足底病(跖骨痛)中醫(yī)診療方案6

1、 足底?。殴峭矗┲嗅t(yī)診療方案 （2018 年版） 一、診斷 （一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中醫(yī)骨傷科學(xué) 足踝外科學(xué) 中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （1）前足第 24 跖趾關(guān)節(jié)單個或多個跖骨頭下胼胝體形成，行走時疼痛加重，勞累后明顯，休息后減輕，疼痛性質(zhì)多為刺痛、脹痛、或隱痛等。 （2）慢性起病，逐漸加重或反復(fù)發(fā)作。 （3）常見跖趾關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，遇寒則重，常伴有拇外翻、跖趾關(guān)節(jié)脫位以及錘狀趾、叉狀趾畸形等，舌暗，苔白，脈弦緊。 （4）x 線表現(xiàn) 足正位 x 線顯示跖趾關(guān)節(jié)間隙正?；蛳?， 脫位者近節(jié)趾骨基底部與跖骨頭重疊，近節(jié)趾骨可向內(nèi)或外傾斜。側(cè)位 x 線顯示脫位者可

2、見跖趾關(guān)節(jié)背伸，近節(jié)趾骨脫位于跖骨頭背側(cè)，還可見到近端趾間關(guān)節(jié)屈曲等錘狀趾表現(xiàn)。 2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參考外科學(xué) 中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻 。 （1）主訴前足底疼痛，前足第 24 跖趾關(guān)節(jié)單個或多個跖骨頭下胼胝體形成疼痛，行走時疼痛加重。 （2）查體見相應(yīng)跖骨頭下方壓痛。 （3）跖趾關(guān)節(jié)可有腫脹、疼痛、壓痛，常伴有拇外翻、跖趾關(guān)節(jié)失穩(wěn)、脫位以及錘狀趾、叉狀趾畸形。 （4）x 線表現(xiàn) 足正位 x 線顯示跖趾關(guān)節(jié)間隙正?；蛳В?脫位者近節(jié)趾骨基底部與跖骨頭重疊，近節(jié)趾骨可向內(nèi)或外傾斜。側(cè)位 x 線顯示脫位者可見跖趾關(guān)節(jié)背伸，近節(jié)趾骨脫位于跖骨頭背側(cè)，還可見到近端趾間關(guān)節(jié)屈曲等錘狀趾表現(xiàn)。 （

3、二）分期標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床表現(xiàn)及 x 線表現(xiàn)將其分為四期： 期：前足第 24 跖趾關(guān)節(jié)單個或多個跖骨頭下疼痛，行走時疼痛加重，可見拇外翻。足 x 線顯示跖趾關(guān)節(jié)間隙大致正常。 期：前足第 24 跖趾關(guān)節(jié)單個或多個跖骨頭下疼痛，行走時疼痛加重，胼胝體形成，可見拇外翻。足非負(fù)重位 x 線顯示跖趾關(guān)節(jié)間隙大致正常，負(fù)重位 x線顯示跖趾關(guān)節(jié)間隙變窄或消失；或足 mri 顯示跖板有損傷。 期： 前足第 24 跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)跖骨頭下疼痛， 胼胝體形成， 跖趾關(guān)節(jié)失穩(wěn)，壓痛明顯，偶見叉狀趾畸形，可見中度拇外翻。足非負(fù)重位 x 線顯示跖趾關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，負(fù)重位 x 線顯示近節(jié)趾骨基底部與跖骨頭稍重疊。 期：前足

4、第 24 跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)跖骨頭下疼痛，常伴有跖趾關(guān)節(jié)失穩(wěn)、脫位以及錘狀趾、叉狀趾畸形，影響正常行走，常合并有重度拇外翻。足非負(fù)重位 x線顯示近節(jié)趾骨基底部與跖骨頭重疊。 （三）證候診斷 1.風(fēng)寒痹阻證：前足第 24 跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)跖骨頭下串痛，跖趾關(guān)節(jié)僵硬，活動不利，惡寒畏風(fēng)，遇寒加重。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。 2.氣滯血瘀證：前足第 24 跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)跖骨頭下刺痛，痛處固定，常伴有外傷史。舌質(zhì)暗，脈弦。 3.痰濕阻絡(luò)證：前足第 24 跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)跖骨頭下疼痛腫脹，頭暈?zāi)垦＃^重如裹，納呆，舌暗紅，苔厚膩，脈滑。 4.肝腎不足證：前足第 24 跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)跖骨頭下疼痛，伴有耳鳴耳聾，腰膝酸軟，失眠

5、多夢。舌紅少苔，脈弦。 二、治療方法 （一）辨證論治 1.風(fēng)寒痹阻證 治法：祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛 推薦方藥：羌活勝濕湯加減。羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)、炙甘草、川芎、蔓荊子等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。 2.氣滯血瘀證 治法：行氣活血，通絡(luò)止痛 推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 3.痰濕阻絡(luò)證 治法：祛濕化痰，通絡(luò)止痛 推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏、天麻、白術(shù)、茯苓、橘紅、生姜、大棗、甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。 4.肝腎不足證 治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛 推薦方藥：腎氣丸加減

6、。附子、桂枝、干地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 （二）特色療法 1.非手術(shù)治療 采用動態(tài)三維個體化足墊、中藥內(nèi)服外用、針刀、封閉、針灸、手法按摩等保守治療。 2.手術(shù)治療 術(shù)前進(jìn)行體格檢查； 實(shí)驗(yàn)室檢查； 心電圖、 胸片檢查； 填寫手術(shù)知情同意書；數(shù)碼相機(jī)拍攝雙足外觀像；步態(tài)檢查。 術(shù)前予三黃湯合五味消毒飲加減 清熱解毒浴足（生大黃、黃連、黃柏、苦參、蛇床子、川牛膝、蒲公英、紫花地丁、甘草等） 。每天 2 次，每次 20min，浴足 23 天，若有足癬，可適當(dāng)延長浴足時間。 （1）手術(shù)方法 【適應(yīng)癥】期跖骨痛（經(jīng)保守治療無效）患者。 術(shù)

7、a：責(zé)任跖骨頭頸微創(chuàng)截骨跖骨頭手法抬高術(shù) 【手術(shù)操作要點(diǎn)及步驟】 用小圓刀在要進(jìn)行截骨的跖骨頭頸背側(cè)做縱行切口。切開皮膚皮下后， 小骨膜剝離器剝離骨膜， 將削磨鉆在跖骨頭頸部進(jìn)行橫行截骨，沖洗切口。手法抬高截骨遠(yuǎn)端，跖側(cè)足底放置一小塊紗布，以給予適當(dāng)?shù)纳咸Яα?，包扎?【適應(yīng)癥】期跖骨痛患者。 術(shù) b：責(zé)任跖骨頭頸切開截骨抬高術(shù) 【手術(shù)操作要點(diǎn)及步驟】于病變跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)做切口，逐層分離顯露跖趾關(guān)節(jié)，松解關(guān)節(jié)囊，于背側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，跖屈脫位跖趾關(guān)節(jié)，擺鋸自跖骨頭背側(cè)關(guān)節(jié)緣處行第一次截骨，截骨線與足底平行，再在第一次截骨線的近端 23mm 處行第二次截骨，截骨面與第一次截骨面成 10左右夾角，取下楔

8、形骨片截骨完畢后將遠(yuǎn)端跖骨塊向近端推移并抬高， 推移距離與抬高程度根據(jù)疼痛程度及相鄰跖骨長度關(guān)系決定，垂直截骨面有限固定。如跖板損傷者，行跖板修復(fù)術(shù)。 【適應(yīng)癥】期跖骨痛患者。 術(shù) c：責(zé)任跖骨基底截骨短縮內(nèi)固定術(shù) 【手術(shù)操作要點(diǎn)及步驟】于相應(yīng)跖骨近端背側(cè)做切口，顯露跖骨。擺鋸于跖骨基底部近端背側(cè)向遠(yuǎn)端跖側(cè)呈 3045斜形截骨，在遠(yuǎn)端跖骨近側(cè)平行于上一截骨線做二次截骨，取出中間跖骨塊，短縮長度視脫位的程度而定。對位跖骨截骨端，檢查跖趾關(guān)節(jié)復(fù)位與否，以及各跖骨的排列及橫弓恢復(fù)情況，將截骨端置于適當(dāng)位置，垂直截骨面加壓固定。 【適應(yīng)癥】期跖骨痛患者 術(shù) d：責(zé)任跖骨基底截骨短縮內(nèi)固定+跖趾關(guān)節(jié)切開

9、復(fù)位克氏針固定術(shù) 【手術(shù)操作要點(diǎn)及步驟】截骨方法與同。于跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)做切口，松解關(guān)節(jié)囊，復(fù)位跖趾關(guān)節(jié)，自截骨端穿入 1 枚 1.5mm 克氏針固定復(fù)位跖趾關(guān)節(jié)，調(diào)整好截骨遠(yuǎn)端跖骨位置后，垂直截骨面加壓固定。合并固定性錘狀趾可在穿入克氏針前，行近節(jié)趾間關(guān)節(jié)成形術(shù)。 如合并拇外翻者可同時手術(shù)矯正之。 術(shù)后外固定： 支具外固定 裹簾外固定法： 術(shù) a：于責(zé)任跖骨頭跖側(cè)放置一 1cm*1cm 小塊紗布，厚約 5mm，以給予責(zé)任跖骨頭適當(dāng)?shù)纳咸Яα浚?予 4 列寬繃帶纏繞前足 3 圈后繞踝從足背過責(zé)任跖骨頭一側(cè)趾蹼，由跖側(cè)從足內(nèi)側(cè)縱弓繞回足背，再繞踝由足背過責(zé)任跖骨頭另一側(cè)跖蹼，以此反復(fù)三圈，使責(zé)任跖趾

10、關(guān)節(jié)保持中立位，最后用寬膠布固定紗布。 術(shù) b、術(shù) c、術(shù) d：予 4 列寬繃帶纏繞前足 3 圈后繞踝從足背過責(zé)任跖骨頭一側(cè)趾蹼，由跖側(cè)從足內(nèi)側(cè)縱弓繞回足背，再繞踝由足背過責(zé)任跖骨頭另一側(cè)跖蹼，以此反復(fù)三圈，使責(zé)任跖趾關(guān)節(jié)保持中立位，最后用寬膠布固定紗布。 （2）術(shù)后中藥的辨證應(yīng)用 桃紅四物湯加減 桃仁、紅花、當(dāng)歸、 生地黃、 赤芍、 川芎、防風(fēng)、黃柏、枳殼、 乳香、 川萆薢、 生甘草等。 活血化瘀、 消腫止痛， 手術(shù)后 12 周水煎內(nèi)服，或口服顆粒劑。 六味地黃湯加減 熟地黃、 山萸肉、 淮山藥、 茯苓、 澤瀉、 生黃芪、 當(dāng)歸、赤芍、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、枳殼、煅自然銅（先煎） 、炙甘草等。補(bǔ)腎壯

11、骨、調(diào)補(bǔ)氣血，手術(shù)后 312 周水煎內(nèi)服，或口服顆粒劑。 術(shù)后外洗方加減 寬筋藤、鉤藤、金銀花藤、王不留行、劉寄奴、防風(fēng)、大黃、荊芥等。術(shù)后 6 周去除外固定包扎后，水煎外洗足部，以活血消腫、舒筋活絡(luò)，增加關(guān)節(jié)活動度。每日 2 次，每劑藥可熏洗 12 天，710 天為 1 個療程。 （3）術(shù)后“三結(jié)合”康復(fù)原則與理筋手法應(yīng)用 術(shù)后練功遵循“三結(jié)合”原則，即醫(yī)患配合、主動與被動結(jié)合、動靜結(jié)合。 擺動練習(xí) 行踝關(guān)節(jié)伸屈活動及踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運(yùn)動， 以活動踝關(guān)節(jié)及牽拉小腿肌肉，手術(shù)當(dāng)日即可行，每天 68 次，每次 510min。 足趾背伸跖屈練習(xí) 足趾主動背伸、跖屈，活動跖趾及趾間關(guān)節(jié)，重點(diǎn)以責(zé)任跖趾關(guān)節(jié)

12、為主，每天 68 次，每次 510min。 患肢肌肉等長收縮訓(xùn)練 每日 68 次， 每次時間以不引起肌肉過度疲勞為宜，一般需 510min 或更長。 跖趾關(guān)節(jié)的理筋手法 患者取仰臥位，患肢屈膝，術(shù)者面向患者站立，上方手放在跖骨上，拇指在足底，食指放在足背，下方手放在相應(yīng)的趾骨近端，拇指在足底，食指在足背，上方手固定，下方手將趾骨上下推動并維持，使關(guān)節(jié)增加活動。此法一般在術(shù)后 6 周開始進(jìn)行，指導(dǎo)患者自行操作。 其他治療 針刺治療： 體針療法、 耳針療法、 穴位貼敷療法、 灸法、 中藥熱奄包療法等。 （三）西藥治療 出現(xiàn)感染征者，合理應(yīng)用抗生素；出現(xiàn)下肢靜脈血栓者，采用溶栓及抗凝治療；出現(xiàn)其他并

13、發(fā)癥采用對癥治療。 （四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn) 心理護(hù)理：耐心向患者講解跖骨痛的病因和治療方法等，使患者拋開顧慮，積極配合護(hù)理。 生活方式指導(dǎo)： （1） 避免長期負(fù)重， 術(shù)后 6 周內(nèi)可下地， 保持生活自理。 （2）姿勢： 平臥時抬高患肢， 高于心臟水平。 （3） 飲食： 宜清淡為主， 避免膏粱厚味。 三、療效評價 （1）一般項(xiàng)目觀察方法 跖痛癥患者分別與治療前及手術(shù)后 3、6、12 個月復(fù)診 4 個時間點(diǎn)時進(jìn)行檢查。檢查 vas 疼痛評分、壓痛指數(shù)、acfas 評分、關(guān)節(jié)活動度，觀察跖骨頭下壓力變化情況（必要時可行步態(tài)測試） 。 （2）x 線片的觀察方法 患者 x 線檢查非常重要，它決定了病情的分度

14、和手術(shù)方案的選擇?；颊咝g(shù)前常規(guī)拍攝足部負(fù)重位和非負(fù)重位兩套片子，以資對比。 1）非負(fù)重位攝片方法 受試者坐在椅子上，雙足垂直放于 x 線片盒上，膝關(guān)節(jié)屈曲，小腿垂直地面，x 線投照方向與人體縱軸成 15，球管距片盒 1 米。如果單足攝片，則中心光束對準(zhǔn)足舟骨外側(cè)部；如果雙足攝片，則中心光束對準(zhǔn)兩舟骨之間位置。攝片條件：50kv，6mas2。 2） 負(fù)重位攝片方法 受試者站于 x 線片盒上， 膝關(guān)節(jié)伸直， 小腿垂直地面，x 線投照方向與人體縱軸成 15，球管距片盒 1 米。如果單足攝片，則中心光束對準(zhǔn)足舟骨外側(cè)部； 如果雙足攝片， 則中心光束對準(zhǔn)兩舟骨之間位置。 攝片條件：50kv，6mas2。

15、 x 線檢查應(yīng)于治療前及術(shù)后定期檢查。x 線具體觀察和測量方法如下：術(shù)前x線分度方法的判定 由三名副高職稱以上從事足踝骨科醫(yī)師組成專門的x線觀察評判組，獨(dú)立對跖痛癥跖趾關(guān)節(jié)的 x 線分度進(jìn)行判定，判定結(jié)果采用簡單多數(shù)原則確定，有爭議的片子進(jìn)行三方協(xié)商確定。術(shù)后 x 線觀察 手術(shù)后及術(shù)后2 周主要觀察截骨端位置、跖趾關(guān)節(jié)復(fù)位情況、內(nèi)固定物位置及是否恢復(fù)了協(xié)調(diào)的 maestro 曲線等。術(shù)后主要觀察截骨端愈合情況，有無延遲愈合、不愈合和畸形愈合。同時觀察跖趾關(guān)節(jié)有無再脫位，內(nèi)固定物有無松動、斷裂等。 （3）步態(tài)壓力檢測觀察方法 采用步態(tài)壓力測試系統(tǒng)，測試前記錄受試者性別、年齡、職業(yè)、住址等一般信息

16、。測量受試者身高、體質(zhì)量以及足長足寬等相關(guān)信息，并錄入系統(tǒng)存儲。 分別觀察患者術(shù)前及術(shù)后 3、6、12 個月復(fù)查時病變跖骨頭下壓力變化。靜態(tài)測試觀察方法 靜態(tài)站立時觀測病變跖骨頭下壓力，分別測量 3 次，記錄并取平均值。動態(tài)測試方法 步態(tài)周期中觀測病變跖骨頭下最大沖量，分別測量3 次，記錄并取平均值。 （4）癥狀積分統(tǒng)計(jì) 治療前積分：治療前各項(xiàng)得分之和。 治療后積分：最后就診各項(xiàng)得分之和。 療效指數(shù)（治療前積分治療后積分）/治療前積分100 優(yōu)：癥狀體征消失或基本消失，療效指數(shù)90；acfas 評分90 分。 良：癥狀體征明顯改善，療效指數(shù)70，90%；acfas 評分80 分，90 分。 可：癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)達(dá)30，70%；acfas 評分60 分，80 分。 差：癥狀體征無明顯改善，療效指數(shù)達(dá) 30以下；acfas 評分60 分。 參考文獻(xiàn) 1 溫建民,張玉亮,孫衛(wèi)東,等.微創(chuàng)截骨跖骨頭抬高術(shù)治療跖趾關(guān)節(jié)無脫位型跖痛癥的臨床療效分析j.中國中醫(yī)骨傷科雜志,2016,24(7):44-46. 2 孫衛(wèi)東,李晏樂,溫建民,等.基于x線分度的跖痛癥臨床治療方案研究j.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2017,32(2):168-171. 3 張玉亮,溫建民,孫衛(wèi)