腹腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)

1、腹腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)某人民醫(yī)院腹腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行 術(shù)。腹水指過(guò)多的游離液體在腹腔內(nèi)積聚。腹水可由肝臟 病、心臟病、腎臟病、結(jié)核病、惡性腫瘤等疾病引起。各 種原因?qū)е碌母斡不霸l(fā)性肝癌是引起腹水的主要疾 病。腹水形成時(shí)常有腹脹、腹部膨隆、雙下肢水腫、尿量 減少等表現(xiàn)。腹腔穿刺術(shù)的目的是：明確腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助診斷；適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹 脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻 力，改善血液循環(huán)；向腹膜腔內(nèi)注入藥物。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腹腔穿刺術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不 常見(jiàn)的

2、風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生 討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我 的醫(yī)生討論。1.我理解任何操作麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡 心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1）局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛， 或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；2）局麻醉過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)；3）穿刺部位局部血腫；4）心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心 律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；5）穿刺及留置管失??；6）術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周?chē)窠?jīng)、動(dòng)脈、 靜脈，致出血、

3、血腫形成，可能需要行二次手術(shù)；7）留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；8）穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；9）穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝臟等；10）腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連；11）穿刺放液后可致血壓下降或休克。12) 術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；13) 術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；14) 如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感 染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；15) 其它目前無(wú)法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不 全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì) 加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的

4、病情加重或心腦血管 意外，甚至死亡。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、 此次操作 及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它 治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操 作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理患者簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)， 請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、