護(hù)理不良事件分析ppt課件

1、護(hù)理不良事件成因分析護(hù)理不良事件成因分析*1；.一、一、2014年年5月護(hù)理不良事件匯總月護(hù)理不良事件匯總護(hù)理不良事件類別護(hù)理不良事件類別例數(shù)例數(shù)比率比率輸液反應(yīng)2064.52%輸血反應(yīng)26.45%護(hù)理技術(shù)操作失誤26.45%跌倒26.45%漏收費(fèi)26.45%用藥錯誤13.23%醫(yī)囑執(zhí)行錯誤13.23%漏測血壓13.23%合計31100.00%2；.二、31例護(hù)理不良事件分布科別科別護(hù)理不良事件類別護(hù)理不良事件類別例數(shù)例數(shù)科別科別護(hù)理不良事件類別護(hù)理不良事件類別例數(shù)例數(shù)兒 科醫(yī)囑執(zhí)行錯誤1中醫(yī)科輸液反應(yīng)1內(nèi)一科輸液反應(yīng)4中醫(yī)科跌倒1內(nèi)二科輸液反應(yīng)1中醫(yī)科用藥錯誤1內(nèi)二科跌倒1ICU輸血反應(yīng)1內(nèi)

2、三科輸液反應(yīng)12ICU護(hù)理技術(shù)操作失誤1外一科輸液反應(yīng)2手術(shù)室漏收費(fèi)2外一科護(hù)理技術(shù)操作失誤1手術(shù)室輸血反應(yīng)1婦產(chǎn)科漏測血壓13；.三、事件類型圖表分析：事件類型圖表分析：4；.三、事件類型圖表分析：事件類型圖表分析：從上述圖顯示，發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是輸液反應(yīng)；其次是輸血反應(yīng)、護(hù)理技術(shù)操作失誤、跌倒、漏收費(fèi)；再則是用藥錯誤、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤、漏測血壓。與上月比較，例數(shù)雖有增多，但用藥錯誤明顯下降。5；.四、原因分析6；.7；.8；.9；.10；.五、整改措施輸液反應(yīng)：1、嚴(yán)把藥物和輸液器具質(zhì)量關(guān)。操作前嚴(yán)格查對，檢查藥液瓶口有無松動、藥液有無渾濁沉淀變色等，輸液器、注射器有無漏氣、效期等。

3、2、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。洗手、劇安瓿消毒、避免重復(fù)使用加藥注射器等。3、嚴(yán)格按輸液規(guī)范執(zhí)行。注意控制滴速，特別是年老體弱者。4、合理用藥。減少配伍；粉劑充分搖勻；現(xiàn)配現(xiàn)用，合理選擇溶媒（復(fù)方丹參等中草藥針劑，一般選5%GS、10%GS，不選0.9%NS、林格等）。5、改善治療室、病室環(huán)境。安裝溫濕度計，加強(qiáng)治療室環(huán)境監(jiān)測。配藥時減少人員走動，定期消毒。加強(qiáng)病室環(huán)境衛(wèi)生。6、督查無菌物品的運(yùn)輸、存放是否符合要求。11；.發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因1、查對制度落實不到位：給病人進(jìn)行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服

4、藥。2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥，有的做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。12；.3、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛、直徑大于2CM；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮而影響手術(shù)及檢查者；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。工作隨意性太強(qiáng)，隨意簡化流程，如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名就很容易張冠李戴將前一位病人的

5、治療用在新病人身上。4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度：沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡。 13；.5、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認(rèn)真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。6、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。 14；.7、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：非搶救病人時護(hù)士不能執(zhí)行口頭遺囑，我們的護(hù)理人員雖然都知道，但在實際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象，所以護(hù)士長應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。8、護(hù)理部督導(dǎo)力度不大，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，科室對新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在專科知識未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。15；.9、護(hù)士在執(zhí)行護(hù)理操作工作中，造成麻醉記賬單未及時交護(hù)士，其次是護(hù)士責(zé)