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文檔簡(jiǎn)介
狂犬疫苗打完免責(zé)協(xié)議書(shū)甲方(接種者):________________________
身份證號(hào):________________________
乙方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):________________________
地址:________________________
鑒于甲方因狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn),需要在乙方處接種狂犬疫苗,為確保雙方權(quán)益,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,特訂立本免責(zé)協(xié)議書(shū)。
一、甲方聲明
1.1甲方已充分了解狂犬病及其疫苗接種的相關(guān)知識(shí),包括疫苗的作用、接種程序、可能產(chǎn)生的副作用等。
1.2甲方同意按照乙方的建議和指導(dǎo),完成疫苗接種全程。
1.3甲方承諾在接種疫苗后,如出現(xiàn)任何不適或異常情況,將及時(shí)與乙方聯(lián)系,并按照乙方的建議進(jìn)行處理。
二、乙方承諾
2.1乙方將嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定的疫苗接種程序和標(biāo)準(zhǔn),為甲方提供狂犬疫苗接種服務(wù)。
2.2乙方將盡力確保疫苗的安全性和有效性,但無(wú)法完全排除疫苗可能產(chǎn)生的副作用。
2.3乙方將提供疫苗接種后的咨詢服務(wù),解答甲方關(guān)于疫苗的相關(guān)疑問(wèn)。
三、免責(zé)條款
3.1甲方同意,在疫苗接種過(guò)程中及接種后出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥等,若非因乙方故意或重大過(guò)失造成,甲方自愿放棄追究乙方的法律責(zé)任。
3.2甲方同意,若因疫苗質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致的不良反應(yīng)、并發(fā)癥等,乙方將協(xié)助甲方向疫苗生產(chǎn)廠商追究責(zé)任,但甲方不得追究乙方的責(zé)任。
3.3甲方同意,在疫苗接種過(guò)程中及接種后,因甲方自身原因?qū)е碌牟涣挤磻?yīng)、并發(fā)癥等,甲方自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
四、其他事項(xiàng)
4.1本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
4.2本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。
甲方(接種者):________________________
簽名/蓋章日期:________________________
乙方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):________________________
簽名/蓋章日期:________________________狂犬疫苗打完免責(zé)協(xié)議書(shū)(二)甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):________________________
乙方(接種者):________________________
鑒于乙方因被犬只咬傷或接觸狂犬病毒風(fēng)險(xiǎn),甲方作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)為乙方提供狂犬疫苗接種服務(wù),為確保雙方權(quán)益,經(jīng)充分協(xié)商,甲乙雙方達(dá)成以下免責(zé)協(xié)議:
一、甲方責(zé)任
1.甲方保證所提供的狂犬疫苗符合國(guó)家規(guī)定,質(zhì)量合格。
2.甲方負(fù)責(zé)為乙方提供疫苗接種服務(wù),并按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行接種操作。
3.甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方進(jìn)行狂犬疫苗接種后的觀察和指導(dǎo),確保乙方了解疫苗接種的相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)。
二、乙方責(zé)任
1.乙方保證提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人信息,以便甲方進(jìn)行疫苗接種登記和管理。
2.乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行疫苗接種,并遵守相關(guān)注意事項(xiàng)。
3.乙方在接種疫苗后,如出現(xiàn)不適癥狀,應(yīng)及時(shí)與甲方聯(lián)系,并按照甲方建議進(jìn)行處理。
三、免責(zé)聲明
1.甲方在此鄭重聲明,對(duì)于乙方在接種疫苗后可能出現(xiàn)的異常反應(yīng)、并發(fā)癥或不良反應(yīng),甲方不承擔(dān)任何法律責(zé)任。
2.乙方在此充分理解并同意,接種疫苗后可能出現(xiàn)的異常反應(yīng)、并發(fā)癥或不良反應(yīng),乙方自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
3.乙方同意,如因接種疫苗導(dǎo)致乙方遭受損失,乙方不得向甲方提出任何形式的賠償要求。
四、其他約定
1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至乙方接種疫苗后滿一年。
2.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方
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