高血壓糖尿病患者

1、高血壓糖尿病患者健康管理高血壓糖尿病患者健康管理縣疾控中心慢病科 譚永強(qiáng)2016年3月4日內(nèi)內(nèi) 容容 2015年年終檢查情況及存在的問題 2016年工作要求 高血壓患者健康管理 糖尿病患者健康管理2015年年終檢查情況 全縣高血壓管理43319人，規(guī)范管理28587人，隨訪15734人次，年檢33546人次，管理率為35.63%，規(guī)范管理率為65.99%。 全縣糖尿病管理10182人，規(guī)范管理6510人，隨訪34316人次，年檢7558人次，管理率為19.71%，規(guī)范管理率為63.94%2015年年終檢查存在的問題 管理率和規(guī)范管理率均未達(dá)到市級(jí)38%、25%及70%的要求。 診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，

2、未確診的納入了管理。 服務(wù)工作真實(shí)性較差。 服務(wù)記錄不規(guī)范。 年檢人次數(shù)較少，使規(guī)范管理率未達(dá)到要求。2015年年終檢查存在的問題 年檢服務(wù)中既往慢病未在現(xiàn)在健康問題中寫明。 年檢服務(wù)記錄中未結(jié)合生活方式、體質(zhì)指數(shù)、家族史、殘疾情況、既往疾病史等作出綜合的評(píng)價(jià)。 隨訪服務(wù)體征未真實(shí)開展或未及時(shí)記錄。 隨訪服務(wù)生活方式指導(dǎo)不到位或未進(jìn)行指導(dǎo)。2015年年終檢查存在的問題 隨訪分類未按本次隨訪所測的血壓或血糖值和真實(shí)的情況進(jìn)行分類。 對于血壓血糖控制滿意者，非藥物治療未在生活方式中體現(xiàn)。 隨訪轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不清楚，達(dá)到轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)未及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診或沒有轉(zhuǎn)診記錄。2016年工作要求年工作要求 真實(shí)開展服務(wù)工作，

3、年終將重點(diǎn)考核服務(wù)工作的真實(shí)性和質(zhì)量。一旦真實(shí)性缺乏，抽查的本例所有質(zhì)量分全部為零。 多渠道全方位發(fā)現(xiàn)病人，完成全年工作任務(wù)。 規(guī)范開展服務(wù)工作，及時(shí)準(zhǔn)確作好服務(wù)記錄。高血壓患者健康管理服務(wù)對象服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。高血壓診斷 第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmhg和（或）舒張壓90mmhg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。 高危人群 建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 （1）血壓測量為高值范圍（收縮壓130139mmhg和/或舒張壓8589mmhg）； （2）超重或肥胖：bmi24kg

4、/m2和/或腰圍男男性90cm，女性85cm； （3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）； （4）長期過量飲酒（每日飲白酒100ml且每周飲酒在4次以上）； （5）長期膳食高鹽。 隨訪評(píng)估 對原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少4次面對面的隨訪，按每季度隨訪1次進(jìn)行考核，在4次面對面隨訪期間開展的隨訪可以采用電話等多種方式進(jìn)行隨訪，如果患者本季度隨訪時(shí)外出，但能電話聯(lián)系上本人，也要作隨訪記錄，待其回來后再補(bǔ)充做面對面的隨訪，完善相關(guān)的記錄表。要求二次隨訪時(shí)間間隔在60-120天。 隨訪評(píng)估 測量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmhg和（或）舒張壓110mmhg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡

5、心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診，有轉(zhuǎn)診記錄。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，可以采用電話等多種隨訪的方式，但需記錄隨訪的情況。隨訪評(píng)估 對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmhg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。 隨訪評(píng)估 對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，可電話隨訪，

6、但要記錄隨訪的情況。 健康體檢 對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。高血壓患者每年的健康體檢必做項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)，血糖、血脂、肝功能、腎功能、心電圖等7項(xiàng)檢查。我縣可只做一般檢查，但血糖必須測定。健康體檢 健康體檢表格式必須按健康體檢表格式必須按基本公共衛(wèi)生服基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（務(wù)規(guī)范（2011版）版）附表中的格式印制，附表中的格式印制，各單位不得擅自加減項(xiàng)目和修改格式各單位不得擅自加減項(xiàng)目和修改格式。健康體檢

7、必須真實(shí)問詢，且不能進(jìn)行誘導(dǎo)性問詢，工作人員按服務(wù)對象描述進(jìn)行對號(hào)勾選。健康體檢 血壓：除首次建檔體檢時(shí)需測兩側(cè)血壓外，都只需測量一側(cè)血壓。 體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），保留小數(shù)點(diǎn)后一位。根據(jù)體質(zhì)指數(shù)判斷超重與肥胖，bmi指數(shù)bmi18.5是低體重，18.5到23.9為正常，24到27.9之間為超重，大于等于28為肥胖。健康體檢 體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的勞作和交通性活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式，如散步、快步走、跳舞、登山、騎自行車、打羽毛球等。健康體檢吸煙情況：“從不

8、吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。過去一年中，調(diào)查對象在問及是否吸煙，回答吸煙的均應(yīng)應(yīng)記為“吸煙”。 已戒煙者也應(yīng)填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”。日吸煙量為過去一年內(nèi)全年平均日吸煙量，保留小數(shù)點(diǎn)后一位，后面的隨訪表中填寫相同。健康體檢飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒(420)“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。過去一年中，調(diào)查對象喝過酒也應(yīng)記為“偶爾”飲酒。日飲酒量為過去一年內(nèi)全年平均日飲酒量，保留小數(shù)點(diǎn)后一位，后面的隨訪表中填寫相同。健康體檢職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品

9、、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳。健康體檢視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。”判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。健康體檢如有異常請?jiān)跈M線上具體說明，如

10、可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。健康體檢 血糖必須測定。健康體檢現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x，確診的高血壓、糖尿病等未在可選項(xiàng)中的應(yīng)填寫在其它系統(tǒng)疾病中，并注明疾病。健康體檢 住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。健康體檢主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的針對相應(yīng)慢性病采取的規(guī)律性的用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填

11、寫，按藥物治療疾病分類依次填寫，表格填滿為止。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 健康體檢 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。 健康體檢健康評(píng)價(jià):結(jié)合生活方式、體質(zhì)指數(shù)、家族史、殘疾情況、既往疾病史等作出綜合的評(píng)價(jià)。如有異常，應(yīng)注明明確診斷的疾病或異常情況，如高血壓、高血脂、糖尿病、痛風(fēng)、腦卒中, 按由急到緩、由重到輕的順序評(píng)價(jià)，采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語，對于在輔助檢查

12、中發(fā)現(xiàn)的異常但不能明確診斷的可以直接寫明異常情況并建議復(fù)查，待復(fù)查明確診斷后將健康評(píng)價(jià)進(jìn)一步完善。 健康體檢健康指導(dǎo):對于明確診斷的慢性病患者如高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中等選擇納入慢性病患者健康管理；對于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血壓高值、糖耐量受損、吸煙等建議在后面寫納入慢性病高危人群健康管理；對于體檢中發(fā)現(xiàn)異常的應(yīng)建議復(fù)查；對于體檢未發(fā)現(xiàn)任何異常的建議定期體檢；對于需要轉(zhuǎn)診的選擇建議轉(zhuǎn)診。 健康體檢危險(xiǎn)因素控制:應(yīng)根據(jù)前面的生活方式、體檢的結(jié)果來選擇需要控制的危險(xiǎn)因素，減體重的目標(biāo)應(yīng)建議設(shè)定為健康的體重目標(biāo)，對于65歲以上的老年人可以選擇建議接種疫苗如流感疫苗或肺炎疫苗

13、，如果有其它的危險(xiǎn)因素在備注中寫明，危險(xiǎn)因素控制一定要與前面的生活方式、健康評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)等符合邏輯，避免前后矛盾。 隨訪記錄 隨訪記錄表格式必須按隨訪記錄表格式必須按基本公共衛(wèi)生服基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（務(wù)規(guī)范（2011版）版）附表中的格式印制，附表中的格式印制，各單位不得擅自加減項(xiàng)目和修改格式各單位不得擅自加減項(xiàng)目和修改格式。若若需注明身高和聯(lián)系電話等，可以在表格外需注明身高和聯(lián)系電話等，可以在表格外空白處注明，不能寫在表格內(nèi)?？瞻滋幾⒚?，不能寫在表格內(nèi)。隨訪記錄隨訪方式，規(guī)定的四次隨訪中不能有電話隨訪，對于轉(zhuǎn)診或分級(jí)管理中的要求每一個(gè)月或2周內(nèi)隨訪的可以電話隨訪，并記錄隨訪信息，但不納入考

14、核范圍，二次面對面的隨訪間隔應(yīng)在60-120天。癥狀：“其他”欄僅填寫與高血壓相關(guān)的癥狀。隨訪記錄體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)，建議的目標(biāo)值要符合邏輯，可達(dá)到的預(yù)期值，而不是理想的體質(zhì)指數(shù)值。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體質(zhì)指數(shù)應(yīng)控制在24 以下。初步目標(biāo)為3-6個(gè)月體重應(yīng)降低5%-10%。 超重/肥胖者應(yīng)控制體重，肥胖者應(yīng)當(dāng)積極減重。減重的速度可因人而異：3-6個(gè)月減重3-5

15、公斤；6-12個(gè)月減重5 公斤以上，或接近正常體重。隨訪記錄生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”（推薦的吸煙量）。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”(推薦飲酒量)。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。建議每日飲酒量應(yīng)為少量，男性飲酒精不超過30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于

16、250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。who對酒的新建議是：酒越少越好。隨訪記錄運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目的。此處涉及的運(yùn)動(dòng)是指有氧運(yùn)動(dòng)，衡量有氧運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)是心率。心率保持在150次/分鐘的運(yùn)動(dòng)量為有氧運(yùn)動(dòng)，要求每次鍛煉的時(shí)間不少于30分鐘，每周堅(jiān)持3到5次。這種鍛煉，氧氣能充分燃燒（即氧化）體內(nèi)的糖分，還可消耗體內(nèi)脂肪，增強(qiáng)和改善心肺功能，預(yù)防骨質(zhì)疏松，調(diào)節(jié)心理和精神狀態(tài)，是健身的主要運(yùn)動(dòng)方式。如果患者的運(yùn)動(dòng)量達(dá)到每日推薦量，橫線下

17、填寫當(dāng)前的運(yùn)動(dòng)量即可，如果運(yùn)動(dòng)量不足，要求填寫推薦的最小頻率與時(shí)間，如每周5次，每次30-60分鐘，要根據(jù)運(yùn)動(dòng)方式來推薦量，并且要循序漸進(jìn)。農(nóng)村地區(qū)居民如果沒有采取各種運(yùn)動(dòng)，但有其他方式的勞動(dòng)，也可以按照有氧運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)來衡量是否達(dá)到每周的鍛煉頻率。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。攝鹽輕是指每人每日鹽攝入量低于6克，中是指6-9克，重是指9克以上(6克相當(dāng)于一啤酒蓋或使用6克的鹽勺)。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng) 。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。隨訪記

18、錄輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果，如果做了輔助檢查就填寫。服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。隨訪記錄此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存

19、幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。隨訪分類應(yīng)與后面的藥物治療相結(jié)合，如果患者既未采取非藥物治療，也未服用藥物，但血壓控制滿意，這種情況存在作假的嫌疑，應(yīng)如實(shí)填寫。隨訪記錄用藥情況：如是首次診斷的患者，根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量，對于既往確診接受治療的患者，填寫當(dāng)前患者使用的藥名、用量與用法，如果患者采取非藥物治療，在空白處要標(biāo)明非藥物治療，在前面的生活方式指導(dǎo)上應(yīng)體現(xiàn)出來。隨訪記錄 轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因，轉(zhuǎn)診后要有相應(yīng)的隨訪記錄，如果轉(zhuǎn)

20、診后患者不愿意再接受隨訪，需要說明 。 達(dá)到轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的必須轉(zhuǎn)診，并作好轉(zhuǎn)診記錄。隨訪記錄下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名 轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 1社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件 符合下列條件之一的患者，應(yīng)由基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出，進(jìn)入綜合醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療： （1）合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害； （2）患者年齡小于30歲且血壓水平達(dá)3級(jí)； （3）懷疑繼發(fā)性高血壓的患者； （4） 妊娠和哺乳期婦女； （5）可能有“白大衣高血壓”的存在，需明確診斷者； （6）因診斷或調(diào)整治療方案需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 社區(qū)隨診高血

21、壓轉(zhuǎn)出條件： （1）連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿意者； （2）連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善者； （3）有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有的并發(fā)癥加重； （4）隨訪過程中發(fā)現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害； （5）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或并發(fā)癥； （6） 重度高血壓（收縮壓180mmhg，和/或舒張壓110mmhg）的患者； （7） 高血壓危象，應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160100 mmhg或在原血壓基礎(chǔ)上降低20%25%后盡快轉(zhuǎn)診； （8）其他難于處理的情況。 型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡

22、萄糖水平11.1mmol/l (200mg/dl) 或空腹血漿葡萄糖（fpg）（至少8小時(shí)沒有進(jìn)食食物熱量）水平7.0mmol/l（126mg/dl）或（3）ogtt試驗(yàn)中，2小時(shí)血漿葡萄糖水平11.1 mmol/l（200mg/dl）。 糖尿病癥狀不典型者，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須在另一日核實(shí)。 注意：糖尿病診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿葡萄糖，而不是毛細(xì)血管的血糖檢測結(jié)果。診斷標(biāo)準(zhǔn) 葡萄糖耐量降低（igt）定義為空腹靜脈血糖7.0mmol/l（126mg/dl），且ogtt服藥后2小時(shí)血糖7.8 mmol/l（140mg/dl）但11.1 mmol/l（200mg/dl）。 空腹血糖受損(i

23、fg)定義為空腹血糖5.6mmol/l（100mg/dl）但7.0mmol/l（126mg/dl），且ogtt服藥后2小時(shí)血糖7.8 mmol/l（140mg/dl）。高危人群 建議高危人群每半年至少測量1次空腹和餐后2小時(shí)血糖 。具有以下1項(xiàng)及1項(xiàng)以上的危險(xiǎn)因素，即可視為高危人群： (1)年齡40歲； (2)超重或肥胖：體質(zhì)指數(shù)（bmi）24kg/m2和/或腰圍：男90cm，女85cm； (3)有糖尿病家族史者（雙親或同胞中有糖尿病患者）； (4)糖耐量受損（igt）或空腹血糖受損（ifg）者； (5)血脂異常者； (6)有糖尿病或/和心腦血管病變； (7)有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大兒（4

24、kg）者。隨訪評(píng)估 對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪，一次健康體檢，隨訪要求是每季度一次，二次隨訪間隔應(yīng)在60-120天。隨訪評(píng)估 測量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/l或血糖3.9mmol/l；收縮壓180mmhg和/或舒張壓110mmhg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他

25、疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，可采用電話隨訪并記錄隨訪的相關(guān)信息。 分類干預(yù) 對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/l），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。 對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/l）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪，可采用電話隨訪并記錄隨訪的相關(guān)信息。 對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的

26、患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，可采用電話隨訪并記錄隨訪的相關(guān)信息。健康體檢 對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。輔助檢測必須包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、肝功能、腎功能、心電圖、血糖等7項(xiàng)，我縣可以只作一般檢查，但血糖必須測定。 轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 立即轉(zhuǎn)診的條件： （1）新診斷的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反復(fù)嘔吐的患者； （2）糖尿病伴發(fā)嚴(yán)重感染的患者； （3）糖尿病患者發(fā)生足潰瘍感染、壞死或壞疽； （4）視力突然喪失，視網(wǎng)膜前或玻璃體出血，視網(wǎng)膜剝離或發(fā)生虹膜炎的糖尿病患者應(yīng)該讓眼科醫(yī)生檢查； （5）合并糖尿病急性并發(fā)癥。轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 普通轉(zhuǎn)診的條件： （1）伴有妊娠或