室上速治療指南3頁(yè)

1、室上速治療指南窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷：如果QRS波窄（<120ms）,心動(dòng)過(guò)速幾乎都是室上性的.看不見(jiàn)P波而RR周期規(guī)則的最常見(jiàn)于AVNRT(房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速),可在V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假R波或在下壁(2.3,AvF)出現(xiàn)假S波.如果P波出現(xiàn)在S_T段,而且R_P>70ms,最可能是AVRT(房室折返性心動(dòng)過(guò)速)如果RP>PR,最可能的診斷是非典型AVNRT,PJRT(永久性交界性心動(dòng)過(guò)速)或AT(房性心動(dòng)過(guò)速).寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷:分三類,1,室上性伴束支阻滯2室上性心動(dòng)過(guò)速伴房室旁路傳導(dǎo)3室性心動(dòng)過(guò)速治療:1.盡管經(jīng)過(guò)仔細(xì)檢查，仍不能明確寬QRS心動(dòng)過(guò)速的診斷

2、時(shí)，就應(yīng)將患者按室性心動(dòng)過(guò)速治療。2.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的SVT，不管寬QRS的還是窄QRS的，首選電復(fù)律。若條件不允許, 要用藥物終止穩(wěn)定的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，建議靜脈注射普魯卡因胺和（或）索他洛爾。對(duì)于左心受損或有心力衰竭體征的患者，可首選胺碘酮。要終止不規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（如預(yù)激性AF）建議用直流電復(fù)律，如果患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，適合用inutility,普魯卡因胺或氟卡尼（氟卡尼）進(jìn)行藥物復(fù)律.3 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS的SVT，指南推薦迷走刺激、腺苷、唯拉帕米、地爾硫卓都是I類執(zhí)征，其中，迷走刺激是B類證據(jù)，而后三者是A類證據(jù)，顯然后三者更優(yōu)于第一者，除嚴(yán)重哮喘外，腺苷是

3、首選藥物（但個(gè)人認(rèn)為那種不花錢不費(fèi)力而且又合“法”的事為什么不先干呢？所以，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，先鼓勵(lì)他自己刺激迷走，這是活用指南，并非IA就一定>IB的）。而對(duì)于阻滯劑、胺碘酮、地高辛則都是IIb指征。三把板斧就是：迷走刺激、ATP、食道調(diào)搏 ATP可能會(huì)導(dǎo)致本身存在竇房結(jié)病變的患者加重,潛在的不良反應(yīng)是誘發(fā)AF,對(duì)室性預(yù)激的患者可能構(gòu)成一定危險(xiǎn)。對(duì)于有頻發(fā)房性早搏或室性早搏(可以促發(fā)PSVT的早期復(fù)發(fā)患者,長(zhǎng)效藥物（如維拉帕米或地爾硫卓或美托洛爾）是有效的。但靜脈注射鈣離子拮抗劑，并與B阻滯劑合用時(shí)應(yīng)特別小心，因?yàn)榭赡艹霈F(xiàn)低血壓和（或）心動(dòng)過(guò)緩。注意:腺苷具有起效快和半衰期短的優(yōu)點(diǎn)，

4、但須注意應(yīng)快速靜注，有哮喘病史者不選用，同時(shí)使用茶堿類藥物者，腺苷應(yīng)增量，腺苷作用會(huì)被雙嘧達(dá)莫加強(qiáng)，在合用卡馬西平時(shí)，易產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯，腺苷有誘發(fā)短暫房顫的可能，對(duì)預(yù)激患者有害。靜脈推注鈣拮抗劑、B-阻滯劑，起效較慢但維持時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)抑制觸發(fā)室上速的房性和室性早搏有作用，可減少室上速的復(fù)發(fā)，但應(yīng)注意觀察低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的副作用。（3）電轉(zhuǎn)復(fù) 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可立即行直流電復(fù)律治療。PSVT的電復(fù)律操作 同步電復(fù)律，50J100J150J不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速:不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速是休息時(shí)心率持續(xù)性增快或竇性心率與體力、情感、病理或藥物的作用程度不相關(guān)或不成比例。不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速的潛在病

5、理基礎(chǔ)可能有多種，但主要機(jī)制可能是!竇房結(jié)自律性增高。2自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常：交感神經(jīng)張力過(guò)高，而副交感神經(jīng)張力減退。大約90%的患者是女性，平均年齡為38+-12歲。主要癥狀是心悸，也可有胸痛、氣短、頭昏、頭暈和近似暈厥（presyncope）等。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)24小時(shí)Holter證實(shí)白天活動(dòng)時(shí)心率過(guò)度增快，出現(xiàn)持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速（心率>100次/分），但夜晚心率正常。2)心動(dòng)過(guò)速（和癥狀）是非陣發(fā)性的。3) P波形態(tài)和心內(nèi)電圖的激動(dòng)順序與竇性心律相同。4)排除繼發(fā)性原因（如甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、身體調(diào)節(jié)功能減退）。治療:B受體阻滯劑首選, 鈣拮抗劑（如維拉帕米和地爾硫!）也有效。對(duì)

6、于大多數(shù)難治性不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速患者，導(dǎo)管消融改良竇房結(jié)是一種非常重要的治療方法。但潛在的并發(fā)癥有心包炎、膈神經(jīng)損傷、上腔靜脈綜合征和需要植入永久性起搏器。竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速是折返環(huán)累及竇房結(jié)的心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速呈陣發(fā)性，常常呈非持續(xù)性短陣發(fā)作。P波與竇性心律時(shí)相同或相似，通常由一個(gè)房性早搏觸發(fā)和突然終止。診斷：下列特征高度提示這一心律失常。1.心動(dòng)過(guò)速和與其相關(guān)的癥狀是陣發(fā)性的。2.P波形態(tài)與竇性心律相同。3.心內(nèi)心房激動(dòng)順序是從高到低、從右到左，與竇性心律的激動(dòng)順序相似。4.房性期前刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速。5.迷走神經(jīng)刺激方法或腺苷可終止心動(dòng)過(guò)速。6.誘發(fā)心動(dòng)過(guò)

7、速不依賴于心房或房室結(jié)的傳導(dǎo)時(shí)間。治療：有癥狀的竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速可用迷走神經(jīng)刺激方法、腺苷、胺碘酮、B阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。一般射頻導(dǎo)管消融可成功地治愈持續(xù)性竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT) PSVT中最常見(jiàn)的一種，女性更多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為心悸、頭暈、頸部搏動(dòng)。一般沒(méi)有器質(zhì)性心臟病，心動(dòng)過(guò)速的頻率常為150-250次/分。典型AVNRT中，快徑作為折返環(huán)的逆?zhèn)髦?，而慢徑作為前傳支（即慢_快型AVNRT）。心電圖上V1導(dǎo)聯(lián)?？梢?jiàn)假r波。大約5%_10%的患者表現(xiàn)為非典型AVNRT前傳通過(guò)快徑，而逆?zhèn)魍ㄟ^(guò)慢徑（即快_慢型AVNRT），從而導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速時(shí)RP 間期長(zhǎng)。在更

8、少見(jiàn)的情況下，心動(dòng)過(guò)速的二條經(jīng)路都由慢徑組成（即慢_慢型AVNRT），P 波在QRS 波之后（即RP間期>=70ms-）。治療：對(duì)于寧愿長(zhǎng)期口服藥物治療而不愿導(dǎo)管消融的患者，可用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，B阻滯劑和地高辛。對(duì)于沒(méi)有器質(zhì)性心臟病，而對(duì)房室結(jié)阻滯劑效果不好的患者，Ic類藥物如氟卡胺和普羅帕酮可作為首選。大多數(shù)情況下，不需要用III類藥物如索他洛爾或胺碘酮。(Ia類藥物奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺等因療效一般，而且有致心律失常等不良反應(yīng)，現(xiàn)已限制使用。需要指出，胺碘酮對(duì)于有器質(zhì)性心臟病，特別有左心室功能障礙者是安全的。單劑量藥物治療是指當(dāng)單用迷走神經(jīng)刺激方法無(wú)效時(shí)，為了終止心動(dòng)過(guò)速，給予一次藥物治療的方法。這一方法適用于AVNRT發(fā)作不頻繁，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（如數(shù)小時(shí)）而能很好耐受者。這樣可以避免患者在不發(fā)作期間長(zhǎng)期而不必要的藥物治療。單劑量口服氟卡胺（大3mg/kg）可以在青少年和年輕成年而沒(méi)有器質(zhì)性