餐飲服務(wù)許可申請書(2013年7月修改)

1、餐飲服務(wù)許可申請書申 請 人 ：申請日期：申 請類 型： 新辦 延 續(xù) 變 更國家食品藥品監(jiān)督管理局制溆浦縣食品藥品監(jiān)督管理局編印填寫說明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求 簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請餐飲服務(wù)許可的單位或個人，按工商行政部門 核定的名稱及印章名稱填寫。三、經(jīng)濟性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)， 有限責(zé)任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、 澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社，國有 全資（即公辦），民辦，國有民辦等。四、餐飲場所總面積，是指與食品

2、制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。五、填寫“申請許可項目”，應(yīng)在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請項， 如所申請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項，并填寫具體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。七、本申請書一式兩份。人 請 申址 地 營 經(jīng) 產(chǎn) 生質(zhì) 性 濟 經(jīng)產(chǎn) 資 定 固話 電真 傳箱 郵 子 電法人號 機 手 及 名 姓 人 表 代 定 法號 機 手 及 名 姓 人 責(zé) 負(fù) 管 分 全 安 品 食其他組織負(fù)全 食全 安 品 食個體號 機 手 及 名 姓 主 業(yè)人 理 代 托 委號 機 手?jǐn)?shù) 位 座 餐 就所積場面飲 餐總型

3、工 事 冷 小 加 ； 企 ； 成品 制 ； 品兒生 中部 全 ； 幼 含 ； ： 制售 ； ； 大型 ； 純燒 西 校 花 類備 請食附申報資料編號 資料名稱（一）名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（已從事其他經(jīng)營的可提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）；已取得合法資質(zhì)的提供機 構(gòu)代碼證、辦學(xué)許可證等復(fù)印件；（二）法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）；（三）餐飲服務(wù)從業(yè)人員名冊及餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢、食品安全知識培訓(xùn)合格證明；餐飲服 務(wù)食品安全管理人員的有效培訓(xùn)合格證明 ;（四）餐飲服務(wù)經(jīng)營場所（標(biāo)明尺寸）和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說明；（五）保證食品安全的各項規(guī)章制度，包括食品安全管理組織及崗

4、位職責(zé)，食品和食品原料采購查 驗和索證索票管理，場所環(huán)境衛(wèi)生管理，設(shè)施設(shè)備運行、維護和衛(wèi)生管理，清洗消毒管理，從業(yè)人員健 康、培訓(xùn)和個人衛(wèi)生管理，加工操作管理等內(nèi)容；（六）餐廚垃圾的收集、存放、去向說明與處理措施；（七）餐飲服務(wù)場所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；（八）采用自備水源的，需提供水質(zhì)安全的證明材料；（九）餐飲服務(wù)單位自制飲料、自制調(diào)味料和自制火鍋底料的，要提供自制飲料、自制調(diào)味料和自 制火鍋底料的詳細配方。特大型、大型餐館，學(xué)校（含托幼機構(gòu)）食堂，供餐人數(shù)500 人及以上的機關(guān)、企事業(yè)單位食堂，連鎖經(jīng)營餐飲服務(wù)企業(yè)的總部，集體用餐配送單位還需提供以下資料：（一）專

5、職食品安全管理人員的培訓(xùn)考試合格證明資料；（二）關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程（包括但不僅限于食品和食品原料驗收操作規(guī)程、食品貯存操作規(guī)程、 食品加工操作規(guī)程、食品添加劑貯存使用操作規(guī)程、專間操作規(guī)程、不符合食品安全要求的食品處理規(guī) 程，參照餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范要求制定）。（三）食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案。 集體用餐配送單位（含學(xué)校幼兒園食堂配送到教室）還需提交以下資料：（一）符合食品安全要求的產(chǎn)品包裝材料證明；（二）與實際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標(biāo)識說明樣張；（三）與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施的有關(guān)資料；（四）食品安全檢查計劃。說明：1、以上為新辦餐飲服務(wù)許可證應(yīng)提供的資料，一式兩份，按上述順序編好目錄， 裝訂成冊。提交的資料除圖外請用 A4 紙，并加蓋印章。復(fù)印件寫明“系原件復(fù)印” 并加 蓋印章，同時帶原件核查。2、餐飲服務(wù)許可證延續(xù)的提供原證復(fù)印件、上述資料及有關(guān)場所、布局變化的說 明材料。3、餐飲服務(wù)許可證變更的提供需要變更的有關(guān)資料。食品安全設(shè)施清單（指“三防” 、消毒、洗手、通風(fēng)、冷藏等設(shè)施設(shè)備）序號名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書