴為數(shù)百，淋巴為主，早期中性主，早期中性多核為主多核為主通常通常100正?；蚪档驼；蚪档徒M織培養(yǎng)、動(dòng)組織培養(yǎng)、動(dòng)物或雞胚接種物或雞胚接種（+），細(xì)菌培），細(xì)菌培養(yǎng)、涂片（養(yǎng)、涂片（-）鉤體性鉤體性升高升高0-數(shù)百，淋巴為數(shù)百，淋巴為主，早期多核主，早期多核為主為主輕度

11、升高輕度升高正常正常血清反應(yīng)（血清反應(yīng)（+），），CSF螺旋體培螺旋體培養(yǎng)（養(yǎng)（+）腫瘤性腫瘤性升高，升高，200-400。0-數(shù)百，單核為數(shù)百，單核為主主升高或極度升升高或極度升高高正?；蛎黠@降正?；蛎黠@降低低涂片可找到癌涂片可找到癌細(xì)胞細(xì)胞神經(jīng)系統(tǒng)感染與腦部其他疾患在腦脊液方面的鑒別 見(jiàn)表2壓力壓力（mmH2O)外觀外觀白細(xì)胞數(shù)及白細(xì)胞數(shù)及分類(lèi)分類(lèi)蛋白定量蛋白定量（mg%)糖定量糖定量（mg%)其他其他化膿性腦膜化膿性腦膜炎炎升高（平均升高（平均300）化膿性或凝化膿性或凝塊（少數(shù)毛塊（少數(shù)毛玻璃樣）玻璃樣）1000（500-20000）多核）多核為主為主100-500(有時(shí)有時(shí)1g)降低

12、或極低降低或極低涂片或培養(yǎng)涂片或培養(yǎng)（+）非化膿性腦非化膿性腦膜炎膜炎正常或輕度升正?；蜉p度升高高清或略渾清或略渾50-500，淋巴，淋巴為主，早期為主，早期中性多核為中性多核為主主45-100(少數(shù)少數(shù)可更高可更高)少數(shù)略低少數(shù)略低除結(jié)核、隱除結(jié)核、隱球菌外涂片球菌外涂片或培養(yǎng)（或培養(yǎng)（-）腦膿腫腦膿腫升高，升高，200-400清或略渾清或略渾10-200，淋巴，淋巴為主為主75-400正常正常涂片或培養(yǎng)涂片或培養(yǎng)（-）腦室積膿腦室積膿（膿腫破裂）（膿腫破裂）升高，升高， 500化膿性或凝化膿性或凝塊塊數(shù)千至十萬(wàn)，數(shù)千至十萬(wàn)，多核為主多核為主數(shù)百數(shù)百常常40涂片或培養(yǎng)涂片或培養(yǎng)（+）硬膜下積

13、膿硬膜下積膿升高，升高，300+/-不定（清不定（清-渾）渾） 數(shù)十至數(shù)千，數(shù)十至數(shù)千，多核為主多核為主100-500正常正常涂片或培養(yǎng)涂片或培養(yǎng)（-）腦膜白血病腦膜白血病升高升高清或血性清或血性50-50050-5003-30幼稚紅細(xì)胞幼稚紅細(xì)胞腦靜脈血栓腦靜脈血栓形成形成正?；蛏哒；蛏咔迩逭ＵＵＵＵＵＭ科蚺囵B(yǎng)涂片或培養(yǎng)（-）蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔出血出血升高，升高，200-500血性或黃變血性或黃變大量紅細(xì)胞大量紅細(xì)胞50-1000正常正常巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞亞急性細(xì)菌亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎性心內(nèi)膜炎并腦血栓并腦血栓正?；蜉p度升正?；蜉p度升高高清清不定，常不定，常100輕度升高

14、輕度升高正常正常涂片或培養(yǎng)涂片或培養(yǎng)（-）快速實(shí)驗(yàn)方法準(zhǔn)確選用抗生素及時(shí)治療病原菌檢查:腦脊液涂片：膿性腦脊液直接涂片G氏染色鏡檢常見(jiàn)病原菌：腦膜炎雙球菌、流感桿菌(b型嗜血桿菌)、肺炎雙球菌，陽(yáng)性率達(dá)63881小時(shí)內(nèi)可完成腦脊液培養(yǎng)：疑腦膜炎病人其腦脊液無(wú)論清亮還是混濁都應(yīng)細(xì)菌培養(yǎng)，陰性者應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)保存7296小時(shí)培養(yǎng)前已用抗菌素治療者應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)保存57天有細(xì)菌生長(zhǎng)應(yīng)作藥敏測(cè)定特異性病原菌抗原的測(cè)定：對(duì)流免疫電泳(CIE)；流腦A、C群腦脊液中多糖抗原快速診斷陽(yáng)性率為80以上肺炎雙球菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原陽(yáng)性檢出率為50100流感桿菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原陽(yáng)性檢出率為80以上乳膠凝集(LP

15、A)：較準(zhǔn)確，較對(duì)流免疫電泳優(yōu)越得多對(duì)流免疫電泳與乳膠凝集測(cè)定肺炎雙球菌腦膜炎和流腦腦脊液中多糖抗原對(duì)流免疫電泳和乳膠凝集法僅需數(shù)十分鐘至1小時(shí)即可完成協(xié)同凝集(Coagglutination):此法測(cè)定流腦，肺炎雙球菌腦膜炎，流感桿菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原與對(duì)流免疫電泳、乳膠凝集比較無(wú)特殊優(yōu)越性酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：此法最大優(yōu)點(diǎn)是敏感性高，較乳膠凝集法敏感5倍缺點(diǎn)是需時(shí)較長(zhǎng)，需4小時(shí)完成 PCR聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，DNA的快速擴(kuò)增技術(shù)，通過(guò)兩個(gè)短的稱(chēng)為引物的DNA小片段和一種耐熱的酶的作用，可以在3個(gè)小時(shí)內(nèi)把特定的DNA量提高1000萬(wàn)倍。非特異性快速實(shí)驗(yàn)方法: C反應(yīng)性蛋白(CRP)

16、：30分鐘完成且不受年齡、癥狀期限、發(fā)熱高低和抗生素應(yīng)用的影響腫瘤壞死因子（TNF): 細(xì)菌性腦膜炎時(shí)TNF水平增高乳酸(LA)：腦脊液中如糖低，而乳酸升高、單核細(xì)胞亦增多，應(yīng)疑為結(jié)核性腦膜炎。未經(jīng)治療的患者，腦脊液中乳酸濃度升高，但培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，應(yīng)疑為霉菌性腦膜炎乳酸脫氫酶活性測(cè)定(LDH)：化腦腦脊液LDH活性增高，肺炎雙球菌性腦膜炎時(shí)更顯著，病毒性腦膜炎時(shí)腦脊液LDH活性正常磷酸己糖異構(gòu)酶(PHl)：化腦腦脊液PHI活力明顯增高，特異性995，敏感性可達(dá)100鱟試驗(yàn)(LLT)：鱟珠血液中變形細(xì)胞溶解物遇G-細(xì)菌內(nèi)毒素時(shí)可出現(xiàn)凝集反應(yīng)，對(duì)診斷革蘭氏陰性細(xì)菌感染有幫助?？稍?0分鐘內(nèi)完成，

17、但不能區(qū)分革蘭氏陰性細(xì)菌之間型別四唑氮蘭(NBT)試驗(yàn)：測(cè)定多形核白細(xì)胞殺滅細(xì)菌功能的簡(jiǎn)易方法。細(xì)菌感染常可上升10以上，病毒感染時(shí)則不上升。腦脊液免疫球蛋白測(cè)定：正常脊液無(wú)IgM，化腦IgM明顯增高【(4358mgL)4358mgd1】 。病腦IgM濃度低【(558mg1)05058rugd1】化腦和結(jié)腦腦脊液IgA明顯增高，病腦則否結(jié)腦腦脊液IgG最高，化腦和病腦(后期)腦膜炎則次之。測(cè)定免疫球蛋白(1gM、IgA、IgG)對(duì)鑒別化膿性、病毒性及結(jié)核性腦膜炎有一定價(jià)值影像學(xué)檢查：胸部、鼻竇和乳突處化膿性感染灶，常蔓延到顱內(nèi)引起化腦，應(yīng)及時(shí)攝取放射線(xiàn)像片，包括頭顱CT 、 MRI掃描或其他影

18、像學(xué)檢查診 斷：抗生素、免疫抑制劑、抗代謝藥物廣泛應(yīng)用，改變了腦膜炎的臨床表現(xiàn)，致誤診、漏診對(duì)擬診病例要全面詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真分析臨床表現(xiàn)，腦脊液和細(xì)菌學(xué)檢查的資料，以利確診病 史:耳鼻喉感染或手術(shù)史流腦接觸史腰穿和腰麻史顱腦外傷史皮膚化膿性感染和肺炎或肺部感染史發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征和克氏征陽(yáng)性、CSF細(xì)胞數(shù)中等度增高等為各種腦膜炎(細(xì)菌性、病毒性、霉菌性)共有的臨床表現(xiàn)，因此診斷并不困難。腦膜刺激征伴不同程度意識(shí)障礙或抽搐發(fā)作可疑為腦膜炎。 鑒 別 診 斷：硬腦膜外膿腫、硬腦膜下積膿或因中耳、乳突、副鼻竇化膿感染引起化膿性靜脈竇炎的臨床表現(xiàn)有些好象化膿性腦膜炎時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查鑒

19、別。腦脊液中分離出厭氧菌，可能腦膿腫滲漏或破潰到腦室。金黃色葡萄球菌、鏈球菌等化膿菌引起的心內(nèi)膜炎可發(fā)生腦栓塞，引起腦膜刺激癥狀，腦脊液細(xì)胞可增高。顱咽管腫瘤或皮樣腫瘤內(nèi)物質(zhì)逸到蛛網(wǎng)膜下腔，可產(chǎn)生內(nèi)原性化學(xué)性腦膜炎。外原性多見(jiàn)于腰椎穿刺、脊髓麻醉，由于所用器材或物品被化學(xué)藥品或細(xì)菌(假單胞菌屬或大腸桿菌類(lèi))污染。復(fù)發(fā)性腦膜炎(Recurrent meningitis)：肺炎球菌是最常見(jiàn)的致病菌；約有11肺炎球菌腦膜炎的病人都有一次以上的復(fù)發(fā)。其他細(xì)菌所致的腦膜炎復(fù)發(fā)率只有0.5?；X反復(fù)發(fā)作提示病人有局部解剖結(jié)構(gòu)的缺陷或抗菌和免疫機(jī)能的缺陷：篩板的缺陷、腦脊髓某處先天性皮膚缺陷，細(xì)菌直接通過(guò)局部解剖的缺陷進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔解剖缺陷可致腦脊液瘺：鼻腦脊液瘺、耳腦脊液瘺顱底骨折、乳突化膿侵蝕性死骨、顱腦穿通傷或神經(jīng)外科手術(shù)等均是細(xì)菌入侵的渠道。腦脊液鼻瘺可用葡萄糖氧化酶棒(Dextrostix)檢查：鼻分泌液中有葡萄糖，其分泌物可能為腦脊液進(jìn)一步可作鼻分泌液葡萄糖和氯