胡大一PPT課件-構筑心血管疾病全面防線全面干預心血管事件鏈

1、 貫徹循證醫(yī)學原則貫徹循證醫(yī)學原則構筑心血管疾病全面防線構筑心血管疾病全面防線全面干預心血管事件鏈全面干預心血管事件鏈-新證據(jù)、新思考新證據(jù)、新思考杭州、杭州、20032003動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 全身性疾病 全球性重負 世紀的挑戰(zhàn)Atherosclerosis Global Burden / Challenge Head Heart Foot 卒中卒中 MI 間歇跛行間歇跛行 Developed Developing Countries N.A. + E.U. China + India心血管疾病死亡心血管疾病死亡World Health Report17,000,000 1/3全球死亡

2、全球死亡80分布在低中等收入國家分布在低中等收入國家 2020年年 預計死亡增加預計死亡增加50 25,000,00019,000,000在發(fā)展中國家在發(fā)展中國家心血管疾病死亡心血管疾病死亡2000-2020 死因排序死因排序心肌梗死心肌梗死 第第5位位 第第1位位腦卒中腦卒中 第第6位位 第第4位位心血管死亡率心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭新西蘭 東歐、俄羅斯、中國、印度東歐、俄羅斯、中國、印度 全世界全世界 吸煙者 12億 超重或肥胖 10億 靜息生活方式 億萬人動脈粥樣硬化的發(fā)展動脈粥樣硬化的發(fā)展 上游：危險因素（吸煙、高血壓、血脂異常、上游：危險因素（吸煙

3、、高血壓、血脂異常、 糖尿病、肥胖、代謝綜合征）糖尿病、肥胖、代謝綜合征） 穩(wěn)定性動脈粥樣硬化疾病穩(wěn)定性動脈粥樣硬化疾病 穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊 不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化疾病不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化疾病 不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊 血栓形成血栓形成 下游：下游： 事件事件 / / 死亡死亡 心力衰竭組建心血管疾病預防的廣泛聯(lián)盟組建心血管疾病預防的廣泛聯(lián)盟 聯(lián)盟1:不同學科的橫向聯(lián)盟 聯(lián)盟2:各級醫(yī)院和社區(qū)的聯(lián)盟 聯(lián)盟3:政府/專業(yè)協(xié)會/媒體/相關企業(yè) EU (Heart Plan for Europe) 將心血管疾病預防列入歐盟政治議事日程心血管疾病威脅歐洲心血管疾

4、病威脅歐洲74歲以前死亡的歐洲人中歲以前死亡的歐洲人中40%被被CVD奪去生命奪去生命CVD = Black Death of Middle Ages ButBlack death came and went in a few years ,CVDhas been with us for at least 100 years and is getting worse. Berlin, ESC Congress 2002Heart Plan For EuropeHeart Plan For Europe(Accepted by Council of EU , June 12 ,2002)(Acc

5、epted by Council of EU , June 12 ,2002)計劃的目標：計劃的目標： 20072007年年 血膽固醇降至血膽固醇降至 5.0mmol/L5.0mmol/L BP BP140/90 mmHg (140/90 mmHg (6565歲）歲） 歐洲吸煙人數(shù)每年下降歐洲吸煙人數(shù)每年下降 1%1% 在所有歐洲國家實現(xiàn)在所有歐洲國家實現(xiàn) the best/mostthe best/most cost-effective practice cost-effective practice 20202020年年 6565歲以下人群歲以下人群 心血管病死亡降低心血管病死亡降低40%

6、40%構筑心血管疾病全面防線構筑心血管疾病全面防線 1.1.防危險因素防危險因素 2.2.防發(fā)病防發(fā)病 多重危險因素控制多重危險因素控制 3.3.防事件防事件 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊 / / 抗栓抗栓 4.4.防后果防后果 胸痛中心胸痛中心 / / 綠色通道綠色通道 5.5.防復發(fā)防復發(fā) 二級預防二級預防 6.6.防心力衰竭防心力衰竭心血管疾病防治模式轉(zhuǎn)變心血管疾病防治模式轉(zhuǎn)變1. 下游干預下游干預 上游預防上游預防 （PTCA/CABG)PTCA/CABG) （從源頭治理從源頭治理 / / 從青少年抓起）從青少年抓起）2. 經(jīng)驗醫(yī)學經(jīng)驗醫(yī)學 循證醫(yī)學循證醫(yī)學3. 危險因素危險因素 單一干預單一干預

7、 綜合控制綜合控制 單科單兵作戰(zhàn)單科單兵作戰(zhàn) 多學科聯(lián)防多學科聯(lián)防 4.4.大醫(yī)院為中心大醫(yī)院為中心 社區(qū)為中心社區(qū)為中心 5. 疾病健康心血管疾病預防循證心血管疾病預防循證1. 治療性生活方式改變治療性生活方式改變 戒煙、有氧運動、合理飲食戒煙、有氧運動、合理飲食2. 他汀革命他汀革命3. 防栓抗栓防栓抗栓4. 拮抗拮抗 神經(jīng)神經(jīng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 交感神經(jīng)交感神經(jīng) ： 阻制劑阻制劑 RAS RAS ：ACEIACEI、ARBARB、抗醛固酮、抗醛固酮 他汀干預貫徹防線始終他汀干預貫徹防線始終防發(fā)病防發(fā)病 WOS, 防事件防事件 防后果防后果防復發(fā)防復發(fā) CARE, LIPID, 4S,

8、 HPS, LIPSPTT, L-CAD, MIRACLTrials/Evidence: Statins MI 1/3 But Too late 3-6 months after MI Too few 15 million / 55 million Too short 50% stop within 6 months 90% stop within 3 years Brown PCI + StatinsLIPS (Lescol Intervention Prevention Study)首次首次PTCA后發(fā)生主要心臟事件的患者后發(fā)生主要心臟事件的患者氟伐他?。ǚニ。?0mg Bid，PTC

9、A后后2.7天）天）隨訪隨訪 3-4年年LDL-C 137mg / dlMACE 22% (糖尿病與多支病變亞組顯著獲益糖尿病與多支病變亞組顯著獲益) ACC March 18, 2002. Serruys. Ezetimibe 膽固醇吸收抑制劑 New Hope ！ 第一條防線第一條防線 防危險因素防危險因素一級預防一級預防 多重危險因素控制多重危險因素控制 Change our practice Take the action Follow the Guidelines Make the link ! 心臟病學會心臟病學會 / / 糖尿病學會糖尿病學會 ?？漆t(yī)生專科醫(yī)生社區(qū)社區(qū)GPGPFi

10、ll the GAP : TrialsGuidelinesPracticeMake the GoalMake the Goal 第二條防線：防發(fā)病糖尿病是心血管疾病糖尿病是心血管疾病“糖心癥糖心癥”糖尿病糖尿病糖脂代謝紊亂糖脂代謝紊亂代謝綜合征代謝綜合征糖尿病糖尿病冠心病等危癥冠心病等危癥（10年年 CA危險危險 20%) 高血壓高血壓糖尿病合并糖尿病合并 的干預目標的干預目標 血脂異常血脂異常 BP 130/80 mmHg LDL-C 100mg / dlUKPDS第三條防線第三條防線: : 防事件防事件穩(wěn)定斑塊：穩(wěn)定斑塊： 早期應用早期應用“他汀他汀” 降脂以外的作用？降脂以外的作用？(P

11、ROVE It)(PROVE It)強化抗栓：聯(lián)合使用不同機制的抗血小板藥強化抗栓：聯(lián)合使用不同機制的抗血小板藥 物物長期使用？長期使用？(CURE(CURE、CURE-PCI)CURE-PCI) TXA2 / ADP / GPb/aTXA2 / ADP / GPb/a受體受體 新的研究方向新的研究方向 / / 新的醫(yī)療實踐新的醫(yī)療實踐 低分子量肝素低分子量肝素 ARIXTRAARIXTRA（fondaparinuxfondaparinux鈉）鈉）“低聚糖低聚糖”XimelagatranARIXTRA大型骨科手術大型骨科手術III期臨床試驗期臨床試驗4個個 RCT 24個國家個國家 7000例

12、病人例病人 ARIXTRA 優(yōu)于依諾肝素優(yōu)于依諾肝素 VTE 50% 不穩(wěn)定性心絞痛中的應用不穩(wěn)定性心絞痛中的應用 ARIXTRA無論病人的年齡、性別、體重、無論病人的年齡、性別、體重、 手術持續(xù)時間手術持續(xù)時間每日一次每日一次 2.5mg直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑ximelagatranximelagatran ximelagatran 口服后迅速轉(zhuǎn)化為有效代謝產(chǎn)物口服后迅速轉(zhuǎn)化為有效代謝產(chǎn)物 melagatran。可能的適應癥：可能的適應癥：大的骨科手術后大的骨科手術后VTE的預防的預防VTE的治療和二級預防的治療和二級預防非瓣膜病心房顫動腦卒中的預防非瓣膜病心房顫動腦卒中的預防AC

13、S后預防死亡、心肌梗死和嚴重缺血的復發(fā)后預防死亡、心肌梗死和嚴重缺血的復發(fā) 第四條防線:防后果 STEMISTEMI直接直接PCI / 靜脈溶栓靜脈溶栓時間就是心肌時間就是心肌 / 時間就是生命時間就是生命CPC / 綠色通道綠色通道有胸痛，上醫(yī)院！有胸痛，上醫(yī)院！ UA / NSTEMIUA / NSTEMI危險分層（癥狀危險分層（癥狀 / ECG / TnT / I ）抗栓不溶栓抗栓不溶栓 聯(lián)合不同機制抗血小板藥物聯(lián)合不同機制抗血小板藥物 低分子量肝素低分子量肝素ARIXTRA？高危病人的及早干預高危病人的及早干預早期應用早期應用“他汀他汀”類藥物類藥物危重病人的危重病人的IABP保護保護

14、第五條防線第五條防線: : 防復發(fā)防復發(fā)二級預防二級預防 A aspirin（阿司匹林）（阿司匹林）、ACEI（血管緊張素（血管緊張素 轉(zhuǎn)換酶抑制劑）轉(zhuǎn)換酶抑制劑） B -blocker（ 阻滯劑）、阻滯劑）、blood pressure control（控制血壓）（控制血壓） C cholesterol lowing（降膽固醇）、（降膽固醇）、cigarette quitting（戒煙）（戒煙） D diabetes contral（控制糖尿病）、（控制糖尿病）、diet（合（合 理飲食）理飲食）E-Exercise(運動運動)、Education(病人教育病人教育) 有效藥物有效藥物+有效

15、劑量有效劑量 是是“雙有效雙有效” 動脈粥樣硬化干預環(huán)節(jié)動脈粥樣硬化干預環(huán)節(jié) 內(nèi)皮功能 炎癥 血脂 血栓 藥物抗動脈粥樣硬化綜合作用第六條防線：防治慢性心力衰竭第六條防線：防治慢性心力衰竭專業(yè)隊伍專業(yè)隊伍專業(yè)學術機構專業(yè)學術機構專業(yè)門診專業(yè)門診社區(qū)家庭干預模式社區(qū)家庭干預模式護士的作用護士的作用Keep patients out of HospitalManage Heart Failure in Community干預模式/服務系統(tǒng)循證創(chuàng)新 CCU:-Intervention of complications lContinuing ECG monitoringlClose-chest DC

16、 shocklNew indication of LIDOlRole shifting of nurseslIn-hospital mortality of AMI50%干預模式/服務系統(tǒng)循證創(chuàng)新 CPC:-Open artery theory/practice lThrombolysis/direct PCIlAntiplateletlAntithrombinlStatinslTime is muscle, time is life干預模式/服務系統(tǒng)循證創(chuàng)新有胸痛上醫(yī)院999、120胸痛中心、綠色通道二級預防、康復、隨訪醫(yī)院社區(qū)互動早發(fā)現(xiàn)、早就診-早診斷、早除顫、早開通、早出院系統(tǒng)服務、全程

17、服務隊伍的重構隊伍的重構基礎基礎 臨床臨床臨床流行病學臨床流行病學 臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生支持個別試驗支持個別試驗 組建試驗機構組建試驗機構 培訓試驗隊伍培訓試驗隊伍心內(nèi)外科心內(nèi)外科/ /血管外科血管外科心臟中心心臟中心藥物藥物 / / PCI / CABGPCI / CABG學科建設學科建設新興學科、交叉學科、重構學科新興學科、交叉學科、重構學科Clinical/Population/Basic sciences循證醫(yī)學預防醫(yī)學社區(qū)醫(yī)學身心醫(yī)學微創(chuàng)醫(yī)學EvidanceEvidance - based - basedData - baseRCTPMS人才培養(yǎng)人才培養(yǎng)不拘一格，全面覆蓋不拘一格，全面覆蓋3030而立而立4040而不惑而不惑5050而知天命而知天命 血脂學血脂學 血栓栓塞血栓栓塞 心力衰竭心力衰竭 肺栓塞肺栓塞 /