下消化道出血的診治

1、下消化道出血的診治下消化道出血的診治何為下消化道出血？何為下消化道出血？Treitz 韌帶韌帶大腸大腸定義定義?下消化道出血屈氏韌帶（十二指腸懸韌帶）以下屈氏韌帶（十二指腸懸韌帶）以下小腸小腸和和大腸大腸出出血。表現(xiàn)為血液由肛門排出，或者血液與糞便一同排血。表現(xiàn)為血液由肛門排出，或者血液與糞便一同排出，血液多呈鮮紅色或暗紅色。出，血液多呈鮮紅色或暗紅色。新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標(biāo)志，將消化新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標(biāo)志，將消化道分為道分為“上消化道上消化道”（十二指腸乳頭以上）、（十二指腸乳頭以上）、“中消中消化道化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和（十二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道下

2、消化道”（盲腸、結(jié)、直腸）。（盲腸、結(jié)、直腸）。?占消化道出血的占消化道出血的15 % 。?從從30歲到歲到90歲，發(fā)病率增加歲，發(fā)病率增加200倍。倍。?多數(shù)出血可保守治，約多數(shù)出血可保守治，約20 %病人需手術(shù)治療。病人需手術(shù)治療。病因病因?良、惡性腫瘤：結(jié)腸癌、直腸癌等。良、惡性腫瘤：結(jié)腸癌、直腸癌等。?腸道炎癥：細(xì)菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、炎腸道炎癥：細(xì)菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、炎癥性腸病、放射性直腸炎、腸結(jié)核。癥性腸病、放射性直腸炎、腸結(jié)核。?血管疾?。貉芑汀⒀芗膊。貉芑?、 Dieulafoy 潰瘍、門靜脈高壓性潰瘍、門靜脈高壓性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

3、?內(nèi)痔、肛裂等肛周疾病。內(nèi)痔、肛裂等肛周疾病。?全身性疾?。哼^敏性紫癜、血友病、流行性出血熱全身性疾?。哼^敏性紫癜、血友病、流行性出血熱,各各種中毒、尿毒癥、外傷及維生素種中毒、尿毒癥、外傷及維生素K缺乏癥。缺乏癥。?腸道其它病變：腸套疊、憩室病。腸道其它病變：腸套疊、憩室病。其它, 10.1未檢出, 15惡性腫瘤,35各種炎癥,19.1息肉, 20.8?國內(nèi)統(tǒng)計(jì)病因比例國內(nèi)統(tǒng)計(jì)病因比例其它, 16.2憩室病, 38.2未檢出, 35.3血管發(fā)育不良,10.3?國外：國外：急性出血急性出血：憩室病和血管發(fā)育不良最常見。：憩室病和血管發(fā)育不良最常見。慢性出血慢性出血：痔和腫瘤是最常見原因。：痔和

4、腫瘤是最常見原因。老人下消化道出血病因老人下消化道出血病因?國外：國外：憩室憩室30%最多，最多，其次為血管發(fā)育不良其次為血管發(fā)育不良27%。?國內(nèi)資料：不多。國內(nèi)資料：不多。息肉息肉20%，內(nèi)痔，內(nèi)痔13%，惡性腫瘤，惡性腫瘤12%抗凝治療或抗凝治療或NSAID性腸病性腸病10%?大多數(shù)未檢出的病因大多數(shù)未檢出的病因血管畸型：多見于小腸和右半結(jié)腸。血管畸型：多見于小腸和右半結(jié)腸。Dieulafoy 潰瘍：可發(fā)生在消化道的任何部位，以胃最潰瘍：可發(fā)生在消化道的任何部位，以胃最常見。常見。病史病史?患者的年齡、癥狀、伴隨癥狀及服藥史等對診斷下消患者的年齡、癥狀、伴隨癥狀及服藥史等對診斷下消化道出

5、血有重要幫助?；莱鲅兄匾獛椭?。?例如：例如：老年人多為結(jié)腸癌、結(jié)腸血管擴(kuò)張、缺血性腸炎等腫瘤老年人多為結(jié)腸癌、結(jié)腸血管擴(kuò)張、缺血性腸炎等腫瘤及血管性病變；及血管性病變；兒童多為腸套疊、幼年性息肉、兒童多為腸套疊、幼年性息肉、Meckel憩室；憩室；長期使用抗生素者應(yīng)考慮假膜性腸炎、出血性結(jié)腸炎；長期使用抗生素者應(yīng)考慮假膜性腸炎、出血性結(jié)腸炎；有腹部及盆腔放射治療的應(yīng)考慮放射性腸炎；有腹部及盆腔放射治療的應(yīng)考慮放射性腸炎；阿司匹林或其他非甾體類藥物使用者應(yīng)考慮藥物性腸炎阿司匹林或其他非甾體類藥物使用者應(yīng)考慮藥物性腸炎等。等。癥狀癥狀?便后滴血，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或便后滴血，且

6、與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；直腸息肉；?糞便呈膿血樣或血便伴有黏液或膿液應(yīng)考慮菌痢、結(jié)糞便呈膿血樣或血便伴有黏液或膿液應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；?便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等。套疊等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)?1. 便血便血:?慢性隱性出血慢性隱性出血(10%) 無肉眼血便。慢性顯性出血和急性無肉眼血便。慢性顯性出血和急性出血出血(52%60%) ：肉眼血便。：肉眼血

7、便。?糞便顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。糞便顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。2. 全身反應(yīng)全身反應(yīng):?成人失血量成人失血量 400 ml (循環(huán)總量的循環(huán)總量的10 %) :一般無臨床癥一般無臨床癥狀和體征。狀和體征。?成人出血量成人出血量500ml/ d (循環(huán)總量的循環(huán)總量的15 %) :循環(huán)障礙之表循環(huán)障礙之表現(xiàn)現(xiàn)(頭暈、心悸、心動過速、血壓偏低、乏力等頭暈、心悸、心動過速、血壓偏低、乏力等)。?成人失血量成人失血量1000 ml/ d (循環(huán)總量的循環(huán)總量的25 %):休克表現(xiàn)休克表現(xiàn)(面面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、少尿色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、少尿( 17 ml

8、/ h) 、血、血壓下降等壓下降等)。3.失血性貧血的表現(xiàn)；部分病人伴有腸梗阻癥狀與體征。失血性貧血的表現(xiàn)；部分病人伴有腸梗阻癥狀與體征。4.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。警惕小兒消化道出血！警惕小兒消化道出血！?由于小兒消化道出血病因復(fù)雜，病情變化快，對成人屬不多的血量可危及小兒生命，故必須盡早作出診斷!體征體征?腹部體征及肛門指檢有利于發(fā)現(xiàn)病變，腹部有無脹氣、腹部體征及肛門指檢有利于發(fā)現(xiàn)病變，腹部有無脹氣、有無觸痛及包塊，有無腸型及不對稱隆起，叩診音調(diào)有無觸痛及包塊，有無腸型及不對稱隆起，叩診音調(diào)及腸鳴音有無改變，肛門指檢有無異常發(fā)現(xiàn)、指套血及腸鳴音有無改變，肛門指檢有無異常發(fā)現(xiàn)、指

9、套血染等均有診斷價(jià)值。染等均有診斷價(jià)值。輔助檢查輔助檢查1. 急診或擇期結(jié)腸鏡檢查（首選）：急診或擇期結(jié)腸鏡檢查（首選）：LGIB中中2/3以上病因在大腸；可插至回腸末端以上病因在大腸；可插至回腸末端2030cm。檢查同時(shí)可用于治療：如高頻電凝止血檢查同時(shí)可用于治療：如高頻電凝止血,套扎止血套扎止血,局部局部注射血管收縮藥或硬化劑注射血管收縮藥或硬化劑,息肉摘除等。息肉摘除等。小兒結(jié)腸鏡檢出率高達(dá)小兒結(jié)腸鏡檢出率高達(dá)87.6% 。?術(shù)中腸鏡檢查：術(shù)中腸鏡檢查：經(jīng)各種檢查不能明確的下消化道出血。經(jīng)各種檢查不能明確的下消化道出血。術(shù)中肉眼未發(fā)現(xiàn)出血灶。術(shù)中肉眼未發(fā)現(xiàn)出血灶。多發(fā)性或多種病變不能確定

10、出血病灶。多發(fā)性或多種病變不能確定出血病灶。須進(jìn)一步確定術(shù)前其它檢查所示病變。須進(jìn)一步確定術(shù)前其它檢查所示病變。2. 小腸鏡檢查小腸鏡檢查(推進(jìn)式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡推進(jìn)式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡 )推進(jìn)式小腸鏡：長度推進(jìn)式小腸鏡：長度2m ,可至可至Treitz韌帶下韌帶下160 cm ,故故也稱空腸鏡。也稱空腸鏡。膠囊內(nèi)鏡：后者能對整個小腸粘膜進(jìn)行檢測膠囊內(nèi)鏡：后者能對整個小腸粘膜進(jìn)行檢測, 國外已廣國外已廣泛應(yīng)用泛應(yīng)用, 確診率確診率58 %86 % ,但由于成本太高但由于成本太高,國內(nèi)尚未國內(nèi)尚未普及。普及。?內(nèi)鏡檢查的相關(guān)問題：內(nèi)鏡檢查的相關(guān)問題：腸道準(zhǔn)備：慢性出血：行腸道準(zhǔn)備。急性出血：可做、

11、腸道準(zhǔn)備：慢性出血：行腸道準(zhǔn)備。急性出血：可做、可不做腸道準(zhǔn)備?？刹蛔瞿c道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備方法：常用灌腸劑、電解質(zhì)液或聚乙二醇全腸道準(zhǔn)備方法：常用灌腸劑、電解質(zhì)液或聚乙二醇全胃腸道灌洗。胃腸道灌洗。腸道并發(fā)癥：多數(shù)報(bào)道不增加并發(fā)癥發(fā)生；少數(shù)報(bào)道腸道并發(fā)癥：多數(shù)報(bào)道不增加并發(fā)癥發(fā)生；少數(shù)報(bào)道總的并發(fā)癥發(fā)生率總的并發(fā)癥發(fā)生率1.3%?？偟膩碚f，仍安全、有效?？偟膩碚f，仍安全、有效。?3. 選擇性動脈造影選擇性動脈造影出血速度出血速度0.5 1.0ml/ min (7501500 ml/ d) ,尤其出尤其出血量大。血量大。對腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價(jià)對腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等

12、有很高的診斷價(jià)值。值。?不足：不足：并發(fā)癥重：動脈血栓形成；造影劑過敏；腎功能不全。并發(fā)癥重：動脈血栓形成；造影劑過敏；腎功能不全。只有活動性出血才有較高陽性率。只有活動性出血才有較高陽性率。?適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：嚴(yán)重活動性出血而內(nèi)鏡檢查陰性或不能行內(nèi)鏡檢查時(shí)。嚴(yán)重活動性出血而內(nèi)鏡檢查陰性或不能行內(nèi)鏡檢查時(shí)。?禁忌癥：禁忌癥：造劑過敏。造劑過敏。失血性休克，全身衰竭的。失血性休克，全身衰竭的。凝血功能障礙。凝血功能障礙。明確出血部位。明確出血部位。高選擇性注入人工栓子止血，成功率為高選擇性注入人工栓子止血，成功率為44 %88 %。留置導(dǎo)管持續(xù)滴注血管收縮劑或生長激素類似物止血。留置導(dǎo)管持續(xù)滴注血

13、管收縮劑或生長激素類似物止血。?優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：敏感：少量出血即可檢測出。敏感：少量出血即可檢測出。非侵入性。非侵入性。無副作用。無副作用。?缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：陽性率不如血管造影高。陽性率不如血管造影高。不能精確定位，常需血管造影進(jìn)一步明確。不能精確定位，常需血管造影進(jìn)一步明確。?4.放射性核素掃描放射性核素掃描:核素核素(锝锝)標(biāo)記紅細(xì)胞，靜脈標(biāo)記紅細(xì)胞，靜脈注入。注入?；顒有猿鲅顒有猿鲅?0.10.5ml/ min)時(shí)，顯示出血部位陽性率時(shí)，顯示出血部位陽性率51 %。99mTc2硫膠體或硫膠體或99mTc2植酸鈉行下消化道出血顯像。可植酸鈉行下消化道出血顯像。可顯示有胃粘膜泌酸功能的憩室顯示有胃

14、粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室憩室)。?5.腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查:腹腔鏡用于診斷腹腔鏡用于診斷LGIB 是近年來推崇的是近年來推崇的新技術(shù)?？汕逦靥讲槿骨?。新技術(shù)。可清晰地探查全腹腔。主要適應(yīng)：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、主要適應(yīng)：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、憩室炎、憩室炎、Crohn 病、腫瘤等。病、腫瘤等。診斷準(zhǔn)確率診斷準(zhǔn)確率80%以上，并能作腸管復(fù)位，腸管切除等。以上，并能作腸管復(fù)位，腸管切除等。診斷檢查程序診斷檢查程序?確定消化道出血診斷確定消化道出血診斷?估計(jì)出血量和速度估計(jì)出血量和速度?判斷出血持續(xù)還是停止判斷出血持續(xù)還是停止?明確病因及出血部位明確病

15、因及出血部位上、下消化道出血鑒別上、下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)病史出血先兆出血方式便血特點(diǎn)上消化道出血嘔血史 ,曾有潰瘍病肝、膽疾病史上腹痛、惡心嘔吐嘔血伴柏油樣便柏油樣便，無血塊下消化道出血常有下腹痛、排便異常、血便史中下腹不適、下墜感便血，無嘔血暗紅或鮮紅色，稀，量多時(shí)可有血塊確定消化道出血確定消化道出血?嘔血、黑便應(yīng)與因口、鼻、咽喉部疾病出血相區(qū)別，嘔血、黑便應(yīng)與因口、鼻、咽喉部疾病出血相區(qū)別，?通過病史、體格檢查不難鑒別，并須排除因食動物血、通過病史、體格檢查不難鑒別，并須排除因食動物血、碳粉、鐵劑、鉍劑等所引起的黑便。碳粉、鐵劑、鉍劑等所引起的黑便。?正確區(qū)別咯血和嘔血，大量咯血時(shí)，血

16、液咽入消化道，正確區(qū)別咯血和嘔血，大量咯血時(shí)，血液咽入消化道，引起嘔血或黑便，應(yīng)加以鑒別。引起嘔血或黑便，應(yīng)加以鑒別。出血停止出血停止/持續(xù)的判斷持續(xù)的判斷?出血停止：出血停止：心率、脈搏、血壓恢復(fù)正常；心率、脈搏、血壓恢復(fù)正常；臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；腸鳴音不再亢進(jìn)；腸鳴音不再亢進(jìn)；隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰；隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰；出血量和出血速度的估計(jì)出血量和出血速度的估計(jì)?綜合判斷綜合判斷排出體外的血量排出體外的血量血容量減少所致的周圍循環(huán)表現(xiàn)特別對脈搏血壓的動血容量減少所致的周圍循環(huán)表現(xiàn)特別對脈搏血壓的動態(tài)觀察態(tài)觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的下降血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的下降?急性失血量超過血容量急性失

17、血量超過血容量1/5，慢性失血量超過血容量的，慢性失血量超過血容量的1/3，可顯示循環(huán)衰竭的癥狀體征，可顯示循環(huán)衰竭的癥狀體征明確病因及出血部位明確病因及出血部位?內(nèi)鏡、放射性核素顯像、血管造影，根據(jù)不同的臨床內(nèi)鏡、放射性核素顯像、血管造影，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)選擇使用，互相補(bǔ)充可使診斷率提高表現(xiàn)選擇使用，互相補(bǔ)充可使診斷率提高。出血停止出血停止/持續(xù)的判斷持續(xù)的判斷?出血繼續(xù)：出血繼續(xù)：心律又復(fù)增快，血壓下降；心律又復(fù)增快，血壓下降；反復(fù)增多，稀薄便，甚至解暗紅色糞便反復(fù)增多，稀薄便，甚至解暗紅色糞便雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改善；顯

18、改善；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高；數(shù)持續(xù)升高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。增高。治療治療1.內(nèi)科治療內(nèi)科治療:禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。應(yīng)用止血藥：應(yīng)用止血藥：常規(guī)止血藥：常規(guī)止血藥：6-氨基已酸、止血環(huán)酸、立止血、止血氨基已酸、止血環(huán)酸、立止血、止血敏、氨甲環(huán)酸等。敏、氨甲環(huán)酸等。垂體后葉素垂體后葉素(小劑量小劑量)：20U+N.S. or G.S. 500ml ivgtt，20滴滴/min。有報(bào)道。有

19、報(bào)道80%有效。有效。生長抑素：降低門脈壓力、制腸液分泌。生長抑素：降低門脈壓力、制腸液分泌。止血藥物的口服及灌腸：止血藥物的口服及灌腸：凝血酶、去甲腎上腺素、思密達(dá)、孟氏液等。凝血酶、去甲腎上腺素、思密達(dá)、孟氏液等。2.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療：?常規(guī)內(nèi)鏡下治療：常規(guī)內(nèi)鏡下治療：息肉切除：切除出血的病灶。息肉切除：切除出血的病灶。止血藥物噴灑：止血藥物噴灑：5%10%孟氏液，孟氏液，0.008%去甲腎上腺素，去甲腎上腺素，凝血酶，組織粘合劑。凝血酶，組織粘合劑。注射止血：注射止血：1/1萬或萬或1/2萬腎上腺素注射，萬腎上腺素注射，10%高滲鹽水，無水乙醇，高滲鹽水，無水乙醇，硬化劑等。硬化劑等。

20、熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組織熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組織變性、血管閉塞和血管內(nèi)血檢形成。變性、血管閉塞和血管內(nèi)血檢形成。止血夾：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如止血夾：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如Diulafoy潰瘍。潰瘍。?3、術(shù)中內(nèi)鏡、術(shù)中內(nèi)鏡( (手術(shù)探查不能發(fā)現(xiàn)病灶手術(shù)探查不能發(fā)現(xiàn)病灶 ) )。方法：方法：在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸,術(shù)者握住內(nèi)鏡前端術(shù)者握住內(nèi)鏡前端,將腸管拉直將腸管拉直,以利內(nèi)鏡通過與觀察。以利內(nèi)鏡通過與觀察。在空腸末端做一小切口，經(jīng)此口伸入內(nèi)鏡，逐段檢查，在空腸末端做一小切口，經(jīng)此口伸入內(nèi)鏡，逐段檢查，成功率達(dá)成功率達(dá)83 %100 %。大腸病變：結(jié)腸鏡從肛門插入。大腸病變：結(jié)腸鏡從肛門插入。4