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1、室上速治療指南窄QRS波心動過速的鑒別診斷:如果QRS波窄(<120ms),心動過速幾乎都是室上性的.看不見P波而RR周期規(guī)則的最常見于AVNRT(房室結(jié)折返性心動過速),可在V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假R波或在下壁(2.3,AvF)出現(xiàn)假S波.如果P波出現(xiàn)在S_T段,而且R_P>70ms,最可能是AVRT(房室折返性心動過速)如果RP>PR,最可能的診斷是非典型AVNRT,PJRT(永久性交界性心動過速)或AT(房性心動過速).寬QRS波心動過速的鑒別診斷:分三類,1,室上性伴束支阻滯2室上性心動過速伴房室旁路傳導(dǎo)3室性心動過速治療:1.盡管經(jīng)過仔細檢查,仍不能明確寬QRS心動過速的診斷
2、時,就應(yīng)將患者按室性心動過速治療。2.對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的SVT,不管寬QRS的還是窄QRS的,首選電復(fù)律。若條件不允許, 要用藥物終止穩(wěn)定的寬QRS波心動過速,建議靜脈注射普魯卡因胺和(或)索他洛爾。對于左心受損或有心力衰竭體征的患者,可首選胺碘酮。要終止不規(guī)則的寬QRS波心動過速(如預(yù)激性AF)建議用直流電復(fù)律,如果患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,適合用inutility,普魯卡因胺或氟卡尼(氟卡尼)進行藥物復(fù)律.3 對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS的SVT,指南推薦迷走刺激、腺苷、唯拉帕米、地爾硫卓都是I類執(zhí)征,其中,迷走刺激是B類證據(jù),而后三者是A類證據(jù),顯然后三者更優(yōu)于第一者,除嚴重哮喘外,腺苷是
3、首選藥物(但個人認為那種不花錢不費力而且又合“法”的事為什么不先干呢?所以,血流動力學(xué)穩(wěn)定患者,先鼓勵他自己刺激迷走,這是活用指南,并非IA就一定>IB的)。而對于阻滯劑、胺碘酮、地高辛則都是IIb指征。三把板斧就是:迷走刺激、ATP、食道調(diào)搏 ATP可能會導(dǎo)致本身存在竇房結(jié)病變的患者加重,潛在的不良反應(yīng)是誘發(fā)AF,對室性預(yù)激的患者可能構(gòu)成一定危險。對于有頻發(fā)房性早搏或室性早搏(可以促發(fā)PSVT的早期復(fù)發(fā)患者,長效藥物(如維拉帕米或地爾硫卓或美托洛爾)是有效的。但靜脈注射鈣離子拮抗劑,并與B阻滯劑合用時應(yīng)特別小心,因為可能出現(xiàn)低血壓和(或)心動過緩。注意:腺苷具有起效快和半衰期短的優(yōu)點,
4、但須注意應(yīng)快速靜注,有哮喘病史者不選用,同時使用茶堿類藥物者,腺苷應(yīng)增量,腺苷作用會被雙嘧達莫加強,在合用卡馬西平時,易產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯,腺苷有誘發(fā)短暫房顫的可能,對預(yù)激患者有害。靜脈推注鈣拮抗劑、B-阻滯劑,起效較慢但維持時間長,對抑制觸發(fā)室上速的房性和室性早搏有作用,可減少室上速的復(fù)發(fā),但應(yīng)注意觀察低血壓和心動過緩的副作用。(3)電轉(zhuǎn)復(fù) 對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可立即行直流電復(fù)律治療。PSVT的電復(fù)律操作 同步電復(fù)律,50J100J150J不適當竇性心動過速:不適當?shù)母]性心動過速是休息時心率持續(xù)性增快或竇性心率與體力、情感、病理或藥物的作用程度不相關(guān)或不成比例。不適當竇性心動過速的潛在病
5、理基礎(chǔ)可能有多種,但主要機制可能是!竇房結(jié)自律性增高。2自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常:交感神經(jīng)張力過高,而副交感神經(jīng)張力減退。大約90%的患者是女性,平均年齡為38+-12歲。主要癥狀是心悸,也可有胸痛、氣短、頭昏、頭暈和近似暈厥(presyncope)等。診斷標準:1)24小時Holter證實白天活動時心率過度增快,出現(xiàn)持續(xù)性竇性心動過速(心率>100次/分),但夜晚心率正常。2)心動過速(和癥狀)是非陣發(fā)性的。3) P波形態(tài)和心內(nèi)電圖的激動順序與竇性心律相同。4)排除繼發(fā)性原因(如甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、身體調(diào)節(jié)功能減退)。治療:B受體阻滯劑首選, 鈣拮抗劑(如維拉帕米和地爾硫!)也有效。對
6、于大多數(shù)難治性不適當?shù)母]性心動過速患者,導(dǎo)管消融改良竇房結(jié)是一種非常重要的治療方法。但潛在的并發(fā)癥有心包炎、膈神經(jīng)損傷、上腔靜脈綜合征和需要植入永久性起搏器。竇房結(jié)折返性心動過速 竇房結(jié)折返性心動過速是折返環(huán)累及竇房結(jié)的心動過速。心動過速呈陣發(fā)性,常常呈非持續(xù)性短陣發(fā)作。P波與竇性心律時相同或相似,通常由一個房性早搏觸發(fā)和突然終止。診斷:下列特征高度提示這一心律失常。1.心動過速和與其相關(guān)的癥狀是陣發(fā)性的。2.P波形態(tài)與竇性心律相同。3.心內(nèi)心房激動順序是從高到低、從右到左,與竇性心律的激動順序相似。4.房性期前刺激可誘發(fā)或終止心動過速。5.迷走神經(jīng)刺激方法或腺苷可終止心動過速。6.誘發(fā)心動過
7、速不依賴于心房或房室結(jié)的傳導(dǎo)時間。治療:有癥狀的竇房結(jié)折返性心動過速可用迷走神經(jīng)刺激方法、腺苷、胺碘酮、B阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。一般射頻導(dǎo)管消融可成功地治愈持續(xù)性竇房結(jié)折返性心動過速。房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT) PSVT中最常見的一種,女性更多見。臨床表現(xiàn)為心悸、頭暈、頸部搏動。一般沒有器質(zhì)性心臟病,心動過速的頻率常為150-250次/分。典型AVNRT中,快徑作為折返環(huán)的逆?zhèn)髦?,而慢徑作為前傳支(即慢_快型AVNRT)。心電圖上V1導(dǎo)聯(lián)??梢娂賠波。大約5%_10%的患者表現(xiàn)為非典型AVNRT前傳通過快徑,而逆?zhèn)魍ㄟ^慢徑(即快_慢型AVNRT),從而導(dǎo)致心動過速時RP 間期長。在更
8、少見的情況下,心動過速的二條經(jīng)路都由慢徑組成(即慢_慢型AVNRT),P 波在QRS 波之后(即RP間期>=70ms-)。治療:對于寧愿長期口服藥物治療而不愿導(dǎo)管消融的患者,可用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑,B阻滯劑和地高辛。對于沒有器質(zhì)性心臟病,而對房室結(jié)阻滯劑效果不好的患者,Ic類藥物如氟卡胺和普羅帕酮可作為首選。大多數(shù)情況下,不需要用III類藥物如索他洛爾或胺碘酮。(Ia類藥物奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺等因療效一般,而且有致心律失常等不良反應(yīng),現(xiàn)已限制使用。需要指出,胺碘酮對于有器質(zhì)性心臟病,特別有左心室功能障礙者是安全的。單劑量藥物治療是指當單用迷走神經(jīng)刺激方法無效時,為了終止心動過速,給予一次藥物治療的方法。這一方法適用于AVNRT發(fā)作不頻繁,但持續(xù)時間長(如數(shù)小時)而能很好耐受者。這樣可以避免患者在不發(fā)作期間長期而不必要的藥物治療。單劑量口服氟卡胺(大3mg/kg)可以在青少年和年輕成年而沒有器質(zhì)性
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