淺析2013版ADA糖尿病防治指南更新

1、淺析2013版ADA糖尿病防治指南更新摘要：ADA是全球權(quán)威的糖尿病學(xué)術(shù)團(tuán)體之一，其每年都會(huì)根據(jù)最新的糖尿病臨床研究制定糖尿病醫(yī)學(xué)診療指南。其嚴(yán)格的指南制定過(guò)程，使2013標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)了大部分糖尿病診治方面新的證據(jù)。本文僅摘取本標(biāo)準(zhǔn)與2012版標(biāo)準(zhǔn)的部分不同和更新進(jìn)行探討。關(guān)鍵詞：2013年糖尿病防治指南；2012年糖尿病防治指南；更新1. 前言糖尿病（Diabetes）是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，主要是由胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有所引起。其逐年攀升的發(fā)病率和日趨嚴(yán)重的社會(huì)危害已引起了全世界各個(gè)國(guó)家的高度重視。由于糖尿病是一種慢性病，所以患者需要長(zhǎng)期正規(guī)治療和患者自我管理和教

2、育。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association,ADA）成立于1940年，是美國(guó)世界一流的支持糖尿病研究、從事糖尿病信息服務(wù)的一個(gè)自發(fā)性保健組織。它以預(yù)防和護(hù)理糖尿病并改善所有被糖尿病困擾的病人生活為宗旨，并在美國(guó)跨地區(qū)的社區(qū)中提供各種服務(wù)。60余年來(lái)該協(xié)會(huì)已為廣大糖尿病患者及護(hù)理糖尿病的專業(yè)保健人員提供了大量有關(guān)糖尿病方面的綜合信息，出版了既有權(quán)威性又有實(shí)踐意義的一套龐大的叢書，內(nèi)容廣泛覆蓋了糖尿病的醫(yī)療指導(dǎo)、保健指導(dǎo)、生活與飲食指導(dǎo)、藥物、食譜、烹調(diào)與營(yíng)養(yǎng)、自我護(hù)理、糖尿病并發(fā)癥、婦女與糖尿病等各個(gè)方面問(wèn)題。從1998年起，ADA開始發(fā)布糖尿病醫(yī)學(xué)診療指南（

3、以下簡(jiǎn)稱標(biāo)準(zhǔn)），并從每年初依據(jù)最新證據(jù)進(jìn)行更新，最新的2013版標(biāo)準(zhǔn)已全文發(fā)表于2013年1月的糖尿病護(hù)理（Diabetes Care;January 2013）雜志增刊。圖（1）2. 2013版標(biāo)準(zhǔn)較2012版的更新要點(diǎn)及理論依據(jù)2013年標(biāo)準(zhǔn)與2012版相同，共分為10部分：1）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）無(wú)癥狀患者糖尿病的篩查；3）妊娠糖尿病的篩查和診斷；4）型糖尿病的預(yù)防和延緩；5）糖尿病的診治；6）糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和管理；7）糖尿病常見(jiàn)合并癥的評(píng)估；8）特殊人群的糖尿病診治；9）特殊情況下的糖尿病處理；10）改善糖尿病診療水平的策略。因?yàn)椴杉俗钚碌呐R床證據(jù)和數(shù)據(jù)，所以2013版標(biāo)準(zhǔn)較2

4、012版有部分的修改，本文摘取重要的增減要點(diǎn)予以說(shuō)明：對(duì)型糖尿病的篩查被修改在2013版標(biāo)準(zhǔn)章節(jié).c.修改了型糖尿病的篩查，包括了更具體的建議,即“考慮將型糖尿病的相關(guān)親屬轉(zhuǎn)診到臨床研究機(jī)構(gòu)檢測(cè)抗體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(E)”。圖（2）強(qiáng)調(diào)在兒童中篩查型糖尿病2013版特別強(qiáng)調(diào)了符合超重等2項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的兒童需要進(jìn)行型糖尿病的篩查。依據(jù)：盡管在兒童中，型糖尿病仍少見(jiàn)，但在過(guò)去十年中，青少年型糖尿病發(fā)病率急劇升高。隨著我國(guó)兒童和青少年肥胖發(fā)生率的逐漸升高，兒童和青少年型糖尿病需要我們更多關(guān)注。修改了“預(yù)防延緩型糖尿病”，以反映篩查及治療其他心血管危險(xiǎn)因素的重要性 ： 篩查并治療可改變的心血管疾病(C

5、VD)危險(xiǎn)因素。(B) 依據(jù)：新增該建議反映了篩查和治療心血管其它心血管危險(xiǎn)因素的重要性。糖尿病前期的患者常合并其他的心血管危險(xiǎn)因素，比如肥胖、高血壓或高脂血癥。評(píng)估和治療這些危險(xiǎn)因素是減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的重要方面。糖尿病預(yù)防項(xiàng)目（DPP）和糖尿病預(yù)防項(xiàng)目十年轉(zhuǎn)歸研究（DPPOS）發(fā)現(xiàn)，通過(guò)藥物或嚴(yán)格生活方式干預(yù)，糖尿病前期患者中CVD危險(xiǎn)因素明顯降低，研究對(duì)象的心血管事件發(fā)生率非常低。圖（3）修改了血糖監(jiān)測(cè)，以強(qiáng)調(diào)接受胰島素強(qiáng)化方案的患者需要經(jīng)常自我監(jiān)測(cè)血糖： 接受每日多次胰島素注射(MDI)或胰島素泵治療的患者，應(yīng)行 SMBG，至少在每餐前均檢測(cè)，偶爾在餐后、睡前、鍛煉前、懷疑低血糖、低血

6、糖治療后直到血糖正常、在執(zhí)行關(guān)鍵任務(wù)前(如駕駛操作)檢測(cè)。(B) 依據(jù)：2012標(biāo)準(zhǔn)建議對(duì)于嚴(yán)格胰島素控制的患者推薦SMBG應(yīng)每日3次及以上，可能會(huì)導(dǎo)致患者錯(cuò)誤理解他們只需要每天3次監(jiān)測(cè)血糖。血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)需依據(jù)患者的生活行為方式和治療的策略而定。新的標(biāo)準(zhǔn)建議更個(gè)體化決定1型糖尿病或胰島素缺乏患者的血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)。圖（4）比2012版標(biāo)準(zhǔn)更具體的T1DM胰島素治療策略1.大多數(shù)型糖尿病患者應(yīng)使用 MDI(每天注 射 34次基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素)或連續(xù)皮下胰島素 輸注(CSII)方案治療。(A) 2.應(yīng)指導(dǎo)大多數(shù)型糖尿病患者如何根據(jù)碳水 化合物攝人量、餐前血糖和預(yù)期運(yùn)動(dòng)量，調(diào)整餐前胰島素劑量。(E)

7、3.大多數(shù)型糖尿病患者應(yīng)使用胰島素類似物以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。(A) 4.型糖尿病患者應(yīng)考慮篩查其他自身免疫性疾病(甲狀腺疾病、維生素B12缺乏癥、乳糜瀉)。(B) 圖（5）強(qiáng)調(diào)低血糖和認(rèn)知評(píng)估對(duì)于低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)在其每次就診時(shí)詢問(wèn)覺(jué)察的和未覺(jué)察的低血糖事件的發(fā)生（C）。對(duì)于無(wú)癥狀低血糖或出現(xiàn)過(guò)一次或多次嚴(yán)重低血糖的糖尿病患者，應(yīng)該重新評(píng)估其治療方案。（E）依據(jù)：新的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件的患者死亡率較未發(fā)生的患者升高?；颊邎?bào)告其是否有低血糖事件的發(fā)生，對(duì)于患者的危險(xiǎn)度分層和血糖管理有積極的作用。圖（6）新增自我管理支持治療糖尿病診斷確定后應(yīng)根據(jù)需要按國(guó)家糖尿病自我管理教育和支持

8、標(biāo)準(zhǔn)接受DSME和糖尿病自我管理支持（DSMS）。（B）糖尿病自我管理教育（DSME）及糖尿病自我管理支持（DSMS）計(jì)劃可使糖尿病前期患者得到相應(yīng)的教育及支持，有利養(yǎng)成并保持健康的行為，并預(yù)防或延緩糖尿病的發(fā)生（C）。依據(jù)：2013標(biāo)準(zhǔn)更新其DSME的內(nèi)容以與新的DSME和DSMS國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)一致。新的DSME和DSMS國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于糖尿病前期患者。提供給糖尿病患者的DSME和DSMS對(duì)糖尿病前期患者同樣需要，并且二者在策略上大致相同。圖（7）血脂管理更新，強(qiáng)調(diào)他汀類藥物治療的重要性 合并高血壓的糖尿病患者收縮壓的控制目標(biāo)為140 mmHg（B）。依據(jù)：2013的標(biāo)準(zhǔn)較2012標(biāo)準(zhǔn)將糖尿病患

9、者的血壓控制目標(biāo)從130 mmHg提高至140 mm Hg。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)顯示更嚴(yán)格的血壓控制目標(biāo)（130 mmHg）下，患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)雖有持續(xù)下降，但不能降低心肌梗死和死亡率，且不良事件的發(fā)生明顯增加。在更嚴(yán)格控制血壓所獲得的收益有限時(shí)，放松血壓控制目標(biāo)，將使部分患者不需要服用降壓藥，許多患者減少降壓藥的服用，所需的醫(yī)療費(fèi)用和藥物之間的不良反應(yīng)也將減少。圖（8）血脂管理更新，強(qiáng)調(diào)他汀類藥物治療的重要性在他汀的基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥不能帶來(lái)更多的心血管獲益，所以不作常規(guī)推薦（A）。依據(jù)：2012標(biāo)準(zhǔn)推薦在單用他汀達(dá)到最大可耐受劑量時(shí)可考慮加用其它降脂藥，為專家意見(jiàn)，新的建議更好反應(yīng)了隨機(jī)臨床試驗(yàn)提供的證據(jù)。腎病篩查更新對(duì)于尿白蛋白輕度升高（30299 mg/d）（C）或更高水平的尿白蛋白排泄（300 mg/d）（A）的非妊娠患者，推薦使用ACEI或ARB。2013版標(biāo)準(zhǔn)未使用微量白蛋白尿和大量白蛋白尿這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)。視網(wǎng)膜病變篩查更新，納入抗血管生長(zhǎng)因子治療抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）可用于治療糖尿病黃斑水腫（A）。 依據(jù)：VEGF重組單克隆中性抗體已獲美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于糖尿病黃斑水腫的治療，可提高黃斑水腫患者的視力，較激光凝固術(shù)的效果明顯提高。圖（9）3. 結(jié)語(yǔ)2013標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)了大部分糖尿病診治方面新的證據(jù)，并且進(jìn)一步傾向