呼吸力學(xué)測定

1、床旁呼吸力學(xué)監(jiān)測及臨床應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所詹 慶 元呼吸系統(tǒng)的力學(xué)特性o動力o阻力o肺充氣狀態(tài)呼吸系統(tǒng)的阻力o 粘性阻力(resistive resistance)n 氣道阻力：人體氣道+人工氣道Raw8l/(r4)具有流速和容積依賴性單位：cmH2O/L/S呼吸系統(tǒng)的阻力o 彈性阻力(elastic resistance)n 順應(yīng)性（compliance）:單位壓力引起的容積變化 CV/P具有容積依賴性單位：ml/cmH2OPV監(jiān)測氣道阻力和肺順應(yīng)性的臨床意義氣道阻力增加o與人工氣道有關(guān)n管腔狹小，扭曲，痰痂形成o與氣道有關(guān)n氣道痙攣，分泌物增加彈性阻力增加（順

2、應(yīng)性降低）o肺水腫，實變，纖維化，肺不張o氣胸、胸腔積液o脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形o肥胖、腹脹o動態(tài)肺充氣呼氣末肺充氣狀態(tài)o靜息平衡位（resting equilibrium position）n功能殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)RC）n肺泡壓=大氣壓o肺過度充氣：呼氣末肺容積（EELV）超過FRCn靜態(tài)肺過度充氣：恒定外力作用，如PEEP（static pulmonary hyperinflation，SPH）o肺泡壓=PEEPn動態(tài)肺過度充氣：呼氣不完全（dynamic pulmonary hyperinflation，DPH）o肺泡壓=內(nèi)源性呼氣末正壓

3、（PEEPi）呼氣末肺容積與壓力變化FRCPalv=0PEEPPEEPiVdynVstTotal PEEPPEEPi的影響因素氣道阻力增加 呼吸系統(tǒng)彈性下降氣道動態(tài)塌陷通氣量過大呼氣時間不足呼氣肌的作用PEEPi的臨床意義p增加肺損傷的危險性p對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響p增加呼吸功,導(dǎo)致呼吸肌疲勞PEEPi的臨床意義p增加肺損傷的危險性p對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響p增加呼吸功,導(dǎo)致呼吸肌疲勞內(nèi)源性內(nèi)源性PEEP=6 cmH2O外源性外源性PEEP=0 cmH2O觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度=2 cmH2O肺泡內(nèi)壓力肺泡內(nèi)壓力呼吸系統(tǒng)力學(xué)模型ResistanceElastance/Compliance呼吸機工作

4、原理：運動方程（equation of motion）P1= Flow x ResistanceP2=Volume/CompliancePaw= Flow x Resistance +Volume/Compliance+PEEPP3=PEEPPawIPPV基本設(shè)置基本設(shè)置PIPPplatPIP與Pplat的影響因素VCV通氣：通氣：Volume和和Flow已知已知 PIP= Flow x Resistance +Volume/compliance+PEEP用于克服氣道阻力、彈性阻力和PEEP Pplat=Volume/Compliance+PEEP用于克服彈性阻力和PEEP PIP- Ppla

5、t = Flow x Resistance用于克服氣道阻力關(guān)鍵是測關(guān)鍵是測Pplat 及及PEEPPIPPplatPplat和PEEP的測量o吸氣末阻斷法（inspiration hold）o呼氣末阻斷法（expiration hold）PEEPi應(yīng)用阻斷法的注意事項o 消除自主呼吸的影響o 采用定容控制通氣o 流速恒定，并固定潮氣量o 阻斷時間足夠長o 所測值為平均值平臺壓（Pplat）的影響因素Pplat=Volume/Compliance+PEEPo 順應(yīng)性o PEEPo 潮氣量C=50，25PEEP=0，5VT=400，600平臺壓的臨床意義o 可代表肺泡壓的大小o 與肺損傷的關(guān)系密切

6、o 限制平臺壓不超過30-35 cmH2O氣道峰壓（PIP）的影響因素PIP= Flow x Resistance +Volume/compliance+PEEPo 順應(yīng)性o 潮氣量o PEEPo 氣道和氣管內(nèi)導(dǎo)管阻力o 吸氣流速R=5，20F=50，35F=50，26氣道峰壓的臨床意義o氣道峰壓是設(shè)置壓力報警限的根據(jù) n 實際氣道峰壓之上5-10cmH2On 以不高于45cmH2O為宜 o氣道峰壓與氣壓傷的關(guān)系 氣道峰壓報警如何處理？ 流速或氣道阻力對氣道流速或氣道阻力對氣道峰壓產(chǎn)生影響，但對平峰壓產(chǎn)生影響，但對平臺壓無影響臺壓無影響 順應(yīng)性的變化對氣道峰順應(yīng)性的變化對氣道峰壓和平臺壓都產(chǎn)生

7、相同壓和平臺壓都產(chǎn)生相同影響影響VT=340，RR=15，F(xiàn)LOW=30, PEEP=5PIP:37.2cmH2OPplat: 20.0 cmH2OPEEP:10.7cmH2OPplat氣道阻力的計算PIP-Pplat = Flow x Resistance R=(PIP-Pplat)/Flow =(37.2-20.0)/0.5 =34.4 cmH2O/L/SPIPPplat順應(yīng)性的計算Pplat=Volume/Compliance+PEEPC=VT/(Pplat-PEEP) =340/(20.0-10.7) =36.6 ml/cmH2OPplatPEEP MDI+Spacer霧化吸入萬托林

8、400ug 15min后Ppeak:29.4cmH2OPplat: 18.0 cmH2OPEEP:8.4cmH2O霧化吸入療效PIP(cmH2O)Pplat(cmH2O)PEEP(cmH2O)Rrs(cmH2O/L/s)C(ml/cmH2O)0min37.220.010.734.436.615min29.418.08.422.835.4R R改善率為改善率為33.7%33.7%平均氣道壓(Pmean)o 數(shù)個周期中氣道壓的平均值o 與影響PIP的因素及吸氣時間長短有關(guān)o 近似于平均肺泡壓o 其大小與對心血管系統(tǒng)的影響直接相關(guān)胸內(nèi)壓（Ppl）/食道壓（Pes）o胸內(nèi)壓與食道壓的關(guān)系n 食道內(nèi)壓能

9、較好地反映胸內(nèi)壓n 絕對值有一定的差別n 兩者的變化幅度和趨勢一致o測量方法：食道球囊法關(guān)于跨肺壓o與肺容積變化直接相關(guān)o與肺損傷直接相關(guān)特定情況下跨肺壓特定情況下跨肺壓: :控制通氣與自主呼吸控制通氣與自主呼吸; ;肥胖肥胖/ /腹內(nèi)壓增高腹內(nèi)壓增高機械通氣波形o 曲線n 流速-時間曲線 F-T curveF-T curven 壓力-時間曲線 P-T curveP-T curven 容量-時間曲線 V-TV-T curvecurveo 環(huán)n 壓力-容量環(huán) P-V loopP-V loopn 流速-容量環(huán) F-V loopF-V loop呼吸力學(xué)曲線（環(huán)）推算指標(biāo)：順應(yīng)性、呼吸功氣流受限和肺過

10、度充氣的判斷確定潮氣量和最佳PEEP判斷觸發(fā)靈敏度是否合適人機協(xié)調(diào)的監(jiān)測氣道分泌物過多的判斷支擴藥物效果的判斷呼吸機管道系統(tǒng)密閉性的判斷流速-時間曲線吸氣流速曲線（1） 吸氣流速曲線（2）吸氣流速曲線（3）呼氣流速曲線（1）呼氣流速曲線（2）呼氣流速曲線（3）呼氣流速曲線（4）壓力-時間曲線（1，VCV）壓力-時間曲線（2，PCV）壓力-時間曲線（3）壓力-時間曲線（4）壓力-時間曲線（5）壓力-時間曲線（6）壓力-時間曲線（7）壓力-時間曲線（8）壓力-時間曲線（9）容積-時間曲線（1）容積-時間曲線（2） 容積-時間曲線（3）呼吸力學(xué)曲線分析步驟o確定通氣模式n 控制模式：VCV，PCVn 自