肺栓塞診斷與治療指南

1、最新資料推薦肺栓塞診斷與治療指南肺栓塞的診斷與治療指南日期：2007-10-10 15:27:51 來源：責任編輯：常用的溶栓藥物有尿激酶（UK 、鏈激酶（SK）和重組 組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）。三者溶栓效果相仿，臨床上可根據(jù)條件選用。rtPA可能對血栓有較快的溶解作用。目前尚未確定完全適用于國人的溶栓藥物劑量。以下方案與劑量主要參照歐美的推薦方案，供參考使用：（1）尿激酶負荷量4400 IU/ kg ,靜注10分鐘，隨后以 2200 IU / kg/h持續(xù)靜滴12小時;另可考慮2小時溶栓方案：2 萬IU/kg 持續(xù)靜滴2小時。（2）鏈激酶負荷量25萬IU ,靜注30分鐘，隨后以10萬

2、 IU/ h持續(xù)靜滴24小時。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應。（3）rtPA50I00mg持續(xù)靜滴2小時。使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素。對以rtPA 溶栓時是否需停用肝素無特殊要求。溶栓治療結(jié)束后，應每24小時測定一次凝血酶原時間（PT） 或活化部分凝血激酶時間（APTT ，當其水平低于正常值的2倍， 即應重新開始規(guī)范的肝素治療。溶栓后應注意對臨床及相關輔助檢查情況進行動態(tài)觀察，評估溶栓療效?？鼓委煘镻TE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血 栓再形成和復發(fā)， 同時，機體自身纖溶機制溶解已形成的血栓。目前臨床上應用的抗凝藥物主要有普通肝素（以下

3、簡稱肝素）、低分子量肝素和華法林。一般認為， 抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PTE或DVT的抗凝要求。臨床疑診PTE時，即可安排使用肝素或低分子量肝素進行有效 的抗凝治療。應用肝素/低分子量肝素前，應測定基礎APTT、PT及血常 規(guī)（含血小板計數(shù)、 血紅蛋白），注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、 血小板減少、 未予控制的嚴重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。肝素的推薦用法（供參考）：予20195000 IU 或按80IU / kg 靜注， 繼之以18IU/kg/h 持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24小時內(nèi)每46小時測定APTT,根據(jù) APTT調(diào)整劑量

4、， 盡快使APTT達到并維持于正常值的1.52.5最新資料推薦倍。達穩(wěn)定治療水平后，改每天上午測定1次APTT。使用肝素抗凝務求達到有效水平。高。若抗凝不充分， 將嚴重影響療效并可導致血栓復發(fā)率的顯著增 肝素亦可用皮下注射方式給藥。一般先予靜注負荷量20195000 IU ,然后按250 IU/ kg劑量，每12小時皮下注射1次。調(diào)整注射劑量使注射后68小時的APTT達到治療水平。肝素治療前常用的監(jiān)測指標是 APTT。APTT為一種普通凝血狀況的檢查，并不是總能可靠地反映血漿肝素水平或抗栓活性。對這一情況需加注意。若有條件測定血漿肝素水平，使之維持在0.20.4 IU / ml（魚精蛋白硫酸鹽

5、測定法） 或0.30.6 IU/m l （酰胺分解測定法），可能為一種更好的調(diào)整 肝素治療的方法。各單位實驗室亦可預先測定在本實驗室中與血漿肝素的上述治療水平相對應的APTT值，作為調(diào)整肝素劑量的依據(jù)。因可能出現(xiàn)肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）,故在使用肝素的第35天必須復查血小板計數(shù)。若較長時間使用肝素，尚應在第710天和14天復查。HIT 很少于肝素治療的2周后出現(xiàn)。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達 30 %以上， 或血小板計數(shù)10 萬/ mm3 應停用肝素。一般在停用肝素后10天內(nèi)血小板開始逐漸恢復。需注意HIT可能會伴發(fā)PTE和DVT的進展或復發(fā)。當血栓復發(fā)的風險很大而又必須停用肝素時，可

6、考慮放置下腔靜脈濾器，但需警惕濾器處合并腔靜脈血栓。低分子量肝素（LMW）的推薦用法：根據(jù)體重給藥（anti Xa IU/ kg 或mg/kg。不同低分子量肝素的劑量不同，詳見下文），每日1 2次,皮下注射。對于大多數(shù)病例， 按體重給藥是有效的，不需監(jiān)測 APTT和調(diào) 整劑量，但對過度肥胖者或妊娠婦女， 宜監(jiān)測血漿抗Xa因子活性， 并據(jù)以調(diào)整劑量。各種低分子量肝素的具體用法：達肝素鈉：200 anti Xa IU / kg皮下注射， 每日1次。單次劑量不超過1.8萬IU。依諾肝素鈉：l mg/ kg皮下注射，q12h ,或1.5mg/kg皮下注射，每日1 次，單次總量不超過180 mg。那屈肝

7、素鈣：最新資料推薦86 anti Xa IU/ kg 皮下注射，q12h ,連用 10 天，或 171 anti Xa IU/kg 皮下注射，每日1次。單次總量不超過17100 IU。亭扎肝素鈉：175 anti Xa IU/ kg皮下注射， 每日1次。不同廠家制劑需參照其產(chǎn)品使用說明。由于不需要監(jiān)測和出血的發(fā)生率較低，低分子量肝素尚可用于在院外治療PTE和DVT。低分子量肝素與普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子量肝素引起出血和HIT的發(fā)生率低。除無需常規(guī)監(jiān)測 APTT外，在應用低分子量肝素的前57天 內(nèi)亦無需監(jiān)測血小板數(shù)量。當療程長于7天時，需開始每隔23天檢查血小板計數(shù)。低分子量肝素由腎臟清

8、除，對于腎功能不全，特別是肌酐清除率低于30 ml/min 的病例須慎用。若應用，需減量并監(jiān)測血漿抗Xa因子活性。建議肝素或低分子量肝素須至少應用5天，直到臨床情況平穩(wěn)。對大面積PTE或髂股靜脈血栓， 肝素約需用至10天或更長。 重組水蛭素和其他小分子血栓抑制劑：重組水蛭素較肝素抗凝作用更為有效。對合并有血小板減少的PTE和HIT的病例， 可使用重組水蛭 素和其他小分子血栓抑制劑抗凝。一般先予重組水蛭素抗凝， 直到血小板數(shù)升至10萬/ mm3時 再予華法林治療。華法林：在肝素和（或）低分子量肝素開始應用后的第 13天內(nèi)加用口 服抗凝劑華法林，初始劑量為3.050 mg/ d。由于華法林需要數(shù)天方能發(fā)揮全部作用， 因此,與肝素需至少重 疊應用45天，當連續(xù)2天測定的國際標準化比率（INR）達到 2.5（2.03.0）時， 或PT延長至1.52.5倍時， 即可停止使