外科學(xué)課件水、電解質(zhì)、酸堿平衡

1、第五章水、電解質(zhì)代謝與酸堿平衡失調(diào)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院外科第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 何為體液 人體內(nèi)的液體稱為體液 體液的主要成分 體液的主要成分是水、無機(jī)鹽、葡萄糖、蛋白質(zhì)等。第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào)體液中的主要成分 晶體物質(zhì): 無機(jī)鹽和低分子有機(jī)化合物，如氯化鈉、葡萄糖等 膠體物質(zhì)：高分子有機(jī)化合物，如蛋白質(zhì)等其中有 電解質(zhì)：能在水中離解成帶正電的陽離子和帶負(fù)電的陰離子二部分，無機(jī)鹽如naci、蛋白質(zhì) 非電解質(zhì)：不能在水中離解成帶正電的陽離子和帶負(fù)電的陰離子二部分，如葡萄糖等溶于水中以分子狀態(tài)存在第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 體液的含量： 體液在成年男性約占體重60%，在成年

2、女性約占體重55%，小兒脂肪少，體液占體重的比例更高，在新生兒甚至可達(dá)體重的80%。第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 體液的分布體液分布在細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)液男性占40%、女性占35%。細(xì)胞外液男性、女性均為20%。 第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 細(xì)胞外液 細(xì)胞外液包括組織間液（15%）和血漿（5%）二部分。 組織間液由組織液、淋巴液等（占13% ）和第三間隙液（占2% 如腦脊液等，又可稱為穿細(xì)胞液）組成。第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 功能性細(xì)胞外液： 指淋巴液、組織液， 占13% ，能迅速與細(xì)胞內(nèi)液和血管內(nèi)液體進(jìn)行交換，對維持機(jī)體生理活動、維持機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡起著重要的作用。 非功能性

3、細(xì)胞外液：即第三間隙液，占2%， 具有各自的功能，但在維持體液平衡方面作用很小。如腦脊液等，異常情況下如腹水、胸水時(shí)比例明顯增加第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 細(xì)胞外液中主要的陽離子、陰離子na + ；ci-、hco3-等 細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子、陰離子k+；p3-、蛋白質(zhì)等第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 體液的特性 體液呈電中性無論是細(xì)胞內(nèi)液或是細(xì)胞外液中陽離子所帶正電荷的總數(shù)與陰離子所帶負(fù)電荷的總數(shù)相等第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的滲透壓相等 正常值為290310mosm 滲透壓是指體液中電解質(zhì)離解后的陰、陽離子顆粒和非電解質(zhì)的溶質(zhì)微粒對水的吸引力第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失

4、調(diào) 水的平衡水的平衡 水的平衡規(guī)律多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排 水的負(fù)平衡：進(jìn)少出多 水的正平衡：進(jìn)多出少 成人每天水的生理需要量：約在20002500ml 包括：尿量10001500ml、皮膚500ml、呼吸350ml、糞便150ml第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 顯性失水尿液、糞便水分丟失看見 非顯性失水皮膚、呼吸水分丟失看不見第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 電解質(zhì)的平衡電解質(zhì)的平衡1、鈉離子 是細(xì)胞外液中最主要的陽離子 細(xì)胞膜上有鈉泵，能將細(xì)胞內(nèi)的鈉離子排出，同時(shí)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)正常血清鈉離子濃度136145 mmol/l第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 鈉的來源飲食中的食鹽 每日生理需要量 4

5、.56克 鈉的吸收小腸 鈉的排泄尿中、汗液中 平衡規(guī)律： 多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)幾乎不排第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào)2、鉀離子 主要存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)液中最主要的陽離子 約98%的鉀離子存在于細(xì)胞內(nèi) 正常血清鉀離子濃度3.55.5 mmol/l第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 鉀的來源飲食中 每日生理需要量 34克 鉀的吸收小腸 鉀的排泄大部分尿液中排泄 鉀平衡規(guī)律： 多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 消化液中含鉀離子，高位腸瘺易引起低鉀 組織損傷破壞，如嚴(yán)重外傷、手術(shù)后，細(xì)胞內(nèi)鉀離子釋放到細(xì)胞外，臨床上手術(shù)以后第1、2天一般不需補(bǔ)充鉀離子 鉀離子從尿中排泄，臨床上“

6、補(bǔ)鉀看尿量” 少尿400ml/24小時(shí) 無尿50ml/24小時(shí)第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào)3、其他ca2+正常值：2.5mmol/l(2.18-2.63 mmol/l) 血液中游離鈣和蛋白結(jié)合鈣各占到一半，離子鈣對維持神經(jīng)、肌肉的穩(wěn)定起者重要的作用。當(dāng)堿中毒時(shí)，鈣的離子化速度減慢，血液中離子鈣濃度降低，病人可出現(xiàn)肌肉抽動。鈣大部分隨糞便排出。第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) mg2+正常值：0.75-1.25 mmol/l 存在于骨骼和細(xì)胞內(nèi)，在小腸吸收，經(jīng)腎臟排泄第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) cl-是細(xì)胞外液主要的陰離子正常值：104mmol/l（96-108 mmol/l）隨鈉離子在腸道吸收，

7、經(jīng)腎臟排泄 腎臟有保鈉作用，故氯離子比鈉離子排出多。血清鈉的濃度比氯的濃度高第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) hco3-是細(xì)胞外液主要的陰離子，呈堿性正常值：27mmol/l（23-31 mmol/l） 血漿中的hco3-是以二氧化碳結(jié)合力（co2-cp)來表示的，指血漿中hco3-所結(jié)合的co2含量。第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 滲透壓的平衡 細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的滲透壓相等正常血漿滲透壓 290-310mosm 由于血漿中na+、cl-共產(chǎn)生270-300mosm的滲透壓，占血漿總滲透壓的大部分，因此臨床上常以鈉離子濃度代表血漿滲透壓。第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào)正常血清鈉離子濃度136145

8、mmol/l 血清鈉離子濃度大于150mmol/l為高滲，提示體液喪失時(shí)，失水多于失鈉。 血清鈉離子濃度小于135mmol/l為低滲，提示體液喪失時(shí)，失水少于失鈉。 水和鈉同比例喪失時(shí)為等滲，血清鈉離子濃度在正常范圍內(nèi)。第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)機(jī)理1、消化道的調(diào)節(jié)消化液的重吸收2、皮膚的調(diào)節(jié)非顯性失水3、肺臟的調(diào)節(jié)非顯性失水第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào)4、腎臟的調(diào)節(jié)抗利尿激素、醛固酮、心房利鈉多肽抗利尿激素：缺水血漿晶體滲透壓上升，刺激下丘腦分泌，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的吸收。醛固酮：血容量降低，刺激腎上腺皮質(zhì)分泌，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對鈉離子的吸收。心房利鈉多肽：

9、血容量增加，右心房壓力增大，刺激心房肌細(xì)胞分泌，抑制腎臟對鈉離子的吸收，從而具有利尿的作用。第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 水和鈉的異常 水和鈉的關(guān)系非常密切，缺水和缺鈉同時(shí)存在，但在比例上可有所差別，水和鈉可按比例喪失（等滲性缺水），也可缺水多于缺鈉（高滲性缺水），或缺水少于缺鈉（低滲性缺水）。第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 高滲性缺水高滲性缺水（又稱原發(fā)性缺水） 血清鈉150mmol/l 病因、臨床表現(xiàn)、病理生理（細(xì)胞內(nèi)液減少超過細(xì)胞外液）、診斷、治療第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào)根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)：輕度缺水：占體重24%、中度缺水：占體重46%、重度缺水：占體重6%以上利用公式計(jì)算：補(bǔ)水量（ml

10、）=血清鈉上升值（mmol/l）體重系數(shù)（系數(shù)男為4、女為3）注：以上計(jì)算量第一天先補(bǔ)充一半，第二天根據(jù)情況可補(bǔ)充另一半。第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 低滲性缺水低滲性缺水（又稱慢性缺水、繼發(fā)性缺水） 血清鈉135mmol/l病因、臨床表現(xiàn)、病理生理（組織間液減少超過血漿）、診斷、治療第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào)根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)：輕度缺鈉：0.5克/每公斤體重、中度缺鈉：0.50.75克/每公斤體重、重度缺鈉：0.75 1.25克/每公斤體重以上利用公式計(jì)算：補(bǔ)鈉量（ mmol ）=血清鈉下降值（mmol/l）體重系數(shù)（系數(shù)男為0.6、女為0.5）1克naci 含17 mmol的na+注：以上

11、計(jì)算量第一天先補(bǔ)充一半，第二天根據(jù)情況可補(bǔ)充另一半。第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 等滲性缺水等滲性缺水（又稱急性缺水、混合性缺水）是外科病人最常見的一類缺水病因、臨床表現(xiàn)、病理生理、診斷、治療補(bǔ)等滲鹽水量（l）=紅細(xì)胞壓積上升值紅細(xì)胞壓積正常值體重（kg)0.25注：以上計(jì)算量第一天先補(bǔ)充一半，第二天根據(jù)情況可補(bǔ)充另一半。第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào)注意 在血清中，na+ 的濃度為142mmol/l； ci-的濃度為104mmol/l。 0.9%naci（生理鹽水） na+ 、 ci-的濃度均為154mmol/l 輸入過多生理鹽水有造成高血清ci-濃度可能 臨床使用平衡液： 2/3naci+1

12、/3乳酸鈉； 2/3naci+1/3碳酸氫鈉第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 水過多水過多（又稱水中毒）原因、臨床表現(xiàn)、治療急性水中毒：腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝慢性水中毒：原發(fā)疾病、慢性腎功能不全第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào)腎功能不全病人補(bǔ)液原則：量出為入，寧少勿多每日補(bǔ)液量=顯性失水量+非顯性失水量內(nèi)生水非顯性失水量：皮膚500ml/日、呼吸350ml/日內(nèi)生水系指機(jī)體在新陳代謝過程中產(chǎn)生的水分一般情況下非顯性失水量內(nèi)生水=500ml故腎功能不全病人每日補(bǔ)液量為：顯性失水量+500ml第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 鉀的異常鉀的異常正常血清鉀濃度：3.55.5 mmol/l低血鉀：低血鉀：血清鉀濃度

13、5.5mmol/l第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào)*低血鉀低血鉀 血清鉀濃度5.5mmol/l 病因、臨床表現(xiàn)（對骨骼肌、心肌的影響） 高血鉀刺激神經(jīng)末梢，引起血管收縮 組織缺血，出現(xiàn)軟癱 ，先四肢肌肉，最后呼吸肌，皮膚發(fā)冷、青紫、蒼白。 心肌應(yīng)激性： na+ ca2 + +oh-/ k + + +mg2+h+第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 心肌的應(yīng)激性下降，心率快，心率不齊，心臟可于舒張期停止搏動心電圖特點(diǎn)：1、t波高尖2、qrs間期延長第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào)治療1、停止攝入2、防治心率失常（鈣與鉀有拮抗作用）3、恢復(fù)腎功能，利尿4、補(bǔ)充堿性藥物（鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)）5、補(bǔ)充葡萄糖+胰島素6、

14、口服離子交換樹脂7、血透第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào)鎂的異常鎂的異常（低鎂血癥、高鎂血癥）正常血清鎂濃度：0.75-1.25mmol/l 低鎂血癥病因：攝入不足（短腸綜合征）；尚失過多（腸瘺）臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增加診斷：在處理電介質(zhì)紊亂時(shí)，在補(bǔ)鈣、鉀后癥狀無改善，要考慮低鎂可能處理：補(bǔ)充鎂第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 高鎂血癥病因：腎功能衰竭臨床表現(xiàn)：1、對心肌的抑制；2、神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性下降處理：1、改善腎功能 2、給鈣劑對抗鎂對心肌的毒性 3、血透 第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào)鈣的異常鈣的異常（低鈣血癥、高鈣血癥） 正常血清鈣濃度：2.18-2.63mmol/l平均為2.5 mmo

15、l/l(或9-11mg /100ml) 第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 低鈣血癥病因：1、腎功能衰竭；2、甲狀旁腺受損；3、重癥胰腺炎臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增加處理：補(bǔ)充鈣第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡及失調(diào) 高鈣血癥病因：1、甲狀旁腺腺瘤；2、腫瘤骨轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)：1、神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性下降；2、尿路結(jié)石診斷：血鈣測定第二節(jié)第二節(jié) 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)正常動脈血ph值為：7.35-7.45ph值 7.45堿中毒*機(jī)體對酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)體對酸堿平衡的調(diào)節(jié) 機(jī)體主要通過 ：1、體液的緩沖系統(tǒng) 2、肺 3、腎 4、組織細(xì)胞 其中肺的調(diào)節(jié)作用最大，體液的緩沖系統(tǒng) 反應(yīng)最快緩沖系統(tǒng)是指由一種弱酸和弱酸鹽所組

16、成的具有緩沖酸堿能力的混合溶液。 血漿中以nahco3/h2co3這對緩沖系統(tǒng)最為重 要，濃度最大，緩沖能力最強(qiáng)，通過肺和腎對這對緩沖系統(tǒng)的兩種成分濃度的不斷調(diào)節(jié)，只要使其比值在20:1左右，就能維持血漿ph 值在正常范圍內(nèi)。nahco3 代表代謝因素h2co3 代表呼吸因素 ph 比值下降：酸中毒nahco3下降：代謝性酸中毒h2co3上升： 呼吸性酸中毒 ph 比值上升：堿中毒nahco3上升：代謝性堿中毒h2co3下降： 呼吸性堿中毒*酸堿平衡失調(diào)中的常用指標(biāo)酸堿平衡失調(diào)中的常用指標(biāo)1、ph 比值：7.35-7.452、二氧化碳分壓（paco2）是代表呼吸因素的指標(biāo)正常值：33-46 m

17、mhg 平均為40 mmhg 3、二氧化碳結(jié)合力（co2cp）正常值：23-31mmol/l 平均為27mmol/l 是代表代謝因素的指標(biāo)4、 sb（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽）和ab（實(shí)際碳酸氫鹽）sb僅和代謝因素有關(guān)ab既受代謝因素影響，也受呼吸因素影響。正常情況下sb= abab sb提示因h2co3上升引起nahco3上升（呼酸）ab sb提示因h2co3減少引起nahco3減少（呼堿）ab 和sb均減小提示： 1、代酸 2、代償后的呼堿ab 和sb均增大提示：1、代堿 2、代償后的呼酸5、bb（緩沖堿）是指血液中具有緩沖作用的負(fù)離子總和是代謝的指標(biāo)，正常值：45-55 mmol/l 6、堿剩余（b

18、e）和堿缺失（bd） 是代謝的指標(biāo)，指在標(biāo)準(zhǔn)條件下，將血漿滴定到ph 值7.4時(shí)所的酸或堿。正常值為3mmol/l 如用酸滴定到ph為7.4，說明有堿剩余， be為正值如用堿滴定到ph為7.4，說明有堿缺失， be為負(fù)值7、陰離子間隙（ag） 是指血清中未測定的陰離子減去未測定的陽離子之差值。 正常值：10-14 mmol/l uc+ na+ =ci+hco3 +ua ag = uauc = na+ ( ci+hco3 ) 臨床上將酸中毒分為二類： 1、高ag代酸（即ci濃度正常） 2、高血氯性代酸（即ag正常）ag增高常反映有機(jī)酸中毒，如：1、組織缺氧、休克時(shí)的乳酸增多2、糖尿病的丙酮酸、乙

19、酰乙酸、-羥丁酸增多所致的酮癥酸中毒*酸堿平衡失調(diào)1、代謝性酸中毒指體內(nèi)hco3 減少，是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)病因、臨床表現(xiàn)、病理生理、診斷、處理補(bǔ)5%nahco3、11. 2%乳酸鈉、3. 6%tham2、代謝性酸中毒病因、臨床表現(xiàn)、病理生理、診斷、處理3、呼吸性酸中毒病因、臨床表現(xiàn)、病理生理、診斷、處理4、呼吸性堿中毒病因、臨床表現(xiàn)、病理生理、診斷、處理第三節(jié) 外科補(bǔ)液1、補(bǔ)液目的2、補(bǔ)液途徑3、補(bǔ)液量的計(jì)算及液體的選擇補(bǔ)液原則 當(dāng)日補(bǔ)液量 生理需要量+1/2累積損失量+繼續(xù)喪失量第三節(jié) 外科補(bǔ)液 生理需要量水、電解質(zhì) 累積損失量根據(jù)臨床表現(xiàn)或公式計(jì)算 繼續(xù)喪失量發(fā)熱、出汗、氣管切開、

20、消化液丟失等注意：內(nèi)在性失液，體液喪失在第三間隙，如腸梗阻、胸水、腹水，病人無體重變化，只能通過病情來估計(jì)。第三節(jié) 外科補(bǔ)液4、補(bǔ)液的程序 補(bǔ)充血容量 糾正酸堿平衡 補(bǔ)充電解質(zhì) 補(bǔ)充能量5、補(bǔ)液的速度 先快后慢，前8小時(shí)輸總量1/2，后16小時(shí)輸余下的1/26、輸液的并發(fā)癥輸液過多、輸鹽（鈉）過多、輸液過快例一：一位粘連性腸梗阻病人，體重60公斤，經(jīng)過幾天治療后，全身情況好轉(zhuǎn)，尿量和尿比重均在正常范圍，昨日胃腸減壓量為1500ml，今日如何補(bǔ)液？1.補(bǔ)多少？生理需要量：2000ml累積損失量：題目中提示沒有 今日補(bǔ)液總量為3500ml繼續(xù)喪失量：1500ml2.補(bǔ)什么？生理需要量：nacl 4

21、-5克 kcl 3克繼續(xù)喪失量： 1500ml根據(jù)胃腸液70%補(bǔ)5%gns、20%補(bǔ)5%gs、10%補(bǔ)1.25%nahco35%gns：1000ml、 5%gs300ml、 1.25%nahco3200ml另1000ml消化液中含kcl 1-2克 1500ml中估計(jì)喪失3克kcl本病人補(bǔ)液安排：水3500mlkcl 6克nacl 4-5克（生理需要）+ 5%gns1000ml（喪失量補(bǔ)充）處方： 5%gns500ml 10%gs1000ml 5%gs500ml kcl 1克 kcl 2克 5%gns1000ml 5%gs300ml 1.25%nahco3200mlkcl 3克例二：腸梗阻女病人，體重50公斤，發(fā)病4天入院，一般情況差，嗜睡，呼吸深而快，血壓80/60mmhg，有中度缺水、缺鈉表現(xiàn)，na+ 122mmol/l、ka+ 3mmol/l、co-cp13 mmol/l，如何補(bǔ)液？1 1補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量：病人血壓80/60mmhg，屬中度休克，喪失 血容量的20%-40%，本題定為30%?？傃萘空俭w重7%本例病人總血容量為：507%3.5kg 約3500ml喪失血容量：3500ml 30% 1050ml本例病人首先補(bǔ)充喪失的血容量以抗休克，1050ml安排：可用全血、血漿、中分子右旋糖酐等如：600ml血漿、500ml中分子右旋