營養(yǎng)不良的五階梯治療

1、營養(yǎng)不良的五階梯治療營養(yǎng)不良的五階梯治療幾個概念幾個概念營養(yǎng)營養(yǎng)：機體攝取、消化、吸收、代謝和利用食物中的養(yǎng)分以滿足自身生理需要的整個過程即稱營養(yǎng)。營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良：描述健康狀況的用語，由不適當或不足飲食所造成，通常指起因于攝于不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的營養(yǎng)不足，但也可能包含由于暴飲暴食或過度的攝于特定的營養(yǎng)素而造成的特定營養(yǎng)過剩。全腸外營養(yǎng)全腸外營養(yǎng)（TPN，total parenteral nutrition)全腸內(nèi)營養(yǎng)全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN，total enteral nutrition)部分腸外營養(yǎng)部分腸外營養(yǎng)（PPN，partial parenteral nutrition)

2、部分腸內(nèi)營養(yǎng)部分腸內(nèi)營養(yǎng)（PEN，partial enteral nutrition)口服營養(yǎng)補充口服營養(yǎng)補充（ONS，oral nutrition supplements）營養(yǎng)教育營養(yǎng)教育：包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導與飲食調(diào)整。營養(yǎng)評價營養(yǎng)評價膳食調(diào)查體格檢查、人體測量營養(yǎng)缺乏病體征檢查實驗室檢查1234人體測量人體測量-體重體重 體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營養(yǎng)狀況。體重減少是營養(yǎng)不良的重要指標。 北方理想體重(kg)=身高(cm)-150 0.6+50; 南方理想體重(kg)=身高(cm)-150 0.6+48; 標準測量方法：晨起、空腹、排大小便后、著內(nèi)衣褲測定。 應結(jié)合

3、內(nèi)臟功能的測定指標（握力、血漿蛋白）綜合評估。體格檢查營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)及其可能因素營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)及其可能因素v 滿足滿足能量能量、蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)、液體液體及及微量營養(yǎng)素微量營養(yǎng)素的目標需求的目標需求量。量。v 基本要求是滿足基本要求是滿足90%液體、液體、70%（70%90%）能量、能量、100%蛋白質(zhì)及蛋白質(zhì)及100%微量營養(yǎng)素的目標需求。微量營養(yǎng)素的目標需求。營養(yǎng)不良治療的基本要求營養(yǎng)不良治療的基本要求四達標四達標 調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能控制疾病控制疾病提高生活質(zhì)量、延長生存時間。提高生活質(zhì)量、延長生存時間。最高目標最高目標營養(yǎng)治療初始量營養(yǎng)治療初始量起始給予能量起始

4、給予能量2025kal/(Kg.d),營養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)營養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)時間越長，起始給予能量時間越長，起始給予能量越低，越低，如1015kal/(Kg.d)；目標需要量根據(jù)年齡、營養(yǎng)狀況、活動情況及應激狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療初始量初始量蛋白質(zhì)目標需要量一般蛋白質(zhì)目標需要量一般可按11.2g/(Kg.d)計算，嚴重營養(yǎng)不良嚴重營養(yǎng)不良可按1.22g/(Kg.d)給予能量需求的校正系數(shù)能量需求的校正系數(shù)營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預五階梯模式營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預五階梯模式部分腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)部分腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)全腸內(nèi)營養(yǎng)全腸內(nèi)營養(yǎng)飲食飲食+口服營養(yǎng)補充口服營養(yǎng)補充飲食飲食+營養(yǎng)教育營養(yǎng)教育PEN+

5、PPNTENONS飲食飲食+營養(yǎng)教育營養(yǎng)教育全腸外營養(yǎng)全腸外營養(yǎng)TPN第一階梯：飲食第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者首選的治療方法是所有營養(yǎng)不良患者首選的治療方法經(jīng)濟、實用、有效經(jīng)濟、實用、有效所有營養(yǎng)不良治療的基礎所有營養(yǎng)不良治療的基礎輕度營養(yǎng)不良患者使用該階梯治療可能完全治愈輕度營養(yǎng)不良患者使用該階梯治療可能完全治愈營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導、飲食調(diào)整營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導、飲食調(diào)整第一階梯第一階梯飲食飲食+ +營養(yǎng)教育營養(yǎng)教育評估營養(yǎng)不良的嚴重程度評估營養(yǎng)不良的嚴重程度評估工具評估工具評估工具評估工具微型營養(yǎng)評估（微型營養(yǎng)評估（MNA）主觀整體評估（主觀整體

6、評估（SGA）營養(yǎng)不良的嚴重程度：輕、中、重度主觀整體評估（主觀整體評估（SGA）：）：根據(jù)病史和體格檢查的一種主觀評估方法，省略人體測量和生化檢根據(jù)病史和體格檢查的一種主觀評估方法，省略人體測量和生化檢查查患者主觀整體評估（患者主觀整體評估（PG-SGA）主觀整體評估（主觀整體評估（SGA）指標指標A級級B級級C級級1.近期（2周）體重改變無/升高減少5%減少5%2.飲食改變無減少不進食/低熱量流食3.胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無/食欲不減輕度惡心、嘔吐嚴重惡心、嘔吐4.活動能力改變無/減退能下床活動臥床5.應激反應無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.

7、踝部水腫無輕度重度上述上述8項中，至少項中，至少5項屬于項屬于C或或B級者，可分別被定為重或中度營養(yǎng)不良級者，可分別被定為重或中度營養(yǎng)不良微型營養(yǎng)評估（微型營養(yǎng)評估（MNA)人體測量人體測量整體評定整體評定膳食問卷膳食問卷主觀評定主觀評定4.對健康和營養(yǎng)對健康和營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測狀況的自我監(jiān)測1. 身高、體重身高、體重、體重喪失、體重喪失2. 生活類型、生活類型、醫(yī)療、疾病狀況醫(yī)療、疾病狀況3. 食欲、食物數(shù)量食欲、食物數(shù)量、餐次、營養(yǎng)素攝、餐次、營養(yǎng)素攝入量、攝食障礙入量、攝食障礙MNA 24： 營養(yǎng)狀況良好23.5 MNA 17： 存在營養(yǎng)不良的風險MNA17： 營養(yǎng)不良MNA MNA-人

8、體測量人體測量既往3個月內(nèi)體重下降： 0.0=3kg；1.0=不知道；2.0=無體重下降2.BMI（kg/m）：0.0=19；1.0=19 BMI21；2.0=21 BMI23； 3.0 23；3.中臂圍（MAC）：0.0 =21cm；0.5=21cm MAC22cm；1.022cm；4.小腿圍（CC）：0.0=31cm；1.0= 31cm。MNA-整體評定整體評定5.活動能力：0.0=需臥床或長期坐著；1.0=能下床但不能外出；2.0=能獨立外出；6.過去的3個月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾?。?.0=有；1.0=無；7.神經(jīng)心理問題：0.0=嚴重智力減退或抑郁；1.0=輕度智力減退；2.0=

9、無問題；8.是否獨立生活（無護理或不住院）？0.0=否；1.0=是；9.每日應用處方藥是否超過三種？0.0=否；1.0=是；10.是否有褥瘡或皮膚潰瘍：0.0=否；1.0=是；MNA-膳食問卷膳食問卷11.既往3個月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少？0.0=攝食量為0；1.0=攝食量中等度下降；2.0=攝食量正常；12.每日幾頓正餐？0.0=1餐；1.0=2餐；2.0=3餐；13.蛋白質(zhì)攝入情況：每日至少一份奶制品？是/否每周二份以上堅果或蛋？是/否每日肉、魚或家禽？是/否0.0=0或1個“是”；0.5=2個“是”；1.0=3個“是”；14.每日二份以上水果或蔬菜？0.0

10、=否；1.0=是；15.每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）：0.0=小于3杯；0.5=35杯；1.0=大于5杯；16.進食方法：0.0=無法獨立進食；1.0=獨立進食稍有困難；2.0=完全獨立進食；MNA-主觀評定主觀評定17.自我評定營養(yǎng)狀況：0.0=營養(yǎng)不良；1.0=不能確定；2.0=營養(yǎng)良好；18.與同齡人相比，你如何評價自己的健康狀況？0.0=不太好；0.5=不知道；1.0=較好；2.0=好。上述總分30分判斷營養(yǎng)不良類型判斷營養(yǎng)不良類型膳食調(diào)查膳食調(diào)查實驗室檢查實驗室檢查人體成分分析人體成分分析能量缺乏型能量缺乏型（marasmus綜合征）蛋白質(zhì)缺乏型蛋白質(zhì)缺乏型（kwashio

11、rkor綜合征）蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)-能量混合缺乏型能量混合缺乏型（PEM）方方 法法類類 型型營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良的原因1患者的家庭、社會、文化患者的家庭、社會、文化、宗教信仰、經(jīng)濟狀況、宗教信仰、經(jīng)濟狀況2疾病的病理生理、治療情況3飲食和營養(yǎng)的影響營養(yǎng)不良的非飲食因素營養(yǎng)不良的非飲食因素尋求對癥尋求對癥對因治療對因治療與相關專家與相關專家討論討論與患者及家與患者及家屬討論屬討論家庭、社會、文化、家庭、社會、文化、宗教信仰、經(jīng)濟狀況；宗教信仰、經(jīng)濟狀況；疾病及心理、生理問疾病及心理、生理問題如疼痛、厭食、吞題如疼痛、厭食、吞咽困難、藥物影響等咽困難、藥物影響等腫瘤患者營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容腫瘤患者營養(yǎng)

12、教育的基本內(nèi)容個體化飲食指導個體化飲食指導調(diào)整飲食調(diào)整飲食結(jié)構結(jié)構增加飲食頻次增加飲食頻次改善就餐環(huán)境改善就餐環(huán)境優(yōu)化食物優(yōu)化食物加工制作加工制作 總結(jié)總結(jié)根據(jù)患者營養(yǎng)不良的嚴重程度、類型、原因，提出針對性的、個體化的營養(yǎng)宣教、飲食指導及飲食調(diào)整建議.第二階梯：飲食第二階梯：飲食+ONS1第一階梯不能達到目標需要量則應該選擇第二階梯2口服營養(yǎng)補充（ONS）是以特殊醫(yī)學用途（配方）食品經(jīng)口服途徑攝入，補充日常飲食的不足3每日ONS提供400600kcal的能量才能發(fā)揮作用。第三階梯：第三階梯：TEN在沒有進食條件下，所有的營養(yǎng)素完全由在沒有進食條件下，所有的營養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

13、（FSMP）提供。）提供。1喂養(yǎng)途徑喂養(yǎng)途徑：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺空腸造瘺2TEN不僅是一種營養(yǎng)補充手段，而是一種獨不僅是一種營養(yǎng)補充手段，而是一種獨特的治療方法，如特的治療方法，如Crohn s disease的治療的治療3TEN的核心內(nèi)容的核心內(nèi)容5241五個度要注意：五個度要注意：輸注速度、液體溫輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐度、液體濃度、耐受程度（總量）、受程度（總量）、坡度（患者體位，坡度（患者體位，30 45）二個不耐受要了解二個不耐受要了解：胃不耐受多與胃動胃不耐受多與胃動力有關；腸不耐受力有關；腸不耐受多與使用方法不當多與使用方法不當有關

14、有關四個問題要重視四個問題要重視：誤吸、反流、腹誤吸、反流、腹脹、腹瀉脹、腹瀉一個原則要堅持一個原則要堅持：個體化原則個體化原則TEN的核心內(nèi)容的核心內(nèi)容3三個部位應觀察三個部位應觀察：上，上消化道表現(xiàn)，：上，上消化道表現(xiàn)，如惡心嘔吐；中，腹部，觀察腹痛、腹如惡心嘔吐；中，腹部，觀察腹痛、腹脹、腸型、腸鳴音、；下，下消化道表脹、腸型、腸鳴音、；下，下消化道表現(xiàn)：腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質(zhì)與形現(xiàn)：腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質(zhì)與形狀狀第四階梯：第四階梯：PEN+PPN123 45在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎上在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎上補充性增加腸外營養(yǎng)補充性增加腸外營養(yǎng) 在臨床工作中在臨床工作中PEN+PPN是是更現(xiàn)實

15、的選擇，對腫瘤患者更現(xiàn)實的選擇，對腫瘤患者尤為如此尤為如此 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性越好、需要腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性越好、需要PPN提供的能量就越少提供的能量就越少不同能量密度的工業(yè)化多腔袋不同能量密度的工業(yè)化多腔袋小容量腸外營養(yǎng)制劑為臨床小容量腸外營養(yǎng)制劑為臨床PPN的實施提供了極大的便利的實施提供了極大的便利對進展期腫瘤患者實施對進展期腫瘤患者實施PPN有助于減輕放化療毒副反應，有助于減輕放化療毒副反應，提高治療耐受力，延長生存提高治療耐受力，延長生存時間，提高生活質(zhì)量時間，提高生活質(zhì)量Shang E等將152例TEN與PEN+PPN情況的比較1隨機分組，組間腫瘤診斷、分期、年齡、性別、體重、體質(zhì)指素(BM

16、I)、生活質(zhì)量(QOL)、總能量、蛋白質(zhì)攝入量均無顯著差異；治療后6周：PEN+PPN組體細胞群(BCM)顯著增加（55%vs.50.1%，P 0.001），白蛋白顯著升高（40.2g/L vs.36.2g/L，P0.015），QOL顯著改善（55.7vs.50.9， P0.035）。治療后48周：BMI顯著提高（21.9vs.20.5， P0.0149）。累積中位生存時間顯著延長（12.5月vs.9.0月， P 0.0001）。 PEN+PPN對腫瘤患者的影響研究2一項前瞻性隨機對照研究證實： PEN+PPN可以顯著改善姑息性化療結(jié)直腸癌患者的QOL、人體組成、化療相關性不良反應、胃腸道癥狀

17、，并延長生存時間（16.7月vs.10.2月， P 0.001）。Richter E等報告一組進展期胰腺癌居家患者進行家庭PPN，表現(xiàn)生存時間延長、體重增加、食欲改善、體能增強。第五階梯：第五階梯：TPN在腸道完全不能使用的情況下，TPN是維持患者生存的唯一營養(yǎng)來源；腸外營養(yǎng)推薦以全合一的方式輸注；輸注途徑：外周靜脈、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）及中心靜脈導管（CVC）；預計腸外營養(yǎng)持續(xù)超過4周或長期、間斷需要腸外營養(yǎng)時如惡性腫瘤患者，推薦使用輸液港（port）；對于化療、放療等免疫功能抑制的高?；颊撸ㄗh使用經(jīng)抗菌藥物處理過的導管。TPN的臨床適應癥的臨床適應癥消化道功能喪失消

18、化道功能喪失；消化道不能被利用消化道不能被利用：完全腸梗阻、腹膜炎、頑固性嘔吐、嚴重腹瀉、高流量腸瘺、短腸綜合征、嚴重吸收不良需要腸道休息需要腸道休息：如急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)不能實施時；終末期患者是一個相對適應癥，對部分患者有價值。TPN相關性并發(fā)癥相關性并發(fā)癥導管導管相關性并發(fā)癥相關性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥胃腸道胃腸道并發(fā)癥并發(fā)癥再喂養(yǎng)綜合癥再喂養(yǎng)綜合癥脂肪超載綜合癥脂肪超載綜合癥腸道屏障受損如氣胸、血胸、大血管損傷、神經(jīng)損傷、栓塞、感染等；膽汁淤積性肝炎、膽石癥、肝功能衰竭長期饑餓后提供再喂養(yǎng)所引起的，與代謝異常相關的一組表現(xiàn)，包括嚴重的水電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預五階梯模式營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預五階梯模式圍手術期患者最現(xiàn)實的選擇圍手術期患者最現(xiàn)實的選擇全腸內(nèi)營養(yǎng)對一些疾病有治療性作用全腸內(nèi)營養(yǎng)對一些疾